PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN TAMBELANGAN
KEPALA DESA KARANG ANYAR
Jl. Raya Karanganyar Web Desa : [Link] Kode Pos 69253
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 478/ .......... /35.09.08.2004/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H . SAFI
Jabatan : KEPALA DESA KARANG ANYAR
Menerangkan bahwa :
Nama : MOH FAISOL
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 14 Januari 2001
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Agama : islam
Pekerjaan : pelajar
Pendidikan : SMA Sederajat
NIK : 3527081401010001
Alamat : [Link]
Desa Karang Anyar, Kecamatan Tambelangan , Kabupaten
sampang.
Benar-benar orang tersebut diatas tidak pernah berurusan dengan pihak yang berwajib
dan berkelakuan baik.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian ini dipergunakan untuk : melengkapi
persyaratan ...................................................................................................................................
........................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas dasar sebenarnya.
Karang Anyar, 22 Februari 2021
KEPALA DESA KARANG ANYAR
H . SAFI