IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG MAGETAN
Jl. Pahlawan Nomor 02 Telepon 0351-891999/03517763165 Fax. 0351-891999 MAGETAN
[Link] Email : idimagetan@[Link]
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK
ANGGOTA BARU/PINDAHAN/HERREGISTRASI
Kepada
Yth. Sejawat Ketua IDI Cabang
Magetan
Dengan ini saya
Nama : ………………………………………………………….
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………….
Lulusan FK : Dokter : FK……………………………………………..
Tahun……………Spesialis FK………………………...
Tahun………………
Jenis Praktek : dr. Umum / dr. Spesialis
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………
NPA IDI (Bagi Anggota IDI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek baru. Memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan
berikut :
1. Nama sarana kesehatan :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
Jam :…………………………………………………………
2. Nama sarana kesehatan :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
Jam :…………………………………………………………
3. Nama sarana kesehatan :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
Jam :…………………………………………………………
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang Dokter /
Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan bantuannya, saya
ucapkan terima kasih.
Magetan,……………………………………….
Pemohon
………………………………….
Saksi Pertama : Saksi Kedua :
Nama : Nama :
NPA IDI : NPA IDI :
Alamat : Alamat :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Catatan : Coret yang tidak perlu
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG MAGETAN
Jl. Pahlawan Nomor 02 Telepon 0351-891999/03517763165 Fax. 0351-891999 MAGETAN
[Link] Email : idimagetan@[Link]
PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK
ANGGOTA BARU / PINDAHAN / HERREGISTRASI
A. BAGI IZIN PRAKTEK BARU
Berlaku bagi dokter yang belum pernah praktek sebelumnya atau dokter spesialis yang sudah
praktek umum dan akan memulai praktek dokter spesialis.
Mengisi formulir permohonan.
Menyerahkan foto copy STR Rangkap 2 ( dua ).
Menyerahkan salinan ijazah dokter umum atau dokter spesialis yang diakui oleh negara dan sudah
dilegalisir khusus untuk lulusan luar negeri melampirkan salinan surat keterangan selesai melakukan
adaptasi rangkap 2 ( dua ).
Menyerahkan surat keterangan yang diakui oleh Tim Dokter Rumah sakit yang telah ditunjuk oleh
Pengurus IDI.
Menyerahkan foto copy Surat Penugasan Dinas & foto copy SIP.
Menyerahkan KTP Warga Negara Indonesia rangkap 2 ( dua ).
Menyerahkan foto copy KTA IDI bagi anggota atau surat keterangan keanggotaan sementara bagi
anggota IDI atau yang belum memiliki KTA.
Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.
Menyerahkan iuran IDI ( sesuai ketentuan ) tiap bulan.
B. BAGI PERPANJANGAN IZIN PRAKTEK.
Persyaratan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek bagi pemohon yang akan
memperpanjang SIP adalah :
Mengisi formulir permohonan.
Menyerahkan foto copy STR Rangkap 2 ( dua ).
Menyerahkan surat keterangan yang diakui oleh Tim Dokter Rumah sakit yang telah ditunjuk oleh
Pengurus IDI.
Menyerahkan foto copy Surat Penugasan Dinas & foto copy SIP.
Menyerahkan foto copy KTA IDI.
Menyerahkan iuran IDI ( sesuai ketentuan ) tiap bulan.
C. BAGI ANGGOTA IDI PINDAHAN DARI ANGGOTA IDI LAIN
Mengisi formulir permohonan.
Menyerahkan foto copy STR Rangkap 2 ( dua ).
Menyerahkan salinan ijazah dokter umum atau dokter spesialis yang diakui oleh negara dan sudah
dilegalisir khusus untuk lulusan luar negeri melampirkan salinan surat keterangan selesai melakukan
adaptasi rangkap 2 ( dua ).
Menyerahkan surat keterangan yang diakui oleh Tim Dokter Rumah sakit yang telah ditunjuk oleh
Pengurus IDI.
Menyerahkan foto copy Surat Penugasan Dinas & foto copy SIP.
Menyerahkan KTP Warga Negara Indonesia rangkap 2 ( dua ).
Menyerahkan foto copy KTA IDI bagi anggota atau surat keterangan keanggotaan sementara bagi
anggota IDI atau yang belum memiliki KTA.
Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 ( tiga) lembar.
Menyerahkan iuran IDI ( sesuai ketentuan ) tiap bulan.
Surat Keterangan Pindah dari IDI lama.
Ketua IDI Cabang Magetan Sekretaris IDI Cabang Magetan
Dr. Wisnu Herlambang J. Dr. M. Ali Trihartanto, [Link]
NPA IDI. 30782 NPA IDI. 61393
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG MAGETAN
Jl. Pahlawan Nomor 02 Telepon 0351-891999/03517763165 Fax. 0351-891999 MAGETAN
[Link] Email : idimagetan@[Link]
Magetan,
Perihal : Permohonan Anggota IDI baru, SRIP Kepada
Yth. Ketua IDI Cabang Magetan
Di
MAGETAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NIP/NRP/[Link] :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
No. Telp / HP :
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota IDI cabang Magetan / mohon untuk
diterbitkan SRIP dengan * :
1. Alamat Praktik :
Jam :
2. Alamat Praktik :
Jam :
3. Alamat Praktik :
Jam :
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Yang memohon
(................................................)
*
Ket :
Coret yang tidak perlu