LAPORAN STATUS KLINIK

PROFESI FISIOTERAPI
FISIOTERAPI PEDIATRI
Program Studi Fisioterapi
Nomor Urut : / /

NAMA MAHASISWA : Kiki Viyanti

N.I.M. : J130195047
TEMPAT PRAKTIK : Special Kids Pekanbaru
PEMBIMBING : dr. Yohanes Purwanto, [Link]., Ftr., [Link]
=====================================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : 22 November 2020

I. KETERANGAN UMUM ANAK

Nama : An. M.S.N
Tanggal Lahir : 10 Oktober 2018
Umur : 2 Tahun 1 Bulan
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Jumlah Saudara : 2 Orang
Anak ke : 3 (Tiga)
Berat Badan Saat Lahir : 3,2 kg
Panjang Badan Saat Lahir : 50 cm
Alamat : Jl. Limbungan Rumbai

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS :
Cerebral Palsy Athetosis
B. CATATAN KLINIS :
(Diagnosa Medis, Catatan Klinis, Medika mentosa, Hasil Lab, Foto Rontgen, TORCH,
Tes Darah Dan Urine , MRI, Ct-Scan, Eeg, dll)

C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :

Medika mentosa:

D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

1 1
III. S E G I F I S I O T E R A P I
A. A N A M N E S I S ( AUTO / HETERO *))
1. KELUHAN UTAMA :
Orang tua membawa anaknya M.S.N, laki-laki, usia 2 tahun 1 bulan dengan
keluhan belum bisa duduk mandiri, belum bisa merangkak, berdiri maupun
berjalan serta masih drolling.
2. RIWAYAT PERKEMBANGAN:
A. Prenatal : Riwayat kehamilan ketiga, usia kehamilan cukup bulan 39 minggu,
usia ibu saat hamil 31 tahun, ada riwayat keguguran pada saat hamil kedua,
selama hamil pemeriksaan teratur dengan dokter spesialis kandungan setiap bulan,
mengkonsumsi vitamin dari dokter saat hamil dan tidak ada keluhan selama
kehamilan.

B. Perinatal : An. M.H.S dengan riwayat kelahiran per vaginam (normal) oleh
petugas bidan mulai nyeri hingga lahiran selama 2 hari, riwayat kekurangan
oksigen (asfiksia), bayi tidak menangis selama 13 hari dalam inkubator ruangan
intensif.

C. Postnatal
a. Perkembangan motorik
Riwayat perkembangan motorik terlambat, mampu berguling usia 1
tahun, sekarang baru mampu didudukan namun anak masih belum mampu
duduk berpegangan.
b. Perkembangan Bicara
Riwayat perkembangan bicara terlambat, sampai sekarang usia 2
tahun 1 bulan masih mengoceh.
c. Perkembangan Kognitif dan Perilaku
Riwayat kemampuan perkembangan kognitif terlambat,
kemampuan kognitif an. M.S.N dalam tahap kemampuan kemamampuan
mengenali stumulus sensoris. Kemampuan atensi cukup baik, emosi saat
dilakukan terapi cukup baik namun masih menangis jika bosan,
pemahaman instruksi dan kepatuhan cukup baik misalnya memasukkan
mainan ke dalam keranjang, dan terobsesi perilaku untuk terburu-buru
melakukan tugas atau perintah, gerakan masih belum halus.

3. RIWAYAT KELUARGA
An.M.S.N anak kandung ketiga, anak pertama perempuan usia 9 tahun ( kelas 2 SD
) dengan riwayat normal, anak kedua riwayat keguguran hamil usia 1 bulan, tidak ada

2 2
 riwayat gangguan serupa di keluarga, penerimaan keluarga cukup baik, kondisi ekonomi
keluarga cukup baik.
4. RIWAYAT PENGOBATAN
Pernah dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis saraf anak di salah satu rumah
sakit dengan diagnosa cerebral palsy ketika usia 2 bulan dan dilakukan fisioterapi selama 1
tahun.
5. ANAMNESIS SISTEM :
Sistem Keterangan
Kepala dan Leher Posisi leher cenderung miring ke arah kiri, kepala dan leher
masih belum stabil saat posisi tengkurap maupun duduk.
Kardiovaskuler Tidak terdapat masalah
Respirasi Tidak terdapat masalah
Gastrointestinalis Tidak terdapat masalah, BAB lancar
Urogenital Tidak terdapat masalah, BAK lancar
Muskuloskeletal Adanya gangguan gerakan pada anggota gerak atas dan
anggota gerak bawah
Nervorum Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. TANDA - TANDA VITAL :
1) Lingkar Kepala : 46 cm
2) Tinggi Badan : 82 cm
3) Berat Badan : 12 kg
4) HR : 98 x/menit
5) RR : 26 x/menit
6) Suhu : 36 ℃
b. KESAN UMUM
1) Kesadaran : Composmentis
2) Kesiagaan : Baik
3) Motivasi : Baik, anak mampu menerima stimulasi dari
terapis misalnya anak tertarik dengan mainan yang
diberikan terapis.
4) Kognitif : Baik, anak belum mampu berkomunikasi 2
arah namun saat diberikan mainan anak mampu
merespon dengan baik yaitu mampu memasukkan
mainan ke dalam keranjang.
5) Emosi : Cukup baik, anak tidak sering menangis saat terapi
dan cenderung mudah dialihkan saat mulai bosan.

3 3
 c. LEVEL FUNGSIONAL
- Kemampuan : Anak mampu berguling dan merayap namun
masih menggunakan merut dengan tangan
kebelakang.
- Ketidakmampuan : Anak belum mampu duduk mandiri,namun masih
didudukkan., belum mampu berdiri maupun
berjalan.
- Level Fungsional menggunakan Gross Motor Function Clasification
System (GMFCS)
- GMFCS Level IV : Anak dapat duduk dilantai saat didudukkan,,
tetapi tidak dapat menjaga kesejajaran atau
keseimbangan tanpa menggunakan tangan
untuk menumpu. Mobilitas diri untuk jarak
pendek tercapai melalui berguling, dan
merayap menggunakan perut.
- Aktivitas makan dan minum menggunakan Eating and Drinking Ability
Classification System (EADACS)
- EADACS Level IV : Mampu menelan makanan dan minuman
dengan batasan keamanan misalnya
makanan yang tidak terlalu keras.
- Level fungsional dengan Manual Ability Classification System (MACS)
- MACS Level III : Menggenggam benda dengan sulit dan anak
membutuhkan bantuana untuk
mempersiapkan kegiatan

2. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. INSPEKSI (STATIS & DINAMIS) (Posture, fungsi motorik kasar/halus, pola
gerak, tonus hypo/hipertonus, refleks, gait, tropic change, dll):
Statis Dinamis
- Anak datang ke klinik dengan - Anak mampu miring, berguling dan
digendong oleh ibunya tengkurap secara mandiri, tengkurap
- Kepala terlihat tidak simetris dengan keadaan sudah mampu
cenderung ke salah satu sisi kiri mengontrol gerakan yang memperhalus
- Kontak mata masih belum fokus proses menuju tengkurap serta mampu
- Shoulder ke arah endorotasii menyesuaikan lingkungan saat tengkurap
- Trunk cenderung ke arah fleksi - Anak masih menggunakan perut saat
- Pelvic ke arah anterior tilt merayap dengan kedua tangan
dibelakang

4 4
 - Saat didudukkan anak belum mampu
duduk dengan menumpu serta tangan
masih sering kebelakang.
- Anak masih belum mampu duduk
secara mandiri

B. PALPASI (nyeri, spasme, suhu local, tonus, bengkak, dll):

- Suhu lokal dari kepala sampai kaki normal
- Tonus otot kedua anggota gerak atas dan anggota gerak bawah cenderung
fluktuatif
- Kelemahan pada otot upper trapezius, otot sternocleidomastoideus
C. PERKUSI (refleks fisiologis):
Tidak dilakukan
D. GERAKAN DASAR :
1) Gerak Aktif : Anak mampu menggerakkan anggota gerak atas dan anggota
gerak bawah secara aktif
2) Gerak Pasif : Gerak pasif pada setiap regio anggota gerak atas dan anggota
gerak bawah dapat digerakkan secara full ROM.
3) Gerak Isometrik Melawan Tahanan : Tidak dilakukan

E. NYERI
Tidak dilakukan

F. MMT dengan skala XOTR (Pengukuran tonus)

Kriteria:
X : Mampu menggerkkan persendian dengan normal
O : Tidak ada gerakan dan tidak ada tonus otot
T : Terdapat tonus otot namun tidak ada gerakan persendian
R : Munculnya gerakan diakibatkan refleks
Regio Group muscle MMT
Dextra Sinistra
Fleksor X
Cervical
Ekstensor X
Fleksor X X
Ekstensor X X
Shoulder
Abduktor X X
Adduktor X X
Fleksor X X
Elbow Ekstensor X X
Supinator X X

5 5
 Regio Group muscle MMT
Dextra Sinistra
Pronator X X
Palmar fleksor X X
Wrist
Dorsal felksor X X
Fleksor X X
Ekstensor X X
Hip
Abduktor X X
Adduktor X X
Knee Fleksor X X
Ekstensor X X
Ankle Dorsal fleksor X X
Plantar fleksor X X

G. LGS
Tidak dilakukan

H. Antropometri
Tidak dilakukan

I. Sensibilitas / Sensoris
Sensoris Ket.
Visual (Penglihatan) Anak mampu mengikuti arah
gerak benda (mainan)
Auditory (Pendengaran) Anak mampu mendengar
dengan baik, namun mudah
terdistraksi dan mudah terkejut
saat mendengar suara keras
Taktil (Rabaan) Tidak ada gangguan
Vestibular (Keseimbangan) Ada gangguan
Propioceptif (Mengenali gerakan) Tidak dilakukan
Smell (penciuman) Tidak dilakukan
Gustatory (pengecap) Anak drolling/ngences

IV. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

A. Impairment
1. Body structure
- Trunk cenderung ke kifosis
2. Body Function
- Kelemahan otot uppertrapezius dan otot sternocleidomastoideus

6 6
 - Gangguan tonus otot yaitu fluktuatif
- Gangguan keseimbangan dan koordinasi
- Gangguan head and neck control
- Gangguan hand stabilisasi
B. Activity Limitation
Perkembangan motorik anak tidak sesuai dengan milestone anak baru bisa miring,
tengkurap dan belum mampu duduk secara mandiri serta masih mengalami kesulitan saat
mengambil barang, belum mampu makan dan minum secara mandiri.

C. Participation Restriction
Anak mengalami gangguan aktivitas sosial untuk bermain dengan anak seusianya.

V. PROGNOSIS
Anak dengan kemampuan fungsi duduk yang kurang baik dikarenakan fungsi tangan saat
menumpu masih lemah dan anak cenderung menggerakkan tangan kebelakang.

VI. INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Latihan mobilisasi dan stretching cervical
- Meningkatkan elastisitas cervical muscle
- Meningkatkan rentang gerak cervical
- Memperbaiki gerakan leher yang cenderung ke arah satu sisi
Frekuensi: 2x/ minggu, Intensitas: 5-10 kali, Time: 5 menit, Type: rileksasi

2. Latihan berbaring ke duduk

- Meningkatkan kekuatan otot tangan untuk menyanggah
- Melatih head and neck control ke arah rotasi
- Melatih trunk control
- Memperkuat otot punggung dan abdomen
Frekuensi: 2x/ minggu, Intensitas: 2 kali, Time: 10 menit, Type: stimulasi

7 7
3. Latihan duduk meyanggah
- Meningkatkan kekuatan otot punggung dan abdomen
- Meningkatkan kemampuan menyanggah (kekuatan otot tangan)
- Meningkatkan atensi anak saat diberikan mainan
- Mengontrol kepala dan leher
Frekuensi: 2x/ minggu, Intensitas: 1 kali, Time: 15 menit, Type: stimulasi

4. Latihan menumpu saat tengkurap

- Memperkuat otot kepala, leher, dan lengan
- Meningkatkan head and neck control
- Meningkatkan stimulasi merangkak
Frekuensi: 2x/ minggu, Intensitas: 1 kali, Time: 15 menit, Type: stimulasi

5. Latihan fungsi lengan (mengambil benda)

- Melatih kemampuan duduk tanpa menyanggah
- Melatih atensi/fokus anak
- Melatih kemampuan hand function (meraih benda)
-Mengingkatkan keseimbangan saat duduk
Frekuensi: 2x/ minggu, Intensitas: 1 kali, Time: 15 menit, Type: stimulasi

8 8
VII. TUJUAN
A. Tujuan Jangka pendek
- Memperbaiki head and neck control, trunk control
- Meningkatkan kemampuan hand function dan kemampuan menumpu saat duduk
- Meningkatkan keseimbangan dan koordinasi

B. Tujuan Jangka Panjang

Meningkatkan kemampuan gerak dan fungsi anak sesuai dengan perkembangan milestone
sehingga meningkatkan kemampuan dan aktivitas fungsional anak.

VIII. EDUKASI
- Memberikan edukasi kepada orang tua untuk lebih sering memposisikan anak duduk dengan
menumpu dibandingkan posisi berbaring
- Meminta orang tua agar mengurangi aktivitas yang memicu anak untuk menggerakkan tangan
kebelakang
- Mengedukasi orang tua untuk memperhatikan nutrisi anak

IX. HOME PROGRAM

Meminta orangtua untuk melakukan latihan dirumah yang sudah diajarkan oleh fisioterapis.

X. EVALUASI
Anak dengan nama M.S.N dengan usia 2 tahun 1 bulan setelah dilakukan terapi, kemampuan anak
masih sama yaitu masih belum mampu duduk dengan menumpu pada tangan, cenderung menggenggam
saat menumpu, dan terkadang masih menggerakkan tangan kebelakang atau menolak untuk menumpukan
tangannya, untuk duduk mandiri masih belum mampu.

9 9
 F. CATATAN PEMBIMBING

Pekanbaru , 28 November 2020

Mahasiswa CE/Perseptor

Kiki Viyanti dr. Yohanes Purwanto, [Link].,

Ftr., [Link]

UNDERLYING PROCES

Prenatal Perinatal Posnatal

10 10