ESTIMASI RESIKO PELAYANAN FARMASI DAN GUDANG OBAT DI PUSKESMAS KABIL

NO RESIKO YANG MUNGKIN TERJADI PENYEBAB TERJADINYA PENCEGAHAN RESIKO

1 Antrian yang panjang kekurangan tenaga, prosedur penyiapan obat yang panjang Penambahan petugas
2 Obat Rusak Obat yg disimpan tidak sesuai dengan petunjuk penyimpanan Melengkapi sarana untuk penyimpanan obat yang sesuai standard
3 Pasien merasa tidak dihargai Ada pembatas antara petugas dengan pasien Berbicara dan berkomunikasi dengan baik kepada pasien
4 Salah pemberian obat Penerapan Standar identifikasi di ruang obat
tulisan tidak bisa dibaca, tidak mencantumkan dosis dan kesalahan
identifikasi pasien
5 Keracunan obat kadaluwarsa Sistem FEFO tidak berjalan dengan baik
Menerapkan sistem FEFO di gudang obat dan sub unit pelayanan,
identifikasi obat yang akan expired di tahun yg sama dengan cara
membuat daftar ( list )
6 Terkena reaksi efek samping obat Reaksi individu Penyampaian informasi tentang efek samping obat
7 Obat Botol Pecah
tangan pasien licin saat memegang obat, obat dipegang oleh anak
pasien menyediakan plastik obat saat memberikan obat syrup
8 Obat Tertukar kesalahan identifikasi identifikasi lebih jelas
9 Cairan Infuss Bocor ada tikus di gudang obat dan sub unit pelayanan
membersihkan dan merapikan ruang penyimpanan obat obat dan
menutup akses keluar masuk tikus
10 Kekosongan obat Terapi obat pasien tidak tercapai pemberitahuan kepada Instalasi farmasi untuk pengadaan obat nya
11 Kehilangan Obat
Pengambilan obat yg tidak sesuai dengan prosedur, kurang teliti Penerapan pengambilan obat sesuai dengan prosedur, ketelitian dalam
dalam pencatatan pencatatan
REGISTER RISIKO KLINIS PUSKESMAS KABIL
RISIKO YANG PELPORAN JIKA
NO PELAYANAN / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITY DERAJAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG
TERJADI
UNIT KERJA TERJADI RISIKO TERJADINYA RISIKO TERKENA RISIKO JAWAB PAPARAN

A UKP
1 RUANG
FARMASI Komplain Pasien kekurangan tenaga, Mutu layanan Penambahan Penjelasan kepada pasien
Minimal Sangat Sering Moderate prosedur penyiapan untuk bisa sabar menunggu Petugas Farmasi kapus
Menunggu Lama obat yang panjang menurun petugas beberapa saat

Obat yg disimpan Melengkapi

Sangat Jarang tidak sesuai dengan Hasil pengobatan sarana untuk Di ganti dengan obat yg
Resiko obat Rusak Moderate Moderate penyimpanan Petugas Farmasi kapus
Terjadi petunjuk tidak maksimal kondisi nya baik
penyimpanan obat yang
sesuai standard

Berbicara dan
Pasien merasa Ada pembatas antara Pasien tidak puas berkomunikasi Menjelaskan kembali dengan
Minimal Mungkin Terjadi Rendah petugas dengan dan mutu layanan dengan baik Petugas Farmasi kapus
tidak dihargai baik kepada pasien
pasien menurun kepada pasien

tulisan tidak bisa Penerapan Penelusuran data pasien dan

Salah pemberian dibaca, tidak Pasien tidak puas Standar melakukan kunjungan
obat Moderate Jarang Terjadi Moderate mencantumkan dosis dan mutu layanan identifikasi di dengan mengganti obat yang Petugas Farmasi kapus
dan kesalahan menurun ruang obat benar
identifikasi pasien

Menerapkan
sistem FEFO di
gudang obat
dan sub unit
Pasien tidak puas pelayanan,
Keracunan obat Mayor Sangat Jarang Tinggi Sistem FEFO tidak dan mutu layanan identifikasi obat Di tangani sesuai kondisi Petugas Farmasi kapus
kadaluwarsa Terjadi berjalan dengan baik yang akan medik
menurun expired di
tahun yg sama
dengan cara
membuat daftar
( list )
 RISIKO YANG PELPORAN JIKA
NO PELAYANAN / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITY DERAJAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG TERJADI
UNIT KERJA TERJADI RISIKO TERJADINYA RISIKO TERKENA RISIKO JAWAB PAPARAN

Penyampaian
Terkena reaksi Minimal Jarang Terjadi Rendah Reaksi individu Pasien mendapat informasi diberikan obat untuk Petugas Farmasi ketua PMKP
efek samping obat tambahan terapi tentang efek mengurangi reaksi
samping obat

menyediakan
tangan pasien licin plastik obat Apoteker,
Pecahan botol obat Minor Sangat Jarang Rendah saat memegang obat, Cedera saat bekerjasama dengan cs Asisten ketua PMKP
mengenai pasien Terjadi obat dipegang oleh memberikan Apoteker
anak pasien obat syrup

Pasien tidak puas Penelusuran data pasien dan Apoteker,

Resiko Obat Moderate Sangat Jarang Moderate kesalahan identifikasi dan mutu layanan identifikasi menukar obat yang sesuai Asisten ketua PMKP
Tertukar Terjadi menurun lebih jelas dengan identitas nya Apoteker

membersihkan
dan merapikan
ruang
Cairan Infuss Sangat Jarang ada tikus di gudang penyimpanan Apoteker,
Bocor merusak Minor Terjadi Rendah obat dan sub unit Cedera obat obat dan bekerjasama dengan cs Asisten Kapus
obat yang lain pelayanan menutup akses Apoteker
keluar masuk
tikus

pemberitahuan
Kekosongan obat Terapi obat pasien kepada Instalasi Konfirmasi dengan Instalasi Apoteker,
pada saat Minimal Mungkin Terjadi Rendah Pasien terpaksa harus beli diluar
farmasi untuk Asisten kapus
tidak tercapai Farmasi
dibutuhkan menanyakan Apoteker
obat nya

Penerapan
Pengambilan obat yg pengambilan
tidak sesuai dengan obat sesuai Apoteker,
Stok obat tidak Minimal Mungkin Terjadi Rendah prosedur, kurang Petugas pusing dan dengan Setiap obat yg keluar harus Asisten Kapus
sesuai dengan real teliti dalam stress prosedur, ada resep Apoteker
pencatatan ketelitian dalam
pencatatan
 RISIKO YANG PELPORAN JIKA
NO PELAYANAN / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITY DERAJAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG TERJADI
UNIT KERJA TERJADI RISIKO TERJADINYA RISIKO TERKENA RISIKO JAWAB PAPARAN

UGD
tertularnya memberikan
penyakit menular masker pada cepat menangani pasien tulis dalam buku
Infeksi nosokomial Moderate jarang terjadi Moderate berasal dari kuman pasien dengan petugas UGD register evaluasi
pada pasien yang penyakit yang terkena bahaya infeksi sebagai KPC
lain menular

Resiko Pasien memasang cepat memberikan tulis dalam buku

Mayor Jarang Terjadi Tinggi Kelalaian Petugas Pasien cedera pengaman petugas UGD
Jatuh penanganan register
tempat tidur

menyediakan
alat medis,
bahan, obat
yang digunakan
2 untuk
pertolongan
pertama

keterlambatan keterbatasan alat, membahayakan merujuk ke rumah sakit tulis dalam buku
penanganan pasien Moderate Mungkin Terjadi Tinggi bahan dan obat kondisi pasien menyediakan untuk penanganan lebih petugas UGD register
lanjut
SDM yang telah
terlatih untuk
kasus KGD

Penambahan
tenaga
kesehatan yang
fokus di UGD

Laboratorium
kesalahan salah pengerjaan
pemberian label Minor Sangat Jarang Rendah kurang hati-hati sampel harus teliti perlu tambahan tenaga Petugas Lab
pada sampel

kesalahan
penulisan hasil Minor Sangat Jarang Rendah human error hasil tidak valid Harus teliti berhati hati dalam Petugas Lab
pemeriksaan lab melakukan penulisan hasil

3
 RISIKO YANG PELPORAN JIKA
NO PELAYANAN / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITY DERAJAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG TERJADI
UNIT KERJA TERJADI RISIKO TERJADINYA RISIKO TERKENA RISIKO JAWAB PAPARAN
3

Sampel rusak atau Minimal Mungkin Terjadi Rendah Human error hasil tidak valid Harus teliti Petugas Lab
tertukar

tdk buru- buru

Kegagalan pembuluh darah mengambil
pengambilan Minor Mungkin Terjadi Moderate tidak jelas, pasien Pasien komplain sampel Pasien di beri informasi Petugas Lab
sampel tidak kooperatif memberi
relaksasi pada
pasien
VK
Terkena cipratan Tidak memakai APD
air ketuban/darah Minimal Mungkin terjadi Rendah lengkap sesuai Terkena terinfeksi Memakai APD Melengkapi APD sesuai Petugas Petugas
pasien standar yang lengkap standar

Susah merujuk
pasien tengah Sopir ambulance Lambat merujuk Stanbay kan
malamkarena sopir Minimal Mungkin terjadi Rendah tidak stanbay dan pasien ke fasilitas sopir Membuat jadwal stanbay KAPUS Petugas
ambulance tidak telvon kadang rujukan ambulance sopir ambulance
stanbay (on call) bermasalah

Karena sebelum
4 merujuk harus Pasien harus
Terlambat merujuk komfirmasi dulu via menunggu sampai Usahakan Komfirmasi dengan pihak
pasien ke fasilitas Minimal Mungkin terjadi Rendah telvon ke rs ada komfirmasi mempercepat rujukan supaya system Petugas
rujukan rujukan,terkadang dari rumah sakit proses rujukan rujukan lebih cepat
ruangan
penuh/telvon sibuk

Tidak memakai APD Memakai APD Meningkatkan kehati hatian

Tertusuk jarum Minimal Mungkin terjadi Rendah dan tidak berhati Tangan berdarah dan berhati hati dalam bekerja dan memakai Petugas Petugas
suntik hati dalam karena tertusuk dalam APD
melakukan tindakan bertindak
Petugas yang
HNP pada petugas Gyn bad tidak sesuai menolong Memakai gyn Menyediakan gyn bad sesuai
Mayor Sering terjadi Ekstrim persalinan bad sesuai KAPUS Petugas
VK standar standar
mengalami sakit standar
pinggang/HNP
pasien tidak
Proses pendaftaran membawa kartu pasien wajib
yang lama berobat waktu tunggu membawa membantu pasien untuk petugas
sehingga pasien Minimal Sangat Sering Moderate antrian menjadi kartu mecari data di buku register pendaftaran
menumpuk di lama berobat /KK
pendaftaran
 RISIKO YANG PELPORAN JIKA
NO PELAYANAN / Proses
MUNGKIN
pendaftaran DAMPAK PROBABILITY DERAJAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG TERJADI
UNIT KERJA TERJADI RISIKO TERJADINYA RISIKO
pasien wajib TERKENA RISIKO JAWAB PAPARAN
yang lama waktu tunggu
sehingga pasien Minimal Sangat Sering Moderate antrian menjadi membawa membantu pasien untuk petugas
menumpuk di lama kartu mecari data di buku register pendaftaran
pasien tidak berobat /KK
pendaftaran membawa syarat
pendaftaran

Berkas/
Kesalahan Mayor Sangat Jarang Tinggi Berkas/Identitas px Salah identifikasi identitas pasien berhati hati dalam petugas
5 Pendaftaran identitas pasien tidak lengkap pasien melakukan identifikasi pendaftaran
harus lengkap

faskes tk 1 tdk sesuai Edukasi dan

Minimal Sering Moderate dengan tempat pasien marah Konseling Ada surat resmi dari BPJS
pelayanan
komplain pasien di petugas
pendaftaran Pasien tidak puas pendaftaran
Minimal Sering Moderate Lama di panggil di dan mutu layanan Edukasi dan Mengajukan permohonan
ruang pelayanan menurun Konseling penmabahan tenaga medis

nomor register yang salah dalam lebih teliti

salah pengambilan Minimal Sering Terjadi Moderate sama dan salah pemberian resep kembali dalam Merapikan status dan lebih petugas rekam
status penyusunan rekam dan terapi pengambilan teliti medik
medis terhadap pasien status
6 Rekam Medis Setelah selesai
Banyak status yg Tidak bisa melihat penginputan petugas rekam
Status hilang Minimal Mungkin terjadi Rendah tidak kembali ke riwayat diharapkan Pembuatan Status Baru medik
rekam medis pengobatan pasien status
dikembalikan

Penimbangan
petugas menyuruh anak dilakukan
Salah Moderate Sangat Sering Tinggi orang tua membaca dosis obat tidak di ruangan anak penimbangan ulang petugas ruangan petugas ruangan
penimbangan skala penimbangan tepat oleh petugas
anak nya sesuai SOP

Ruangan
Kesalahan Karena ruang Informasi yg disekat antara
informasi dari Minimal Sangat Jarang Rendah pemeriksaan MTBS diberikan tidak meja periksa Pemeriksaan ulang dokter petugas ruangan
dokter dan Anak digabung sampai ke pasien satu dan meja
periksa dua
7 RUANG ANAK
Ruang tunggu terlalu pasien anak
kesalahan ramai sehingga
pemanggilan nama Minimal Jarang terjadi Rendah pasien tidak penanganan menunggu di memanggil ulang pasien petugas ruangan petugas ruangan
pasien mendengar saat di tertunda depan ruangan
panggil anak
7 RUANG ANAK

RISIKO YANG PELPORAN JIKA

NO PELAYANAN / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITY DERAJAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG TERJADI
UNIT KERJA TERJADI RISIKO TERJADINYA RISIKO TERKENA RISIKO JAWAB PAPARAN

penularan penyakit
dari pasien anak Minimal ruangan anak terjadinya ruangan anak
Mungkin terjadi Rendah gabung dengan penularan dan ruanagan diobatin dokter petugas ruangan
kepada anak yang ruangan SDIDTK penyakit SDIDTK di pisah
lagi SDIDTK

pasien ramai dan pasien

bising, ditambah menunggu di
kesalahan volume suara audio, penanganan depan ruanagan memanggil ulang pasien
pemanggilan nama Minimal Jarang Terjadi Rendah sehingga pasien tertunda dan volume sesuai petugas ruangan petugas ruangan
pasien tidak mendengar suara audio
saat di panggil. disesuaikan.

ruangan tergabung ruangan disekat

kesalahan Minimal Sering Terjadi Moderat dengan klinik lansia, kesalahan dalam antara klinik periksaan ulang dokter ruangan petugas ruangan
diagnosis resep tertukar pemberian terapi umum dan
klinik lansia

8 RUANG UMUM
memakai APD
(masker ) bagi
kontak langsung petugas, dan
resiko penularan petugas dengan tertular penyakit pemakaian
penyakit Minor Mungkin Terjadi Moderat pasien, yang diderita masker untuk memakai APD dokter dan petugas petugas
penyelenggaraan pasien pasien yg
cuci tangan suspek dengan
batuk yang
lama

penyelenggaraa
sosialisasi program keselamatan n sosialisasi
Resiko pasien jatuh Minimal Mungkin Terjadi Rendah keselamatan pasien pasien belum program penyediaan poster - poster petugas petugas
belum maksimal terlaksana keselamatan keselamatan pasien
maksimal pasien

pasien ramai dan pasien

bising, ditambah menunggu di
kesalahan volume suara audio, penanganan depan ruanagan memanggil ulang pasien
pemanggilan nama Minimal Jarang Terjadi Rendah sehingga pasien tertunda dan volume sesuai petugas ruangan petugas ruangan
pasien tidak mendengar suara audio
saat di panggil. disesuaikan.
 RISIKO YANG PELPORAN JIKA
NO PELAYANAN / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITY DERAJAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG TERJADI
UNIT KERJA TERJADI RISIKO TERJADINYA RISIKO TERKENA RISIKO JAWAB PAPARAN

ruangan disekat
kesalahan ruangan tergabung
Minimal Sering Terjadi Moderate dengan klinik lansia, kesalahan dalam antara klinik periksaan ulang dokter ruangan petugas ruangan
diagnosis resep tertukar pemberian terapi umum dan
klinik lansia

9 LANSIA
memakai APD
(masker ) bagi
kontak langsung petugas, dan
petugas dengan tertular penyakit pemakaian
resiko penularan Minor Mungkin Terjadi Moderate pasien, yang diderita masker untuk memakai APD dokter dan petugas petugas
penyakit penyelenggaraan pasien pasien yg
cuci tangan suspek dengan
batuk yang
lama

keselamatan penyelenggaraa
Resiko pasien sosialisasi program pasien belum n sosialisasi penyediaan poster - poster
Minimal Mungkin Terjadi Rendah keselamatan pasien program petugas petugas
cedera terlaksana keselamatan pasien
belum maksimal maksimal keselamatan
pasien
Terkena saliva bisa Mengatur posisi yang
terjadi droplet ergonomis saat bekerja
Petugas terkena Tidak memakai infeksi
percikan saliva dan Minimal Jarang Terjadi Moderate masker dan hand Tangan luka Memakai APD dokter gigi
darah pasien scoon kontak langsung Jarak dengan pasien lebih
dengan darah kurang 30 cm
pasien jalan masuk
nya mikroba
Tidak memakai
Tertusuk jarum Moderate Jarang Terjadi Moderate masker dan hand Tangan berdarah Memakai APD Pengorganisasisn kerja, dokter gigi
suntik bekas pakai scoon, kelelahan membangun komitmen

10 GIGI Menyemprot clor

ethil terlalu dekat
Terkena Terlalu dekat posisi dengan wajah
semprotan clor Minimal Jarang Terjadi Rendah waktu terkena mata Memakai Meningkatkan kehati-hatian dokter gigi
ethil menyemprotkan clor dapat pelindung mata dalam bekerja
ethil menyebabkan
kebutaan

Terpapar uap yang Kurang teliti saat Meningkatkan

sangat panas dari Minimal Jarang Terjadi Rendah melakukan sterilisasi Terpapar uap yang ketelitian saat Jangan terlalu cepat dokter gigi
alat sterilisasi dry heat. sangat panas menggunakan membuka alat sterilisasi
alat sterilisasi
 RISIKO YANG PELPORAN JIKA
NO PELAYANAN / MUNGKIN DAMPAK PROBABILITY DERAJAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PENANGANAN JIKA PENANGGUNG TERJADI
UNIT KERJA TERJADI RISIKO TERJADINYA RISIKO TERKENA RISIKO JAWAB PAPARAN

Kesalahan dalam pemasangan implan pemasangan kb

pemasangan Minimal Sangat jarang Rendah yang tidak steril atau Terjadi infeksi implan harus pengobatan infeksi atau petugas ruangan petugas ruangan
implant terjadi kurang tepat steril atau tepat pemasangan ulang

memberi
11 KIA / KB komplain pasien Minimal Sering Moderate waktu pemeriksaan pasien komplen pengertian memberi penjelasan pada petugas ruangan petugas ruangan
menunggu lama ibu hamil lama kepada pasien pasien yang menunggu
yang menunggu

karna tiidak
terkena jarum Moderate Jarang Terjadi Moderate menggunakan APD terinfeksi memakai APD selalu memakai APD dan petugas ruangan petugas ruangan
suntik bekas pakai sesuai SOP sesuai SOP selalu berhati - hati

memberikan
tertularnya masker pada tulis dalam buku
Infeksi Moderate Mungkin Terjadi Tinggi berasal dari kuman penyakit menular pasien dengan cepat menangani pasien register evaluasi
nosokomnial pada pasien yang penyakit yang terkena bahaya infeksi sebagai KPC
lain menular
12 DOTS
Pasien komplain komunikasi tidak
tentang prosedur Moderate berjalan dengan baik keluarga pasien menyiapkan membina komunikasi yang tulis dalam buku
Jarang terjadi Moderate antara petugas lembar baik dengan keluarga register evaluasi
ruang DOTS dengan keluarga merasa dirugikan persetujuan pasien / pasien sebagai KPC
terpisah pasien / pasien