ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

N DENGAN
STROKE NON HEMORAGIC DI PERUMAHAN MANGUN
JAYA 1 TAMBUN SELATAN TAHUN 2020

TUGAS AKHIR

DISUSUN OLEH:
IRA AMELIA KHOERUNNISA, [Link]
[Link].031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA
2020

i
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. N DENGAN
STROKE NON HEMORAGIC DI PERUMAHAN MANGUN
JAYA 1 TAMBUN SELATAN TAHUN 2020

TUGAS AKHIR

DIAJUKAN SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MEMPEROLEH

GELAR PROFESI NERS (NERS)
PADA PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES MEDISTRA INDONESIA

DISUSUN OLEH:
IRA AMELIA KHOERUNNISA, [Link]
[Link].031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA
2020

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. N DENGAN

STROKE NON HEMORAGIC DI PERUMAHAN MANGUN
JAYA I TAMBUN SELATAN TAHUN 2020

TUGAS AKHIR

Disusun Oleh :
Ira Amelia Khoerunnisa, [Link]
[Link].031

Tugas Akhir ini Telah Disetujui

Tanggal 16 Bulan Juli Tahun 2020

Pembimbing

Lisna Agustina, [Link], Ners., [Link]

NIDN. 0404088405

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan (S1 & Ners)
STIKes Medistra Indonesia

Lisna Agustina, [Link].,Ners.,[Link]

NIDN. 0404088405

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. N DENGAN

STROKE NON HEMORAGIC DI PERUMAHAN MANGUN
JAYA 1 TAMBUN SELATAN TAHUN 2020

TUGAS AKHIR

Disusun Oleh:
Ira Amelia Khoerunnisa, [Link]
[Link].031

Diujikan di STIKes Medistra Indonesia

Tanggal 17 Juli 2020
Penguji I Penguji II
Penguji I Penguji II

Kiki Deniati, [Link], Ners, [Link] Lisna Agustina, [Link].,Ners.,[Link]

Lisna Nuryanti [Link].,Ners.,[Link]
NIDN. 0316028302
Ernauli Meliyana [Link].,Ners.,[Link]
NIDN. 0404088405
NIDN. 0420078101 NUPN. 9932000093

Mengetahui
Wakil Ketua I Bidang Akademik STIKes Ketua Program Studi Profesi Ners
Medistra Indonesia STIKes Medistra Indonesia

Nurmah,SST.,[Link] Lisna Agustina, [Link].,Ners.,[Link]

NIDN. 0315078302 NIDN. 0404088405

Disahkan
Ketua STIKes Medistra Indonesia

Linda K Telaumbanua, SST.,[Link]

NIDN. 0302028001

iii
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Mahasiswa : Ira Amelia Khoerunnisa

NPM : [Link].031

Program Studi : Profesi Ners

Judul Tugas Akhir : Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny. N

Dengan Stroke Non Haemoragic Di Perumahan

Mangun Jaya 1 Tambun Selatan 2020

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar-

benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilan alihan tulisan atau

pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah jiplakan,

maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Bekasi, 15 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ira Amelia K. [Link]

[Link].031

iv
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan

ridho-Nya peneliti dapat menyelesaikan Tugas Akhir dengan judul “Asuhan

Keperawatan Gerontik Pada Ny. N Dengan Stroke Non Hemoragic Di Perumahan

Mangun Jaya 1 Tambun Selatan Tahun 2020” sesuai dengan harapan. Shalawat

serta salam tidak lupa tercurahkan kepada Rasulullah SAW, keluarga beserta

sahabat-Nya.

Penulisan Tugas Akhir merupakan bagian dari syarat memperoleh gelar

profesi keperawatan (Ners) pada Program Studi Profesi Ners STIKes Medistra

Indonesia. Penulis menyadari bahwa Tugas Akhir ini masih jauh dari

kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat

membangun dari semua pihak demi kesempurnaan Tugas Akhir ini.

Selesainya Tugas Akhir ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak,

sehingga pada kesempatan ini penulis dengan segala kerendahan hati dan penuh

rasa hormat mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada semua pihak

yang telah memberikan bantuan moril maupun materil secara langsung maupun

tidak langsung kepada penulis dalam penyusunan Tugas Akhir ini hingga selesai,

terutama kepada yang saya hormati :

1. Safer Ompusunggu, SE selaku Ketua Yayasan STIKes Medistra Indonesia.

2. Vermona Marbun, MKM selaku BPH Yayasan STIKes Medistra Indonesia.

3. Linda K Telaumbanua, SST,[Link] selaku Ketua STIKes Medistra Indonesia.

v
4. Nurmah, SST, [Link] selaku ketua I Bidang Akademik Stikes Medistra

Indonesia.

5. Farida Banjarnahor, SH selaku Wakil Ketua II Bidang Adminstrasi STIKes

Medistra Indonesia.

6. Hainun Nisa, SST, [Link] selaku Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan

STIKes Medistra Indonesia.

7. Lisna Agustina, [Link].,Ners, [Link] selaku ketua Program Studi S1 Ilmu

Keperawatan dan Program Studi Profesi Ners STIKes Medistra Indonesia.

8. Lisna Agustina, [Link].,Ners.,[Link] selaku dosen pembimbing yang telah

banyak memberikan petunjuk dan arahan dalam penyusunan tugas akhir ini.

9. Bapak / Ibu Dosen dan Staff STIKes Medistra Indonesia.

10. Kedua orangtua tercinta yang telah banyak membantu dan memberikan

dorongan dalam bentuk moril maupun materil serta do`a dan semangat yang

selalu menyertai penulis dalam penulisan proposal ini.

11. Rekan-rekan seperjuangan kelas profesi ners angkatan VII STIKes Medistra

Indonesia yang telah banyak memberikan kenangan, pengalaman, dan

dukungan yang luar biasa serta motivasi untuk menyelasikan studi hingga

tugas akhir.

Bekasi, 15 Juli 2020

Penulis

Ira Amelia K, [Link]

vi
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.......................................................................................
i
LEMBAR PERSETUJUAN...........................................................................
ii
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................
iii
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN................................
iv
KATA PENGANTAR....................................................................................
v
DAFTAR ISI...................................................................................................
vii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..............................................................................
1
B. Tujuan...........................................................................................
5
1. Tujuan Umum.......................................................................
5
2. Tujua Khusus........................................................................
5
C. Manfaat.........................................................................................
6
1. Bagi Klien dan Keluarga.......................................................
6
2. Bagi Institusi Pendidikan......................................................
6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Lansia..............................................................................................
7
1. Pengertian Lansia..................................................................
7
2. Siklus Hidup Manusia...........................................................
8
3. Karakteristik Lansia..............................................................
8
4. Tipe Lansia............................................................................
9
5. Batasan-batasan Lanjut Usia.................................................
10
6. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Proses Menua................
10

vii
 7. Macam–Macam Usia............................................................
12
8. Teori-Teori Proses Menua.....................................................
13
9. Perubahan Akibat Proses Menua..........................................
17
B. Stroke Non Hemoragic (SNH)......................................................
21
1. Definisi..................................................................................
21
2. Etiologi..................................................................................
22
3. Faktor Resiko........................................................................
24
4. Patofisiologi..........................................................................
25
5. Pathway.................................................................................
28
6. Manifestasi Klinis.................................................................
29
7. Gejala Klinis Stroke Non Hemoragik...................................
31
8. Komplikasi............................................................................
31
9. Klasifikasi.............................................................................
32
10. Pemeriksaan Penunjang........................................................
33
11. Penatalaksanaan....................................................................
33
C. ROM (Range Of Motion)..............................................................
34
1. Definisi ROM........................................................................
34
2. Tujuan ROM.........................................................................
35
3. Klasifikasi ROM...................................................................
35
4. Prinsip Dasar Latihan ROM..................................................
36
5. Indikasi ROM........................................................................
37
6. Kontra Indikasi ROM(Padila, 2018).....................................
37
7. Perhatian ROM (Padila, 2018)..............................................
37

viii
 8.
Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi...............................
38
9. Gerak-gerakan ROM (Padila, 2018).....................................
38
D. Teknik Relaksasi Nafas Dalam.....................................................
46
1. Definisi..................................................................................
46
2. Tujuan...................................................................................
47
3. Prosedur Teknik Relaksasi Nafas Dalam..............................
47
E. Aromaterapi Lavender..................................................................
48
F. Konsep Asuhan Keperawatan.......................................................
51

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN..............................................................................
75
B. Riwayat kesehatan........................................................................
76
C. DATA FOKUS.............................................................................
93
D. ANALISA DATA.........................................................................
95
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN..................................................
100

BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian.....................................................................................
131
B. Diagnosa Keperawatan.................................................................
133
C. Intervensi Keperawatan................................................................
135
D. Implementasi Keperawatan...........................................................
140
E. Evaluasi Keperawatan...................................................................
143

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan...................................................................................
146
B. Saran.............................................................................................
147

ix
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

x
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Lanjut usia (lansia) merupakan periode akhir dalam kehidupan

manusia dimana seseorang mulai mengalami perubahan dalam hidupnya

yang ditandai adanya perubahan fisik, psikologis dan sosial. Sehingga terjadi

penurunan, kelemahan, meningkatnya kerentanan terhadap suatu penyakit,

perubahan pada lingkungan, serta perubahan fisiologi yang terjadi

(Maheswari, 2016).

Lansia di dunia diperkirakan lebih dari 629 juta jiwa (satu dari 10

orang berusia lebih dari 60 tahun), pada tahun 2025 lanjut usia akan

mencapai 1,2 milyar. Berdasarkan data lansia di Indonesia diperkirakan tahun

2017 terdapat 23,66 juta jiwa penduduk lansia (9,03%). Di prediksi jumlah

penduduk lansia tahun 2020 (27,08 juta), tahun 2025 (33,95 juta), tahun 2030

(40,95 juta) dan tahun 2035 diperkirakan akan meningkat menjadi 48,19 juta

(Depkes, 2017).

Semakin tingginya angka kejadian lansia dari tahun ke tahun tidak

lepas dari banyak penyakit yang berpotensi untuk di derita. Penyakit yang

kerap di temui pada lansia antara lain hipertensi, depresi, kecemasan,

gangguan tidur/insomnia, masalah buang air kecil, artritis (radang sendi),

dementia , osteoporosis dan penyakit stroke. Stroke dapat menyerang siapa

saja tanpa pandang umur, begitu pula dengan penyakit hipertensi, obesitas,
 2

jantung coroner, dan terjadi cedera pada lansia yang bisa menyebabkan

terjadinya stroke (Maheswari, 2016).

Stroke merupakan penyebab tertinggi dari kecacatan dan kematian di

seluruh dunia (Lingga , 2015). Data dari World Health Organization (WHO)

tahun 2008, jumlah kematian di dunia sekitar 57 juta jiwa dan 6,15 juta jiwa

meninggal akibat sroke yang menduduki peringkat kedua di dunia setelah

penyakit jantung iskemik (Batubara, 2016). Data yang lebih rinci oleh

American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa di Amerika rata-

rata setiap 40 detik seseorang mengalami stroke dan setiap 4 menit seseorang

meninggal akibat stroke (Roger et al, 2017).

Dari data WHO (2016) prevalensi stroke di dunia pada tahun 2017

adalah sebanyak 33 juta, dengan 16,9 juta orang terkena stroke serangan

pertama. Dari data South East Asian Medical Information Centre (SEAMIC)

diketahui bahwa angka kematian stroke terbesar di Asia Tenggara terjadi di

Indonesia yang kemudian diikuti secara berurutan oleh Filipina, Singapura,

Brunei, Malaysia, dan Thailand.

Di Indonesia, prevalensi stroke meningkat dari 8,3 per 1000 pada

tahun 2013 menjadi 12,1 per 1000 pada tahun 2016 (Riskesdas, 2013) . Di

Jawa Barat kecenderungan prevalensi stroke sekitar 12% dari seluruh

provinsi di Indonesia, dengan estimasi jumlah penderita berdasaran diagnosis

tenaga kesehatan sebanyak 238.001 orang dan berdasarkan diagnosis gejala

533,895 orang (Riskesdas, 2013).

 3

Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa

kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke

otak. Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya

fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam

detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau

menyebabkan kematian, selain menyebabkan kematian stroke juga akan

mengakibatkan dampak untuk kehidupan (Maheswari, 2016).

Dampak yang ditimbulkan akibat stroke di antaranya, ingatan menjadi

terganggu dan terjadi penurunan daya ingat, menurunkan kualitas hidup

penderita juga kehidupan keluarga dan orang-orang di sekelilingnya,

mengalami penurunan kualitas hidup yang lebih drastis, kecacatan fisik

maupun mental pada usia produktif usia lanjut dan kematian dalam waktu

singkat (Junaidi, 2015).

Pada lansia yang mengalami stroke mengakibatkan kelemahan

(impairment), terbatasan (disability), dan keterlambatan atau

ketidakmampuan (handicap) yang di alami bersamaan dengan proses

kemunduran, mengalami kecacatan fisik, kusulitan untuk berjalan atau

gangguan keseimbangan, mandi dan makan. Mengakibatkan lansia tidak bisa

melakukan aktivitas sehari-hari dan untuk memenuhu kebutuhan dasarnya

(Nugroho, 2012).

Dampak lain dari stroke yaitu kelemahan atau kelumpuhan pada

ekstremitas anggota gerak. Akibat dari kelemahan anggota gerak akan

menyebabkan munculnya masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik dan

 4

resiko jatuh. Selain itu lansia juga akan mengalami gangguan pada otak

bagian thalamus atau sub kortikal yang dapat mempengaruhi kualitas dan

pola tidur akibat terjadinya insomnia post stroke (Junaidi, 2016).

Menurut National Institute of Neurological Disorders and Stroke

(NINDS) efek yang mungkin dapat terjadi akibat penyakit stroke dapat

berupa paralisis, defisit fungsi kognitif, defisit bahasa, defisit emosional dan

rasa sakit. Gangguan aliran darah otak akibat stroke dapat merusak jalur

motorik ini, rusaknya jalur motorik ini dapat menyebabkan pasien stroke

mengalami disfungsi motorik hemiplegia (kelumpuhan pada salah satu sisi

tubuh) atau hemiparesis (kelemahan yang terjadi pada satu sisi tubuh).

Disfungsi motorik ini dapat menyebabkan pasien stroke mengalami

kemunduran fungsi mobilitas, keterbatasan kemampuan melakukan motorik

halus dan motorik kasar. Fungsi mobilitas meliputi kemampuan mobilitas

ditempat tidur, berpindah, jalan atau ambulasi, dan mobilitas dengan alat

adaptasi (Sari, Agianto Dan Wahid, 2016).

Penderita stroke harus dimobilisasi sedini mungkin ketika kondisi

klinis neurologis dan hemodinamik pasien sudah mulai stabil. Mobilisasi

dilakukan secara rutin dan berkelanjutan untuk mencegah terjadinya

komplikasi pada penyakit stroke, terutama kontraktur. Latihan Range Of

Motion (ROM) merupakan salah satu bentuk latihan dalam proses rehabilitasi

yang dinilai cukup efektif untuk mencegah terjadinya kecacatan pada pasien

dengan penyakit stroke (Sari, Agianto Dan Wahid, 2016).

 5

Perawat berperan sebagai fasilitator keluarga mengenai informasi

dalam mencegah masalah yang dapat timbul akibat stroke dan juga

memberikan pendidikan kesehatan baik untuk pasien maupun keluarga.

Perawat dapat melakukan mobilisasi sedini mungkin dalam rangka mencegah

kekakuan sendi dan untuk mengembalikan kemampuan fisik pasien (Tiyani,

2016).

Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan diatas, maka penulis

tertarik untuk menyusun asuhan keperawatan pada Ny. N dengan Stroke Non

Haemoragic Di Perumahan Mangun Jaya 1 Tambun Selatan Tahun 2020.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui konsep asuhan keperawatan pada lansia dengan Stroke

dalam penerapan langsung ke Pasien Ny. N di Perumahan Mangun Jaya 1

Tambun Selatan Tahun 2020

2. Tujua Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian pada lansia dengan Stroke di Perumahan

Mangun Jaya 1 Tambun Selatan

b. Dapat menentukan diagnosa keperawatan pada lansia dengan Stroke di

Perumahan Mangun Jaya 1 Tambun Selatan

c. Dapat membuat rencana tindakan keperawatan pada lansia dengan

Stroke di Perumahan Mangun Jaya 1 Tambun Selatan

 6

d. Dapat melakukan evaluasi keperawatan pada lansia dengan Stroke di

Perumahan Mangun Jaya 1 Tambun Selatan

e. Dapat mengetahui kesenjangan anatara teori dan praktek pada lansia

dengan Stroke di Perumahan Mangun Jaya 1 Tambun Selatan

C. Manfaat

1. Bagi Klien dan Keluarga

Dapat menambah pengetahuan tentang penyakit Stroke Non

Hemoragic dalam mempertahankan derajat kesehatan.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Memberikan informasi untuk mahasiswa/i STIKes Medistra

Indonesia sebagai bahan untuk menambah ilmu pengetahuan dan

wawasan dalam bidang keperawatan gerontik khususnya dalam

pemberian asuhan kperawatan gerontik.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Lansia

1. Pengertian Lansia

Lansia adalah seseorang yang telah memasuki usia 60 tahun ke

atas. Lansia merupakan kelompok umur manusia yang telah memasuki

tahapan akhir dari fase kehidupannya. Kelompok yang di kategorikan

lansia ini akan terjadi suatu proses yang disebut Aging Process atau proses

penuaan (WHO, 2015).

Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan

tahapan-tahapan menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai

dengan semakin rentannya tubuh terhadap berbagai serangan penyakit

yang dapat menyebabkan kematian misalnya pada sistem kardiovaskuler,

pernafasan, pencernaan, endokrin dan lain sebagainya (Fatmah, 2015).

Hal tersebut disebabkan seiring meningkatnya usia sehingga terjadi

perubahan dalam struktur, fungsi sel, serta sistem organ. Perubahan

tersebut pada umumnya mengaruh pada kemunduran kesehatan fisik dan

psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh pada sosial lansia. Sehingga

secara umum akan berpengaruh pada activity of daily living (Fatmah,

2015).

Lansia atau menua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam

kehidupan manusia. Menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak

hanya di mulai dari suatu waktu tertentu, tetapi di mulai sejak permulaan
 8

kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang

telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua

(Nasrullah, 2016).

2. Siklus Hidup Manusia

Siklus hidup manusia merupakan proses perjalanan hidup manusia sejak

lahir sampai meninggal dunia. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia

(Muhith dan Suyoto, 2016) siklus hidup lansia yaitu :

a. Usia pertengahan (middle age), adalah kelompok usia 45 sampai 59

tahun.

b. Lanjut usia (elderly), antara 60 sampai 74 tahun.

c. Lanut usia tua (old ), antara 60 – 75 dan 90 tahun.

d. Usia sangat tua (very old ), diatas 90 tahun.

3. Karakteristik Lansia

Lansia memiliki karakteristik menurut Padila (2016) sebagai berikut :

a. Berusia lebih dari 60 tahun ( sesuai pasal 1 ayat (2) UU. No 13 tentang

kesehatan).

b. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit,

dari kebutuhan psikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaptif

hingga maladaptive.

c. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi.

 9

4. Tipe Lansia

Tipe lansia bergantung pada karakter, pengalaman hidup,

lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial dan ekonominya menurut Padila

(2016). Tipe tersebut diantaranya :

a. Tipe arif bijaksana

kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan

perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati,

sederhana, dermawan, memenuhi undangan dan menjadi panutan.

b. Tipe mandiri

Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam

mencari pekerjaan, bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan

c. Tidak putus asa

Konflik lahir batin melantang proses penuaan sehingga menjadi

pemarah, tidak sabar, mudak tersinggung, sulit dilayani, pengkritik dan

banyak menuntut.

d. Tipe pasrah

Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama dan

melakukan pekerjaan apa saja.

e. Tipe bingung

Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal,

pasif dan acuh tak acuh.

Tipe lain dari lansia adalah tipe optimis, konstruksi, dependen

(tergantung), defensife (bertahan), serius, tipe pemarah/frustasi (kecewa

 10

akibat kegagalan dalam melakukan sesuatu), serta tipe putus asa (benci

pada diri sendiri).

5. Batasan-batasan Lanjut Usia

Batasan umur pada usia lanjut dari waktu ke waktu berbeda.

Menurut World Health Organitation (WHO) lansia meliputi :

a. Usia pertengahan (middle age) usia 45-49 tahun

b. Lanjut usia (elderly) usia 60-74 tahun

c. Lanjut usia tua (old) usai 75-90 tahun

d. Usia sangat tua (very old) usia > 90 tahun

Berbeda dengan WHO, menurut Departemen Kesehatan RI (2016)

pengelompokkan lansia menjadi :

a. Pralansia (prasenilis), seseorang yang berusia antara 45 sampai 59

tahun.

b. Lansia, seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.

c. Lansia resiko tinggi, seseorang uang berusia 70 tahun atau lebih, atau

seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan.

d. Lansia potensial, lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan atau

kegiatan yang dapat menghasilkan barang atau jasa.

e. Lansia tidak potensial, lansia yang tidak berdaya mencari nafkah

sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain.

6. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Proses Menua

Penuaan dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Penuaan yang

terjadi secara dengan kronologis usia. Faktor yang mempengaruhi yaitu

 11

hereditas atau generetik, nutrisi atau makanan, status kesehatan pengalaman

hidup, lingkunan dan stres (Menurut Siti Bandiyah, 2009) adalah:

a. Hereditas atau Genetik

Kematian sel merupakan seluruh program kehidupan yang

dikaitkan dengan peran DNA yang penting dalam mekanisme

pengendalian fungsi sel. Secara genetik, perempuan ditentukan oleh

sepasang kromosom X sedangkan laki-laki oleh satu kromosom X.

Kromosom X ini ternyata membawa unsure kehidupan sehingga

perempuan berumur lebih panjang dari pada laki-laki.

b. Nutrisi/Makanan

Berlebihan atau kekurangan menggangu keseimbangan reaksi

kekebalan.

c. Status Kesehatan

Penyakit yang selama ini selalu dikaitkan dengan proses penuaan,

sebenarnya bukan disebabkan oleh proses menuanya sendiri, tetapi

lebih disebabkan oleh faktor umur yang merugikan yang berlangsung

tetap dan berkepanjangan.

d. Pengalaman hidup

1. Paparan sinar matahari : kulit yang tak terlindungi sinar matahari

akan mudah ternoda oleh flek, kerutan dan menjadi kusam.

2. Kurang olahraga : olahraga membantu pebentukan otot dan

menyebabkan lancarnya sirkulasi darah.

 12

3. Mengkomsumsi alkohol : alkohol dapat memperbesar pembuluh

darah kecil pada kulit dan menyebabkan peningkatan aliran darah

dekat permukaan kulit.

e. Lingkungan

Proses menua secara biologis berlangsung secara alami dan tidak

dapat dihindari, tetapi seharusnya dapat tetap dipertahankan dalam

status sehat.

f. Stresss

Tekanan kehidupan sehari-hari dalam lingkungan rumah, pekerjaan,

ataupun masyarakat yang tercermin dalam bentuk gaya hidup akan

berpengaruh terhadap proses penuaan.

7. Macam–Macam Usia

Menurut (Padila, 2016), usia atau umur ini merupakan konsep yang

dapat di rumuskan atau di interpretasikan dengan berbagai cara, di samping

umur kronologis yaitu sebagai berikut:

a. Usia Biologis

Umur biologis ini, di lihat dari bagaimana kondisi biologis

seseorang, fungsi–fungsi berbagai sistem organnya, di bandingkan

dengan orang lain pada umur kronologis yang sama.

b. Usia Psikologis

Menunjukan kapasitas adaptif individu di bandingkan dengan

orang lain pada umur kronologis yang sama. Kemampuan belajar,

inteligensi, ingatan, emosi, motivasi, dan sebagainya dapat di ukur untuk

 13

memprediksi sejauh mana seseorang mampu menyesuaikan diri terhadap

perubahan.

c. Usia Fungsional

Mengukur tingkat kemampuan individu untuk berfungsi di dalam

masyarakat, di bandingkan dengan orang lain pada umur kronologis yang

sama. Apakah ia masih mampu hidup mandiri, atau melakuakn

pekerjaan–pekerjaan tertentu sehingga berguna bagi masyarakat.

d. Usia Sosial

Menunjukan sejauh mana seseorang dapat berpartisipasi sosial,

melakukan peran–peran sosial, di bandingkan dengan anggota masyarakat

lainnya pada usia kronologis yang sama.

e. Usia Subjektif

Usia subjektif adalah usia seseorang berdasarkan perasaan

subjektifnya, apakah lebih muda atau lebih tua dari usia kronologisnya

f. Usia Religius

Menunjukan ke khawatiran akan kematian akan muncul ketika

seseorang telah mendekati usia lanjut. Mereka lebih banyak berdoa,

membaca buku–buku agama, dan mendengarkan program–program siaran

agama. Perhatian ini akan meningkat pada masa usia lanjut.

8. Teori-Teori Proses Menua

a. Teori Biologis

Dalam teori menua mengacu pada asumsi bahwa proses menua

merupakan perubahan yang terjadi dalam stuktur tubuh dan fungsi

 14

tubuh selama masa hidup. Teori ini lebih menekankan pada perubahan

kondisi tingkat stuktur sel atau organ tubuh, termasuk didalamnya

adalah pengaruh agen psikologis (Padila, 2016). Teori yang merupakan

teori biologis adalah sebagai berikut :

1) Teori jam genetic

Secara genetik sudah terprogram bahwa material di dalam inti

sel dikatakan bagaikan memiliki jam genetis terkait dengan

frekuensi mitosis. Teori ini di dasarkan pada kenyataan bahwa

spesies-spesies tertentu memiliki harapan hidup (life span) yang

tertentu pula.

2) Teori cross-linkage (rantai silang)

Kalogen yang merupakan unsur penyusun tulang diantara

susunan moleculer, lama kelamaan akan meningkatkan

kekakuannya (tidak elastis). Hal ini disebabkan oleh karena sel-sel

yang sudah tua dan reaksi kimianya menyebabkan jaringan yang

sangat kuat.

3) Teori radikal bebas

Radikal bebas merusak membrane sel yang menyebabkan

kerusakan dan kemunduran secara fisik.

4) Teori genetic

Menua telah terprogram secara genetik untuk spesies-spesies

tertentu. Menua terjadi sebagaian akibat dari perubahan biokimia

 15

yang deprogram oleh molekul-molekul/DNA dan setiap sel pada

saatnya akan mengalami mutasi.

5) Teori immunolgi

Dalam proses metabolism tubuh, suatu saat diproduksi suatu

zat khusus. Ada jaringan tertentu yang tidak dapat bertahan terhadap

zat tersebut sehingga jaringan tubuh meraa lemah. Sistem immune

menjadi tidak efektif dalam mempertahankan diri.

6) Teori stress-daptasi

Menua terjadi akibat hilngnya sel-sel yang biasa digunnakan

dalam tubuh. Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan

kestabilan lingkungan internal, kelebihan usaha dan stress

menyebabkan sel-sel tubuh telah terpakai.

7) Teori wear and tear (pemakaian dan rusak)

Kelebihan usia dan stresss menybabkan sel-sel tubuh lelah.

b. Teori Psikososial

1) Teori integritas oge

Teori ini mengidentifikasikan tugas-tugas yang harus dicapai

dalam tahap perkembangan. Tugas perkembangan terakhir

merefleksikan kehidupan seseorang dan pencapaiannya. Hasil akhir

dari teori ini adalah penyelesaian konflik anatara integritas ego dan

keputusan adalah suatu kebebasan.

 16

2) Teori stabilitas personal

Kepribadian seseorang terbentuk dari masa kanak-kanak dan

tetap bertahan secara stabil. Perubahan yang terjadi pada radikal

dengan usia tua yang bisa mengindikasikannya penyakit otak.

c. Teori Sosiokultural

1) Teori pembebasan (disengagement theory)

Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahannya usia,

seseorang berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan

sosialnya, atau menarik diri dari pergaulan sekitar lingkungannya.

Hal ini mengakibatkan terjadinya teinteraksi sosial lanjut usia

menurun, sehingga sering terjadi kehilangan ganda meliputi :

a. Kehilangan peran

b. Hambatan kontak sosial

c. Berkurangnya komitmen

2) Teori aktivitas

Teori ini menyatakan bahwa penuaan yang sukses

tergantung dari bagaiman seorang lanjut usia merasakan kepuasan

dalam beraktifitas dan memperahankan aktifitas tersebut selama

mungkin. Adapun kualitas aktifitas tersebut lebih penting

dibandingkan kuantitas yang dilakukan.

d. Teori Konsekuensi Fungsional

Teori ini menatakan tentang konsekuensi fungsional usia lanjut

yang berhubungan dengan perubahan-perubahan karena usia dan

 17

faktor resiko tambahan. Tanpa intervensi maka beberapa konsekuensi

fungsional yang menjadi negatife, dengan intervensi menjadi yang

positif.

9. Perubahan Akibat Proses Menua

Perubahan yang terjadi akibat proses menua (Muhith dan Suyoto,

2016) adalah:

a. Perubahan fisik

1) Sel

a) Jumlah sel menurun/lebih sedikit

b) Ukuran sel lebih besar

c) Jumlah cairan tubuh dan cairan intraseluler berkurang

d) Proporsi protein di otak, otot ginjal, darah dan hati menurun.

e) Jumlah sel otak menurun

f) Mekanisme perbaikan sel terganggu

g) Otak menjadi atrofi, beratnya berkurang 5 - 10 %

h) Lekukan otak akan menjadi lebih dangkal dan melebar.

2) Sistem persarafan

a) Saraf pancaindra mengecil sehingga fungsinya menurun serta

lambat dalam merespon dan waktu bereaksi khususnya yang

berhubungan dengan stress.

b) Defisit memori

c) Kurang sensitif terhadap sentuhan.

 18

d) Berkurangnya atau hilangnya lapisan myelin akson, sehingga

menyebabkan berkurangnya respon motorik reflek.

3) Sistem pendengaran

a) Gangguan pendengaran, hilangnya daya pendengaran pada

telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada yang

tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata – kata, 50 %

terjadi pada usia di atas umur 65 tahun.

b) Terjadinya pengumpulan serumen, dapat mengeras karena

meningkatnya keratin.

4) Sistem penglihatan

a) Respon terhadap sinar menurun.

b) Adaptasi terhadap gelap menurun.

c) Lapang pandang menurun.

d) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa), menjadi katarak jelas

mengakibatkan gangguan penlihatan.

e) Daya membedakan warna menurun, terutama warna biru atau

hijau pada skala.

f) Kornea lebih berbentuk sferia (bola).

5) Sistem kardiovaskuler

a) Katup jantung menebal dan kaku.

b) Kemampuan memompa darah menurun (menurunnya kontraksi

dan volume).

c) Elastisitas pembuluh darah menurun.

 19

d) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer sehingga

tekanan darah meningkat.

e) Curah jantung menurun (isi semenit jantung menurun)

6) Sistem pengaturan suhu tubuh

a) Temperatur tubuh menurun ( hipotermi) secara fisiologis kurang

lebih 35 oC ini akibat metabolisme yang menurun.

b) Pada kondisi ini, lanjut usia akan merasa kedinginan dan dapat

pula menggigil, pucat dan gelisah.

c) Keterbatasan refleks menggigil dan tidak dapat memproduksi

panas yang banyak sehingga terjadi penurunan aktivitas otot.

7) Sistem respirasi

a) Otot–otot pernafasan kekuatannya menurun dan kaku, elatisitas

paru menurun, kapasitas residu meningkat sehingga menarik

nafas lebih berat.

b) Kemampuan batuk menurun

c) Penyempitan bronkus

d) Aktivitas silia menurun

e) Ukuran alveoli melebar

8) Sistem pencernaan

a) Kehilangan gigi, penyebab utama periodontal disease yang

biasa terjadi setelah umur 30 tahun. Penyebab lain meliputi

kesehatan gigi dan gizi yang buruk.

 20

b) Indra pengecap menurun, adanya iritasi selaput lendir yang

kronis, atrofi indra pengecap (± 80 %), hilangnya sensitivitas

saraf pengecap di lidah, terutama rasa maniss dan asin.

9) Sistem reproduksi

a) Vagina mengalami kontraktur dan mengecil

b) Ovarium menciut, uterus mengalami atrofi

c) Selaput lendir di vagina menurun, permukaan menjadi halus,

sekresi berkurang, sifatnya menjadi alkali dan terjadi perubahan

warna.

d) Testis masih dapat memproduksi spermatozoa, meskipun ada

penurunan secara berangsur–angsur.

10) Sistem genitourinaria

a) Aliran darah ke ginjal menurun

b) Otot–otot vesika urinaria melemah

c) Pada prostat terjadi hipertrofi pada 75 % lansia

11) Sistem integument

a) Keriput serta kulit kepala dan rambut menipis

b) Kuku keras dan rapuh

c) Elastisitas menurun

12) Sistem muskuloskletal

a) Cairan tulang menurun sehingga mudah rapuh (osteoporosis).

b) Bungkuk (kifosis).

c) Persendian membesar dan menjadi kaku.

 21

d) Kram, tremor, tendon mengerut dan mengalami sklerosis.

b. Perubahan sosial

Perubahan sosial pada lansia meliputi perubahan peran,

kehilangan teman, dan perubahan ekonomi.

B. Stroke Non Hemoragic (SNH)

1. Definisi

Stroke merupakan penyakit yang menyebabkan kerusakan atau

beban berlebih pada kemampuan pompa jantung menyebabkan gagal

jantung (Mansjoer, 2014). Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai

dengan gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang

berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung

lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian),

yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler

(Mansjoer, 2014).

Stroke adalah sindrom klinis yang ditandai dengan

berkembangnya tiba-tiba defisit neurologis persisten fokus sekunder

terhadap peristiwa pembuluh darah (Geyer, 2009). Stroke adalah

gangguan fungsional otak akut fokal maupun global akibat terhambatnya

aliran darah ke otak karena perdarahan maupun sumbatan dengan gejala

dan tanda sesuai bagian otak yang terkena yang dapat sembuh sempurna,

sembuh cacat, atau kematian (Junaidi, 2013).

 22

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan

defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragic

sirkulasi saraf otak (NANDA, NIC-NOC, 2015). Stroke Non Hemoragic

atau sering disebut stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah

yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan

terhenti (NANDA, NIC-NOC, 2015).

2. Etiologi

Stroke pada anak-anak dan orang dewasa muda sering ditemukan

jauh lebih sedikit daripada hasil di usia tua, tetapi sebagian stroke pada

kelompok usia yang lebih muda bisa lebih buruk. Kondisi turun temurun

9 predisposisi untuk stroke termasuk penyakit sel sabit, sifat sel sabit,

penyakit hemoglobin SC (sickle cell), homosistinuria, hiperlipidemia dan

trombositosis. Namun belum ada perawatan yang memadai untuk

hemoglobinopati, tetapi homosistinuria dapat diobati dengan diet dan

hiperlipidemia akan merespon untuk diet atau mengurangi lemak obat

jika perlu. Identifikasi dan pengobatan hiperlipidemia pada usia dini

dapat memperlambat proses aterosklerosis dan mengurangi risiko stroke

atau infark miokard pada usia dewasa (Gilroy, 2012). Penyebab stroke

dapat dibagi yaitu :

a. Trombosis serebri aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi

serebral adalah penyebab utama trombosis serebral yang penyebab

paling umum dari stroke (Smeltzer, 2015).

 23

b. Emboli serebri

Emboli serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama

storke (Price, 2016).

Faktor yang menyebkan stroke (NANDA, NIC-NOC, 2015).

a. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

1) Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke

dibanding wanita.

2) Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.

3) Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.

b. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)

1) Hipertensi

2) Penyakit jantung

3) Kolesterol tinggi

4) Obesitas

5) Diabetes Melitus

6) Polisetemia

7) Stress Emosional

c. Kebiasaan Hidup

1) Merokok

2) Peminum Alkohol

3) Obat-Obatan Terlarang

4) Aktivitas yang tidak sehat : Kurang olahraga, makanan

berkolesterol
 24

3. Faktor Resiko

Menurut (Muttaqin, 2018) faktor resiko stroke meliputi:

a. Hipertensi

Merupakan faktor risiko utama, hipertensi dapat disebabkan

arterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh darah

tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah

atau menimbulkan perdarahan.

b. Penyakit kardiovaskuler

Pada fibrilasi atrium menyebabkan penuruna CO, sehingga

perfusi darah ke otak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen

yang akhirnya terjadi stroke.

c. Diabetes mellitus

Pada penyakit Diabetes mellitus mengalami penyakit vaskuler,

sehingga terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi aterosklerosis, terjasi

arterosklerosis dapat menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat

dan terjadi iskemia, iskemia menyebabkan perfusi otak menurun dan

pada akhirnya terjadi stroke.

d. Merokok.

Pada perokok akan terjadi plak pada pembuluh darah oleh

nikotin sehingga memungkinkan penumpukan arterosklerosis dan

kemudian berakibat pada stroke.

 25

e. Alkohol

Pada alkohol dapat menyebabkan hipertensi, penurunan aliran

darah ke otak dan kardia aritmia serta kelainan motilitas pembuluh

darah sehingga terjadi emboli serebral.

f. Peningkatan kolesterol

Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan arterosklerosis

dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat masuk ke

otak, maka perfusi otak menurun.

g. Obesitas.

Pada obesitas kadar kolestrol tinggi, selain itu dapat mengalami

hipertensi terjadi gangguan pada pembuluh darah, keadaan ini

berkontribusi pada stroke.

h. Lain – lain

Lanjut usia, paru–paru menahun, penyakit darah, asam urat

yang berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.

4. Patofisiologi

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu.

Luasnya infark bergantung pada faktor - faktor seperti lokasi dan besarnya

pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang

disuplai pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat

berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,

perdarahan,dan spasme vaskuler) atau karena gangguan umum (hipoksia

karena gangguan paru dan jantung). aterosklerosis sering sebagai faktor

 26

penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak

arterosklerotik, darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran

darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi. (Muttaqin, 2018).

Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa

sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia

jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan

edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan

disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu sendiri. Edema dapat

berkurang dalm beberapa jam atau kadang - kadang sudah beberapa hari.

Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukan perbaikan. Oleh

karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan pasif.

Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema

dan nekrosis di ikuti trombosis. (Muttaqin, 2018).

Jika terjadi septik infeksi, akan meluas pada dinding pembuluh

darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, jika sisa infeksi berada pada

pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasianeurisma

pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika

aneurisma pecah atau ruktur. Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruktur

arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral

yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan

keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas

terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrkranial dan yang

 27

lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada vlak cerebri atau lewat

oramen maknum. (Muttaqin, 2018).

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer

otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke

batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga

kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Jika

sirkulasi cerebral, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan yang

disebabkan oleh anoksia cerebral dapat reversibel untuk waktu 4 - 6 menit.

Selain kerusakan parenkim otak,akibat volume perdarahan yang

relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrkranial dan

penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen -

elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat

menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena

darah dan sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2018).

 28

5. Pathway

Penimbunan Lemak yang sudah nekrotik Menjadi kapur/mengandung

Lemak/koresterol yang dan berdegenerasi kolesterol dengan infiltrasi
meningkat dalam darah limfosit (trombus)

ateriosklerosis Pembuluh darah Penyempitan

kaku dan pecah pembuluh darah

Trombus/emboli di cerebral
Aliran darah terhambat
Stroke Hemoragic Kompresi jaringan otak
Stroke Non Hemoragic

Eritrosit
Heriasi bergumpal,endotel
Suplai oksigen dan Proses metabolisme rusak
suplai darah ke dalam otak terganggu
otak menurun
Cairan plasma hilang

Resiko ketidak efektifan Peningkatan TIK Edema cerebral

perfusi jaringan otak

Gangguan rasa
Arteri carotis interna Arteri vertebra basilaris Arteri cerebri media
nyaman nyeri

Disfungsi [Link]
(optikus)

Kerusakan N.I Kerusakan Disfungsi [Link] (assesoris)

Penurunan aliran (olfaktorius), [Link] neurocerebrospinal
darah (optikus), [Link] [Link](glossofaringeus)
(troklearis),N. XII Penurunan fungsi motorik dan
(hipoglosus muskuloskeletal
Control otot
facial/oral menjadi
Penurunan
Perubahan lemah Kelemahan pada satu atau
kemampuan
ketajaman keempat anggota gerak
retina untuk
sensori,
menangkap
pengecap, Hemiparase kanan kiri
subjek/ Ketidak mampuan
dan
bayangan bicara
penglihatan

Kerusakan Hambatan mobilitas Tirah baring lama

komunikasi verbal fisik

Kerusakan integritas kulit Luka dekubitus

(Sumber: Nurarif & Hardhi, 2015)

 29

6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis menurut (NANDA,NIC-NOC, 2015) :

a) Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan

b) Tiba-tiba hilang rasa peka

c) Bicara cadel atau pelo

d) Gangguan bicara dan bahasa

e) Gangguan dan penglihatan

f) Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai

g) Gangguan daya ingat

h) Nyeri kepala hebat

i) Vertigo

j) Kesadaran menurun

k) Proses kencing terganggu

l) Gangguan fungsi otak

Pada stroke non hemoragik gejala utamanya adalah timbulnya

deficit neurologis secara mendadak atau subakut, didahului gejala

prodomal terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran

biasanya tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar (Wijaya, 2013).

Menurut WHO, dalam internasional Statistic Classification Of

Diseases And Related Health Problem 10th Revision stroke dapat dibagi

a) Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodomal yang tidak

jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering terjadi

 30

setiap hari, saat aktivitas, atau emosi(marah). Sifat nyeri kepalanya

hebat sekali. Mual dan muntah sering terjadi sejak permulaan

serangan.

Kesadaran biasanya menurun cepat masuk koma (65% terjadi

kurang dari setengah jam, 23% antara 1,5 s.d 2 jam dan 12% terjadi

setelah 2 jam, sampai 19 hari).

b) Perdarahan subaraknoid (PSA)

Pada klien dengan PSA didapatkan gejala prodomal berupa

nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat

bervariasi. Edema pupil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid

karena pecahnya aneurisma pada arteri anterior atau arteri karotis

interna. Gejala neurologis yang muncul tergantung pada berat

ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.

Manifestasi stroke dapat berupa :

a. Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak.

b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

c. Perubahan status mental yang mendadak.

d. Afasia (bicara tidak lancar).

e. Ataksia anggota badan.

f. Vertigo

g. Mual, muntah

h. Nyeri kepala.
 31

7. Gejala Klinis Stroke Non Hemoragik

Gejala Klinis Stroke Non Hemoragik

- Gejala defisit lokal - Berat/ringan

- SIS sebelumnya - Biasa

- Nyeri kepala - Ringan/tidak ada

- Muntah pada awalnya - Tidak, kecuali lesi di

- Hipertensi batang otak

- Kesadaran - Sering kali

- Kaku kuduk - Dapat hilang

- Hemiparesis - Tidak ada

- Deviasi mata - Sering dari awal

- Gangguan bicara - Mungkin ada

- Sering
Sumber : (NANDA, NIC-NOC, 2015)

8. Komplikasi

Menurut (Adrian J, 2013) Komplikasi nya yaitu :

a. Peningkatan tekanan intrakranial

b. Kejang

c. Emboli paru

d. Depresi

e. Hipertensi

f. Infark miokard

g. Aritmia

h. Infeksi dan sepsis

 32

i. Hiponatremia

j. Demam

k. Malnutrisi

l. Kontraktur

m. Ulkus dekubitus

9. Klasifikasi

Stroke Iskemik/Stroke Non

Stroke Hemoragik
Hemoragik
Stroke Iskemik yaitu Stroke hemoragik adalah stroke
tersumbatnya pembuluh darah yang disebabkan oleh pecahnya
yang menyebabkan aliran darah pembuluh darah [Link]
ke otak sebagian atau 70% kasus stroke hemoragik
keseluruhan terhenti. Stroke terjadi pada penderita hipertensi.
iskemik dibagi menjadi 3 jenis Stroke hemoragik ada 2 jenis,
yaitu : yaitu :

1. Stroke trombotik : Proses 1. Hemoragik Intraserebral :

terbentuknya trombus yang pendarahan yang terjadi
membuat penggumpalan didalam jaringan otak.

2. Stroke Embolik : Tertutupnya 2. Hemoragik Subaraknoid :

pembuluh arteri oleh bekuan Pendarahan yang terjadi pada

darah ruang subaraknoid (ruang

sempit antara permukaan otak
3. Hipoperfusion Sistemik :
dan lapisan jaringan yang
Berkurangnya aliran darah ke
menutupi otak)
seluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut
jantung.
Sumber : (NANDA, NIC-NOC, 2015)
 33

10. Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Arif Muttaqin, 2018) :

a) Angiografi Serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari

perdarahan seperti aneurisma atau malfarmasi vaskuler.

b) Lumbal fungsi

c) CT-Scan

d) EEG

e) Magnetic Imaging Resnance ( MRI )

f) USG Doppler

11. Penatalaksanaan

Pada Stadium ini dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik

maupun penyulit. Juga dilakuakn tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan

psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien.

Penjelasan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak

stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang

dapat dilakukan keluarga.(NANDA, NIC-NOC, 2015). Penatalaksanaan

Stroke Non Hemoragik, Menurut (NANDA, NIC-NOC, 2015).

a) Terapi umum : Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan

dada pada satu bidang, ubah posisi tidur setiap 2 jam, mobilisasi

dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya,

 34

bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2 lpm sampai dihasilkan analisa

gas darah. Jika perlu dilakukan intubasi.

b) demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, jika kandung kemih

penuh, dikosongkan dengan pemasangan kateter.

c) Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid 1500-2000 Ml dan

elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa.

d) Pemberian nutrisi per oral jika fungsi menelan baik

e) Jika kesulitan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui

selang nasogastrik.

f) Nyeri kepala atau mual muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan

sesuai gejala.

g) Tekanan darah tinggi tidak perlu segera diturunkan, kecuali jika

tekanan sistolik >220 mmHg, diastolik >120 mmHg.

h) Jika terjadi hipotensi yaitu tekanan sistolik < 90 mmHg, diastolik < 70

mmHg, diberi NaCL 0,9% 250 ml selama 1 jam, dilanjutkan selama 4

jam dan 500 ml selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi.

C. ROM (Range Of Motion)

1. Definisi ROM

Latihan ROM adalah terapi fisik untuk mengembangkan,

memelihara dan memulihkan gerak maksimum dan kemampuan

fungsional (Padila, 2016). Latihan ROM adalah terapi latihan berupa

gerakan yang bermanfaat untuk jaringan otot dan sendi, untuk

menghindari adanya komplikasi akibat kurang gerak (Irfan, 2015).

 35

Latihan ROM adalah latihan yang dilakukan untuk

mempertahankan atau memperbaiki kemampuan menggerakan pesendian

secara normal dan lengkap untuk meningkatkan masa dan tonus otot

sehingga dapat mecegah kelainan bentuk, kekakuan, dan kontraktur

(Nurhidayah, et al, 2014 dalam Irma 2017).

ROM adalah kemampuan maksimal seseorang dalam melakukan

gerakan dalam ruang gerak atau batasan-batasan gerakan dari kontraksi

otot dalam melakukan gerakan apakah otot memendek secara penuh atau

tidak, atau memanjang secara penuh atau tidak (Lukman & Ningsih, 2015

dalam Irma 2017).

2. Tujuan ROM

a. Tujuan umum

Menghindari komplikasi dan memperbaiki gerak persendian setelah

dilakukan ROM (Range Of Motion)

b. Tujuan khusus

1. Mempertahankan dan memelihara kekuatan otot

2. Memelihara mobilitas persendian

3. Mencegah kelainan bentuk

3. Klasifikasi ROM

Menurut Suratun et, al (2014) dalam Irma (2017) ada beberap klasifikasi

ROM yaitu :
 36

a. Latihan ROM pasif, yaitu latihan ROM yang dilakukan pasien dengan

bantuan orang lain, perawat, ataupun alat bantusetiap kali melakukan

gerakan.

Indikasi : pasien usia lanjut dengan mobilitas terbatas, pasien tirah

baring total, kekuatan otot 50%.

b. Latihan ROM aktif, yaitu latihan ROM yang dilakukan mandiri oleh

pasien tanpa bantuan perawat pada setiap melakukan gerakan.

Indikasi : mampu melakukan ROM sendiri dan kooperatif, kekuatan

otot 75%.

4. Prinsip Dasar Latihan ROM

a. ROM harus diulang sekitar 8 kali dan dikerjakan minimal 2 kali

sehari

b. ROM dilakukan pelahan dan hati-hati sehingga tidak melelahkan

pasien

c. ROM sering diprogramkan oleh dokter dan dikerjakan oleh

fisioterpi

d. Bagian-bagian tubuh yang dapat dilakukan ROM adalah leher, jari,

lengan, siku, bahu, tumit, kaki dan pergelangan kaki

e. ROM dapat dilakukan pada semua persendian atau hanya pada

bagian-bagian yang dicurigai mengalami proses penyakit

f. Melakukan ROM harus sesuai waktunya, misalnya setelah mandi

atau perawatan rutin telah dilakukan.

 37

5. Indikasi ROM

Menurut Padila (2013) indikasi ROM yaitu :

a. Stroke atau penurunan tingkat kesadaran

b. Kelemahan otot

c. Fase rehabilitasi fisik

d. Klien dengan tirah baring lama

e. Penting untuk mempertahankan normal ROM dari sendi dan

jaringan lunak

f. Menurunkan resiko cedera pada musculotendenous unit

g. Mencegah kerusakan dan penyusutan sendi

h. Mengurangi bahaya imobilisasi

i. Fleksibilitas sendi yang optimal akan menguangi tekanan untuk

sekitar sendi dan sel-sel.

6. Kontra Indikasi ROM(Padila, 2018)

a. Trombus/emboli pada pembuluh darah

b. Kelainan sendi atau tulang

c. Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung)

d. Jangan lakukan latihan ini pada sendi yang terinfeksi

e. Jangan dilakukan pada pasien yang hipermobility

7. Perhatian ROM (Padila, 2018)

a. Monitor keadaan umum klien dan tanda-tanda vital sebelum

dan sesudah latihan

b. Tanggap terhadap respon ketidaknyamanan pasien

 38

c. Ulangi gerakan sebanyak 3 kali

8. Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi

Menurut Ambarwati (2014) dalam Yunita (2016) faktor

yang mempengaruhi mobilisasi adalah :

a. Gaya hidup

Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,

nilai nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal

b. Ketidakmampuan

Kelemahan fiik dan mental akan mempengaruhi seseorang

dalam melakukn aktifitas sehari-hari.

c. Usia

Usia berbengaruh pada kemampuan seseorang dalam

melakukan mobilitas pada lansia, kemampuan untuk

melakukan aktifitas akan menurun.

d. Tingkat energi

Energi dibutuhkan dalam banyak hal, salah satunya mobilisasi

dalam hal ini cadangan yang dimiliki individu masing-masing.

9. Gerak-gerakan ROM (Padila, 2018)

a. Leher, Spina, Serfikal

1) Fleksi : menggerakan dagu menempel ke dada, rentang 450 

2) Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak, rentang 450 

3) Hiperekstensi : mrnrkuk kepala ke belakang sejauh mungkin,

rentang 400 – 450

 39

4) Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin ke arah

tiap bahu, rentang 400- 450

5) Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan

sirkuler, rentang 1800

b. Bahu

1) Fleksi : menaikan lengan dari posisi di samping tubuh ke

depan ke posisi diatas kepala, rentang 180⁰ 

2) Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi samping tubuh,

rentang 180⁰ 

3) Hiperekstensi : menaikan lengan ke belakang tubuh, siku tetap

lurus, rentang 45⁰-60⁰ 

4) Abduksi : menaikan lengan ke posisi samping di atas kepala

dengan telapak tangan jauh dari kepala, rentang 180⁰ 

5) Adduksi :menurunkan lengan ke samping dan menyilang

tubuh sejauh mungkin, rentang 320⁰ 

 40

6) Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan

menggerakan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan

belakang, rentang 90⁰ 

7) Rotasi luar : dengan siku fleksi, , menggerakan lengan sampai

ibu jari atas dan samping kepala, rentang 90⁰ 

8) Sirkumduksi : menggerakan lengan dengan lingkaran penuh,

rentang 360⁰

c. Siku

1) Fleksi : menggerakan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan

sendi bahu dan tangan sejajar bahu, rentang 150⁰ 

2) Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan, rentang

150⁰
 41

d. Lengan bawah

1) Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak

tangan menghadap ke atas, rentang 70-90⁰ 

2) Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan

menghadap ke bawah, rentang 70-90⁰ 

e. Pergelangan tangan

1) Fleksi : menggerakan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan

bawah, rentang 80-90⁰ 

2) Ekstensi : menggerakan jari-jari tangan sehingga jari-jaritangan,

lengan bawah berada dalam arah yang sama, rentang 80-90⁰ 

 42

3) Hiperekstensi : membawa permukaan tangan dorsal ke belakang

sejauh mungkin, rentang 89⁰ - 90⁰ 

4) Abduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari, rentang

30⁰ 

5) Adduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari,

rentang 30⁰  - 50⁰ 

f. Jari-jari tangan

1) Fleksi : membuat genggaman, rentang 90⁰ 

2) Ekstensi : meluruskan jari-jari tangan, rentang 90⁰ 

3) Hiperekstensi : menggerakan jari-jari tangan ke belakang sejauh

mungkin, rentang  30-60⁰

4) Abduksi : menggerakan jari-jari tangan yang satu dengan yang

lain, rentang 30⁰ 

5) Adduksi : merapatkan kembali jari-jari tangan, rentang 30⁰ 

 43

g. Ibu jari

1) Fleksi : menggerakan ibu jari menyilang permukaan telapak

tangan, rentang 90⁰ 

2) Ekstensi : menggerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan, rentang

90⁰ 

3) Abduksi : menjauhkan ibu jari ke samping, rentang 30⁰ 

4) Adduksi : menggerakan ibu jari ke depan tangan, rentang 30⁰ 

5) Oposisi : menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada

tangan yang sama

h. Pinggul

1) Fleksi : menggerakan tungkai ke depan dan atas, rentang 90⁰- 120⁰

2) Ekstensi : menggerakan kembali ke samping tungkai yang lain,

rentang 90⁰-120⁰
 44

3) Hiperekstensi : menggerakan tungkai ke belakang tubuh, rentang

30⁰-50⁰

4) Abduksi : menggerakaan tungkai ke samping menjauhi tubuh,

rentang 30⁰-50⁰

5) Adduksi : menggerakan tungkai kembali ke posisi media dan

melebihi jika mungkin, rentang 30⁰-50⁰

6) Rotasi dalam : memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain,

rentang 90⁰

7) Rotasi luar : memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain,

rentang 90⁰

8) Sirkumduksi : menggerakan tungkai melingar

i. Lutut

1) Fleksi : menggerakan tumit ke arah belakang paha, rentang 120⁰ -

130⁰

2) Ekstensi : mengembalikan tungkai kelantai, rentang 120⁰-130⁰

 45

j. Mata kaki

1) Dorsofleksi : menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk

ke atas, rentang 20⁰-30⁰

2) Plantarfleksi : menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk

ke bawah, rentang45⁰- 50⁰

Latihan ROM pada pergelangan kaki

k. Kaki

1) Inversi / Supinasi : memutar telapak kaki ke samping dalam,

rentang 10⁰

2) Eversi / Pronasi : memutar telapak kaki ke samping luar, rentang

10⁰
 46

l. Jari-jari kaki

1) Fleksi : menekukan jari-jari kaki kebawah, rentang 30⁰-60⁰

2) Ekstensi : meluruskan jari-jari kaki, rentang 30-60⁰

3) Abduksi : menggerakan jari jari kaki satu dengan yang lain,

rentang 15⁰

4) Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama rentang 15⁰

D. Teknik Relaksasi Nafas Dalam

1. Definisi

Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan

keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien

bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi

secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan,

Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam

 47

juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi

darah (Smeltzer & Bare, 2012).

2. Tujuan

Smeltzer & Bare (2016) menyatakan bahwa tujuan teknik

relaksasi napas dalam adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli,

memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi paru, meningkatkan

efesiensi batuk, mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional

yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.

3. Prosedur Teknik Relaksasi Nafas Dalam Menurut (Priharjo, 2018)

Bentuk pernapasan yang digunakan pada prosedur ini adalah

pernapasan diafragma yang mengacu pada pendataran kubah diagfragma

selama inspirasi yang mengakibatkan pembesaran abdomen bagian atas

sejalan dengan desakan udara masukselamainspirasi. Adapun langkah-

langkah teknik relaksasi napas dalam adalah sebagai berikut :

1. Ciptakan lingkungan yang tenang

2. Usahakan tetap rileks dan tenang

3. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan

udara melalui hitungan 1,2,3

4. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan

ekstrimitas atas dan bawah rileks

5. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali

 48

6. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui

mulut secara perlahan-lahan

7. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks

8. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam

9. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri

10. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang

11. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali.

E. Aromaterapi Lavender

1. Definisi

Lavender adalah tumbuhan pendek bercabang yang tumbuh

hingga ketinggian sekitar 60 sentimeter. Habitus semak, daun bertulang

sejajar, bungga berwarna ungu kebiruan di ujung cabang. Bungga lavender

memiliki aroma yang sangat harum (Dini Nuris Nuraini, 2014).

Aromaterapi adalah terapi atau pengobatan dengan mengunakan

bau-bauan yang berasal dari tumbuh-tumbuhan, bungga, pohon yang

berbau harum dan enak. Minyak atsiri digunakajn untuk

mempoertahankan dan meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan, seiring

diganbungkan untuk menenangkan sentuhan penyembuhan dengan sifat

terapeutik dari minyak atsiri (Craig Hospital, 2013).

2. Mekanisme Aromaterapi

Efek fisiologis dari aroma terapi dapat dibagi menjadi dua jenis
 49

mereka yang bertindak melalui simulasi sistem saraf dan organ- organ

yang bertindak langsung pada prgan atau jaringan melalui efektor-efektor

mekanisme (Hongratanaworakit, 2014)

Aroma terapi didasarkan berdasarkan pada teori bahwa inhalasi

atau penyerapan minyak esensial memicu perubahan dalam sistem limbik,

bagian dari otak yang berhubungan engan memori dan emosi, endokrin

atau sistem kekebalan tubuh, yang mempengaruhi denyut jantung, tekanan

darah, pernafasan dan aktifitas gelombang otak.

Efek pada otak dapat menjadikan tenang atau merangsang sistem

saraf, serta mungkin membantu dalam menormalkan sekresi hormon.

Menghirup minyak esensial dapat meredakan gejala pernafasan,

sedangkan aplikasi lokal minyak yang diencerkan dapat membantu untuk

kondisi tertentu. Pijat dikombinasikan dengan minyak esensial

memberikan relaksasi, serta bantuan dari nyeri, kekuatan otot dan kejang.

Beberapa minyak esensial yang diterapkan pada kulit dapat menjadi anti

mikroba, antiseptik, anti jamur, dan anti inflamasi (Hongratanaworakit,

2014).

3. Teknik Pemberian Aromaterapi

Menurut (Craig Hospital, 2015) ada beberapa pemberian aroma

terapi yang bisa digunakan dengan cara :

a. Inhalasi

Biasanya dianjurkan untuk masalah dengan pernafasan dan dapat

dilakukan dengan menjatuhkan beberapa tetes minyak esensial ke

 50

dalam mangkuk air mengepul. Uap tersebut kemudian dihirup selama

beberapa saat, dengan efek yang ditingalkan dengan menempatkan

handukdiatas kepala dan mangkuk sehingga membentuk tenda untuk

menangkap udara yang dilembabkan dan bau.

b. Massage/pijat

Mengunakan minyak esesial aromatik dikombinasikan dengan minyak

dasar yang dapat menenangkan atau merangsang. Tergantung pada

minyak yang digunakan, pijat minyak esensial dapat diterapkan ke

area masalah tertentu atau keseluruh tubuh.

c. Difusi

Digunakan untuk menenangkan saraf atau mengobati beberapa

masalah pernafasan an dapat dilakukan dengan penyembprotan

senyawa yang mengandung minyak ke udara dengan caea yang sama

dengan freshener. Hal ini juga dapat dilakukan dengan menempatkan

beberapa tetes minyak esensial dalam difuser dan menyalakan sumber

panas. Duduk dalam jarak tiga kaki dari difuser, pengobatan biasanya

berlangsung sekitar 30 mkenit

d. Kompres

Panas atau dingin mengandung minyak esensial dapat digunakan untuk

nyeri otot dan segala nyeri, memar dan sakit kepala

e. Perendaman

Mandi yang mengandung minyak esensial dan berlangsung selama 10-

20 menit yang direkomendasikan untuk masalah kulit dan

 51

menenangkan saraf.

F. Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Anamnesa meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan

pengkajian psikososial

1. Identitas

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam

MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Meliputi pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber pendapatan

dan kecukupan pendapatan.

3. Pengkajian psikososial

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas

mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian

mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai

respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan

peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau

 52

pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga

ataupun dalam masyarakat.

4. Riwayat kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya

terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak

sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan

fungsi otak yang lain.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes

melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,

kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian

pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti

pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan

lainnya. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari

riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk

mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

c. Riwayat Kesehatan keluarga

 53

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes

melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

5. Pemeriksaan fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan

klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari

pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara

per sistem yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari

klien.

a. Sistem pernafasan: Pada klien dengan tingkat kesadaran

composmetis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada

kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan

dan [Link] tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

b. Sistem perkemihan: pada pasien stroke klien mungkin mengalami

inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan

mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk

mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik

dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau

berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten

dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

c. Sistem muskuloskeletal: Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta

mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

 54

d. Sistem gastrointestinal: Didapatkan adanya keluhan kesulitan

menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase [Link]

sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam

lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.

6. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikosial

Untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang

dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan

masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan

sehari-hari, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

b. Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur?

b. Apakah klien sering merasa gelisah?

c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

d. Apakah klien sering merasa was-was atau kuatir?

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan

1 jawaban “YA”

PERTANYAAN TAHAP 2
 55

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

b. Ada masalah atau banyak pikiran?

c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

e. Apakah cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya “YA”

MAKA EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual

Keyakinan klien terhadap agama dan keyakinannya masih kuat.a

tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya

sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

7. Pengkajian fungsional klien

KATZ Indeks

Katz indeks mnerupakan instrumen yang paling tepat untuk

menilai status fungsional sebagai pengukuran kemampuan klien untuk

melakukan kegiatan sehari-hari hidup secara mandiri. Katz indeks pada

aktivitas sehari-hari berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau

tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah,

kontinensia, dan makan. Pada pasien stroke biasanya akan mengalami

 56

hambatan mobilitas fisik sehingga sulit untuk melakukan aktivitas atau

perpindahan.

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1. Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstermitas
yang tidak mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
Sebagian
3. Ke kamar kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genitalia
sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot

4. Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur
untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan
5. Kontinen
 57

Mandiri
BAB dan BAK seluruhnya terkontrol
sendiri
Bergantung
Inkontinensia parsial atau total;
pengginaan kateter, pispot,
pembalut/pempers
6 Makan
Mandiri
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan menyuapinya,
tidak makan sama sekali, dan makan
melalui parenteral (NGT)

Keterangan :

Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet,berpindah, dan mandi

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain

e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain

f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi

yang lain.

g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan

kategori di atas)
 58

8. Modifikasi dari Barthel Indeks

Barthel Indeks merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi

mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas

(Eka Salim, 2016). Biasanya pada pasien stroke akan mengalami

ketergantungan karena adanya masalah pada sistem saraf klien sehingga

membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitasnya.

NO DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
. BANTUAN
1 Makan

2 Minum

Berpindah dari kursi

roda ke tempat tidur
3
dan sebaliknya

Personal toilet (cuci

muka, menyisir
4 rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet

(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
5
menyiram)

6 Mandi

Jalan di permukaan
datar
7

8 Naik turun tangga

9 Mengenakan
 59

pakaian
10 Kontrol bowel
(BAB)
11 Kontrol bladder
(BAK)

12 Olahraga/Latihan

13 Rekreasi/pemanfaata
n waktu luang

Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 60-125 : Ketergantungan sebagian

c. 55 : Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental

Status Questioner (SPSMQ)

Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) bertujuan

untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual pada klien.

Terdiri dari 10 pertanyaan tentang orientasi, riwayat pribadi, memori

dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh

dan kemampuan matematis. Pada pasien stroke biasanya didapatkan

penurunan dalam ingatan dan memorinya, baik jangka pendek maupun

jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada

 60

beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk

mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

BENA SALAH NO PERTANYAAN

R
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama Ibu Anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
Interpretasi hasil :

a. Salah 0 -2 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 3 -4 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual berat

10. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)

Mini-Mental State Examination (MMSE) adalah pemeriksaan yang

paling sering digunakan untuk mengetahui fungsi kognitif dan mental.

Terdiri dari 6 pertanyaan tentang orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi,

mengingat kembali dan bahasa.

Aspek Nilai Nilai

No. Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
◘ Tahun
◘ Musim
 61

◘ Tanggal
◘ Hari
◘ Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada?
◘ Negara Indonesia
◘ Propinsi Jawa Barat
◘ Kota Cibubur
◘ STW Ria Pembangunan
◘ Wisma Cempaka
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
◘ Obyek meja
◘ Obyek jam beker
◘ Obyek sendal
3 Perhatian 5 Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
dan misal “BAPAK”
kalkulasi  K
 A
 P
 A
 B

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek.
 Obyek meja
 Obyek jam beker
 Obyek .............
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
◘ (jam tangan)
◘ (pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut

: “Tak ada jika, dan, atau, tetapi.” Bila
benar, nilai satu poin.
◘ Pernyataan benar 2 buah
 62

(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang tediri dari 3 langkah : Ambil
kertas di tangan anda, lipat dua, dan taruh
di lantai.”
◘ Ambil kertas di tangan anda
◘ Lipat dua
◘ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
Berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
◘ “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar.
◘ Tulis satu kalimat
◘ Menyalin gambar

TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :

26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik

21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan

11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang

1.10 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

11. Pengkajian Keseimbangan

 63

1) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam

bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan

yang perlu di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1 bila

menunjukkan kondisi berikut ini.

 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata

terbuka

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi

lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke

bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri

pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata terbuka

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis) dengan

mata tertutup

 Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi

lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke

bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri

pertama kali

Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi

Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan

 64

 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum

sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka

 Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya.

 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum

sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup

 Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya.

 Perputaran leher (klien sambil berdiri)

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki;

keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil

 Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil

memegang sesuatu untuk dukungan

 Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil

(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bias berdiri

lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri

nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :

 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

 65

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret

kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai

mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

 Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien)

Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari

samping kiri klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,

memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, lalu di interpretasikan:

0 – 5 resiko jatuh rendah

6 – 10 resiko jatuh sedang

11 – 15 resiko jatuh tinggi

12. The timed up and go (tug) Test

The timed up and go (tug) Test dapat digunakan untuk mengukur

mobilitas, keseimbangan dan pergerakan pada lansia, yang diukur dari

 66

berapa detik waktu yang dibutuhkan untuk melakukan aktivitas berturut-

turut bangkit dari kursi, jalan tiga meter, berbalik arah dan kembali ke kursi.

No Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi

2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali

ke kursi, ukur waktu dalam detik

Interpretasi :

≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah

11-19 detik : Resiko jatuh sedang

20-29 detik : Resiko jatuh tinggi

≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi

13. Penilaian potensi dekubitus (Scale NORTON)

Norton scale merupakan alat penilaian risiko ulkus luka

tekan pertama yang dapat dijadikan sebagai alat untuk memantau

kejadian luka tekan. pada pasien stroke perlu juga dikaji tanda-

tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena pasien

mengalami masalah mobilitas fisik.

Nama Penderita :

Kondisi Fisik Umum :

a. Baik 4

b. Lumayan 3

c. Buruk 2
 67

d. Sangat buruk 1

Kesadaran :

a. Komposmentis 4

b. Apatis 3

c. Sopor 2

d. Koma 1

Aktifitas :

a. Ambulan 4

b. Ambulan dengan bantuan 3

c. Hanya bisa duduk 2

d. Tiduran 1

Inkontinen :

a. Tidak 4

b. Kadang-kadang 3

c. Sering Inkontinesia urin 2

d. Inkontinensia alvi & urin 1

 68

14. APGAR KELUARGA

APGAR Keluarga merupakan kuesioner skrining singkat yang

dirancang untuk merefleksikan kepuasan anggota keluarga dengan status

fungsional keluarga dan untuk mencatat anggota-anggota rumah tangga.

APGAR ini merupakan singkatan dari; Adaptation, Partnership, Growth,

Affection dan Resolve (Gallo, 2016). Peran keluarga sangat besar dirasakan

oleh klien stroke dalam menjalankan kehidupan sehari-harinya. Dukungan

keluarga merupakan salah satu unsur penting dalam membangun fungsi

keluarga pada penilaian APGAR Keluarga.

Selalu Kadang- Tidak

No Item Penilaian
(2) kadang (1) pernah (0)

1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga
karena mereka akan
membantu saya pada waktu
saya membutuhkan
pertolongan

2. P : Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
saya

3. G : Growth
Saya puas dengan keluarga
menerima dan mendukung
keinginan saya dalam
melakukan aktifitas

4. A : Afek
Saya puas dengan cara
 69

keluarga merespon saat saya

emosi, seperti marah, sedih
ataupun jatuh cinta

5. R : Resolve
Saya puas dengan cara
keluarga menyediakan
waktu bersama-sama untuk
menyelesaikan masalah

Jumlah

Interpretasi :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

15. Geriatric Depression Scale (GDS)

Geriatric Depression Scale (GDS) merupakan penilaian yang dilakukan untuk

mengetahui skala depresi seorang pasien lanjut usia.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

minat/kesenangan anda

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong

4 Apakah anda sering merasa bosan

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap

saat

6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan

terjadi pada anda

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar

 70

hidup anda

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya

9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi

keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah

dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang

11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini

menyenangkan

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan

anda saat ini

13 Apakah anda merasa penuh semangat

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik

keadaanya dari pada anda

Interpretasi :

Skor 0-5 = normal

Skor ≥ 6 = depresi

16. Pengkajian Keseimbangan

MORSE FALL SCALE (MFS) SKALA JATUH DARI MORSE

MORSE FALL SCALE (MFS) merupakan penilaian yang dilakukan untuk

mengetahui resiko jatuh pada lansia yang dinilai tepat (Cruz, S, et al, 2016).

Gangguan musculoskeletal pada pasien stroke menyebabkan adanya gangguan

berjalan dan ini berhubungan dengan proses menua yang fisiologis, misalnya

kekakuan jaringan penghubung, berkurangnya masa otor, perlambatan

konduksi saraf, dan penurunan lapang pandang.

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

 71

1. Riwayat jatuh : apakah lansia Tidak 0

pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah Tidak 0
lansia memiliki lebih dari 1 Ya 15
penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0
Bed rest/dibantu perawat
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda-benda 30
disekitar (kursi,lemari,meja)
4. Terapi Intra Vena: apakah saat Tidak 0
ini lansia terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
Normal/bed rest/ imobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental 0
Lansia menyadari kondisi
dirinya
Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai

Keterangan :

Tingkat Risiko Nila MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh Risiko
tinggi
 72

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

2. Hambatan mobilitas fisik

3. Resiko jatuh

4. Kerusakan integritas kulit

5. Gangguan pola tidur

C. Intervensi

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakefektifan Tujuan : Intervensi
perfusi jaringan Gangguan perfusi jaringan 1. Pantau TTV tiap jam
serebral dapat tercapai secara dan catat hasilnya
optimal 2. Kaji respon motorik
terhadap perintah
Kriteria hasil : sederhana
3. Pantau status
 Mampu neurologis secara
mempertahankan teratur
tingkat kesadaran 4. Dorong latihan kaki
 Fungsi sensori dan aktif/ pasif
motorik membaik 5. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi

Hambatan mobilitas Tujuan : Intevensi :

fisik Klien diminta menunjukkan
tingkat mobilitas, ditandai 1. Terapi aktivitas,
dengan indikator berikut ambulasi
(sebutkan nilainya 1 - 5 : 2. Terapi aktivitas,
ketergantungan (tidak mobilitas sendi.
berpartisipasi) membutuhkan 3. Perubahan posisi
bantuan orang lain atau alat
membutuhkan bantuan Aktivitas Keperawatan :
orang lain, mandiri dengan
 73

pertolongan alat bantu atau

mandiri penuh). 1. Ajarkan klien tentang
Kriteria Evaluasi : dan pantau penggunaan
alat
1. Menunjukkan penggunaan 2. bantu mobilitas klien.
alat bantu secara benar 3. Ajarkan dan bantu klien
dengan pengawasan. dalam proses
2. Meminta bantuan untuk perpindahan.
beraktivitas mobilisasi jika 4. Berikan penguatan
diperlukan. positif selama
3. Menggunakan kursi roda beraktivitas.
secara efektif. 5. Dukung teknik latihan
ROM
6. Kolaborasi dengan tim
medis tentang mobilitas
klien

Resiko jatuh Tujuan : Intervensi :

Mampu memperlihatkan 1. Kaji adanya faktor-
upaya menghindari jatuh faktor resiko jatuh
2. Ajarkan tentang upaya
Kriteria Hasil : pencegahan jatuh
1. Mengidentifikasi dan 3. Jelaskan kepada pasien
mengetahui bahaya tujuan dan rencana dari
lingkungan yang dapat latihan keseimbangan
meningkatkan 4. Ajarkan latihan terapi:
kemungkinan jatuh keseimbangan
2. Mampu melaporkan cara 5. Beri apresiasi setiap
yang tepat dalam apa yang dilakukan
melindungi diri dari risiko oleh klien
jatuh 6. Anjurkan melakukan
3. Melakukan latihan gerakan keseimbangan
keseimbangan secara secara mandiri
mandiri 7. Jadwalkan kembali
untuk latihan

Gangguan integritas Tujuan : Intervensi :

kulit Tissue Integrity : Skin and 1. Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian
Kriteria Hasil : yang longgar
1. Integritas kulit yang baik 2. Hindari kerutan pada
bisa dipertahankan tempat tidur
(sensasi, elastisitas, 3. Jaga kebersihan kulit
temperatur, hidrasi, agar tetap bersih dan
pigmentasi) kering
2. Tidak ada luka/lesi pada 4. Mobilisasi pasien (ubah
kulit posisi pasien) setiap
3. Menunjukkan pemahaman dua jam sekali
dalam proses perbaikan 5. Monitor kulit akan
 74

kulit dan mencegah adanya kemerahan

terjadinya sedera berulang 6. Oleskan lotion atau
4. Mampu melindungi kulit minyak/baby oil pada
dan mempertahankan derah yang tertekan
kelembaban kulit dan 7. Kolaborasi pemberian
perawatan alami antibiotic sesuai
indikasi.

Gangguan pola tidur Tujuan : Intervensi :

kualitas dan kuantitas tidur 1. Jelaskan pentingnya
klien meningkat tidur yang adekuat
Kriteria Hasil : 2. Fasilitas untuk
1. Klien mengatakan tidur mempertahankan
klien cukup 6-7 jam aktivitas sebelum tidur
2. Klien mengatakan (membaca)
tidurnya nyenyak 3. Ciptakan lingkungan
3. Tidak terlihat kantung yang nyaman
mata 4. Diskusikan dengan
4. Klien merasa nyaman, pasien dan tentang
aman dan tenang teknik tidur pasien
5. Klien merasa lebih baik 5. Monitor/catat
dari sebelumnya kebutuhan tidur pasien
setiap hari
6. kaji untuk tanda verbal
dan non verbal
kecemasan
7. Bina hubungan saling
percaya dengan klien
8. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi dan
ketakutan
9. Dengarkan klien
dengan baik
10. Berikan pujian dengan
tepat
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Nama : Ny. N

b. Tempat/tanggal Lahir : Jakarta, 25 Desember 1960

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Status Perkawinan : Janda

e. Agama : Islam

f. Suku : Betawi

g. Tanggal pengkajian : Selasa, 3 Juni 2020

2. Riwayat kesehatan

a. Pekerjaan saat ini :-

b. Pekerjaan sebelumnya : IRT

c. Sumber pendapatan : Anak

d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

Kamar lansia terlihat bersih dan rapi, barang-barang diletakan

pada tempatnya, penerangan klien cukup baik, ventilasi udara terbuka

saat pagi hari dan ditutup saat sore hari, keadaan kamar mandi dan WC

klien bersih, tidak licin, terdapat keset didepan kamar mandi,

pembuangan air kotor pada tempatnya yaitu dikamar mandi dan

disiram dengan bersih.

 76

B. Riwayat kesehatan

a. Keluhan Kesehatan utama

Pasien mengeluh kaki kanan terasa kaku dan tidak bisa

digerakkan.

b. Riwayat Kesehatan sekarang

Pasien mengeluh kaki kanan terasa kaku dan tidak bisa

digerakkan, pasien mengatakan memiliki riwayat stroke 1 tahun yang

lalu. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak berusia 50

tahun dan masih rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi. Pasien

mengatakan kesulitan berjalan saat menaiki tangga dan pada

permukaan yang tidak datar, pasien juga mengatakan pernah terjatuh

dikamar mandi pada tahun 2017, pasien mengatakan ketika berpindah

tempat dan berjalan dibantu oleh alat, pasien mengatakan sulit tidur

pada malam hari, pasien juga mengatakan tidur hanya 4 jam dalam

semalam karena sering terbangun dan sulit untuk tidur Kembali.

c. Riwayat Kesehatan dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan pernah terjatuh

di depan rumahnya pada tahun 2019.

d. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum: Baik

b. TTV :

TD: 150/90 mmHg

N: 85x/menit
 77

RR:20x/menit

S:36,50C

c. BB/TB : 55 kg

d. Kepala : Bentuk kepala normochepal

1) Rambut : Bersih, uban (+), tidak mudah patah dan

rontok

2) Mata : pupil isokor, rabun (-)

3) Telinga : serumen normal, bentuk simetris

4) Mulut dan tenggorokan : mulut klien kering, kemampuan

menelan klien baik

e. Payudara : aorela mamae (+)

f. Sistem pernafasan : suara vesikuler, RR 20x/m

g. Sistem kardiovaskuler: BJ 1 dan 2 dbn, tidak ada suara tambahan,

N 86x/m

h. Sistem gastrointestinal : Bab 1x/2 hari, konsistensi lunak

i. Sistem perkemihan : Bak 7-10x/hari, warna kuning, bau khas

j. Sistem genitoreproduksi: vagina mengalami kontraktur dan

mengecil

k. Sistem muskuloskeletal : kekuatan otot, ekstremitas kanan

kaku

2 5

2 5
 78

e. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikosial

Pasien cepat untuk melakukan sosialisasi dan mampu bergaul

dengan baik bersama orang-orang dilingkungan tempat tinggalnya,

Pasien jika memiliki masalah jarang bercerita termasuk ke

keluarganya karen pasien tidak mau merepotkan orang lain.

b. Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur? ya

b. Apakah klien sering merasa gelisah? ya

c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? tidak

d. Apakah klien sering merasa was-was atau kuatir? tidak

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan

1 jawaban “YA”

PERTANYAAN TAHAP 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

ya

b. Ada masalah atau banyak pikiran? tidak

c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak ada

 79

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

e. Apakah cenderung mengurung diri? tidak

Bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya “YA”

MAKA EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual

Klien beragama Islam, klien selalu tekun untuk sholat 5

waktu, tetapi klien tidak mampu untuk melaksanakan puasa wajib

di Bulan Ramadhan satu bulan penuh. Klien juga melaksanakan

ibadah sunah di sepertiga malam.

f. Pengkajian fungsional klien

KATZ Indeks

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1. Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstermitas yang tidak mampu) √
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat √
pakaian
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau sebagian
3. Ke kamar kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genitalia sendiri
Tergantung :
 80

Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil

dan menggunakan pispot
4. Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri √
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5. Kontinen
Mandiri
BAB dan BAK seluruhnya terkontrol sendiri √
Bergantung
Inkontinensia parsial atau total; pengginaan
kateter, pispot, pembalut/pempers
6 Makan
Mandiri
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri √
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan melalui parenteral (NGT)

Keterangan :

Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB),

menggunakan pakaian, pergi ke toilet,berpindah, dan mandi

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain (√)

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain

e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi

yang lain

f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu

fungsi yang lain.

 81

g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan

kategori di atas)

Keterangan :

Mandiri berarti pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari

orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu

fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap

mampu.

g. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

DENGAN
NO MANDI
KRITERIA BANTUA KETERANGAN
. RI
N
1 Makan 5 10 Frekuensi :
(√) 3x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : biasa
2 Minum 5 10 Frekuensi : 6-
(√) 8x/hari
Jumlah : 2-2,5
L/hari
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur dan (√)
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut, (√) 2x/hari
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian, (√)
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 (√) Frekuensi :
2x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 (√)
8 Naik turun tangga 5 (√) 10
 82

9 Mengenakan pakaian 5 10 (√)

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 (√) Frekuensi :
1x/2hari
Konsistensi :
lunak
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 (√) Frekuensi : 8-
10x/m
Warna : kuning
12 Olahraga/latihan 5 (√) 10 Frekuensi :
1x/hari
Jenis : jalan
biasa
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 (√) Jenis :
waktu luang beribadah dan
mendengarkan
radio
Frekuensi : tak
tentu

Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 60-125 : Ketergantungan sebagian (√)

c. 55 : Ketergantungan total

h. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable

Mental Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua

jawaban.

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan

masukkan dalam interpretasi.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

(√) 01 Tanggal berapa hari ini?
(√) 02 Hari apa sekarang?
 83

(√) 03 Apa nama tempat ini?

(√) 04 Dimana alamat anda?
(√) 05 Berapa umur anda?
(√) 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
(√) 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
(√) 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
(√) 09 Siapa nama Ibu Anda?
(√) 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun.
Interpretasi hasil :

a. Salah 0 -2 : Fungsi intelektual utuh (√)

b. Salah 3 -4 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual berat

i. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan

menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
Aspek Nilai Nilai
No. Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
◘ Tahun
◘ Musim
◘ Tanggal
◘ Hari
◘ Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
◘ Negara Indonesia
◘ Propinsi Jawa Barat
◘ Kota Cibubur
◘ STW Ria Pembangunan
◘ Wisma Cempaka
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek
 84

tadi. (Untuk disebutkan)

◘ Obyek meja
◘ Obyek jam beker
◘ Obyek sendal
3 Perhatian 5 4 Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal
dan “BAPAK”
kalkulasi  K
 A
 P
 A
 B

4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada

No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 poin untuk
masing-masing obyek.
 Obyek meja
 Obyek jam beker
 Obyek .............
5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
◘ (jam tangan)
◘ (pensil)

1 Minta klien untuk mengulang kata berikut : “Tak

ada jika, dan, atau, tetapi.” Bila benar, nilai satu
poin.
◘ Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

tediri dari 3 langkah : Ambil kertas di tangan anda,
lipat dua, dan taruh di lantai.”
◘ Ambil kertas di tangan anda
Tidak ◘ Lipat dua
dapat ◘ Taruh di lantai
dinilai Perintahkan pada klien untuk hal
Berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
◘ “Tutup mata Anda”

1 Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar.
Tidak ◘ Tulis satu kalimat
dapat ◘ Menyalin gambar
dinilai

TOTAL NILAI 30
 85

Interpretasi hasil :

26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik

21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan

11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang

1.11 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

j. Pengkajian Keseimbangan

1) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam

bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan

yang perlu di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1

bila menunjukkan kondisi berikut ini.

 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata

terbuka

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi

lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke

bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri

pertama kali (0)

 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata terbuka

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (0)

 86

 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis) dengan

mata tertutup

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi

lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke

bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri

pertama kali (0)

 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi (0)

Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan

 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum

sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka (1)

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya.

 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum

sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup (1)

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya.

 Perputaran leher (klien sambil berdiri)

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki;

keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil (1)

 Gerakan menggapai sesuatu

 87

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil

memegang sesuatu untuk dukungan (1)

 88

 Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil

(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bias berdiri

lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun (1)

2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri

nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :

 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan (0)

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret

kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (1)

 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai

mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (1)

 Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien)

Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit (1)

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari

samping kiri klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi (1)

 Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,

memegang objek untuk dukungan. (1)

 89

Interpretasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di

interpretasikan sebagai berikut :

0 – 5 resiko jatuh rendah

6 – 10 resiko jatuh sedang

11 – 15 resiko jatuh tinggi(√)

The timed up and go (tug) Test

No Langkah

1. Posisi klien duduk di kursi

2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi, ukur
waktu dalam detik

Interpretasi :

≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah

11-19 detik : Resiko jatuh sedang

20-29 detik : Resiko jatuh tinggi

≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi

k. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)

Nama Penderita : Ny. N

Kondisi Fisik Umum

a. Baik 4 (√)

b. Lumayan 3

c. Buruk 2

d. Sangat buruk 1
 90

Kesadaran :

a. Komposmentis 4 (√)

b. Apatis 3

c. Sopor 2

d. Koma 1

Aktifitas :

e. Ambulan 4 (√)

f. Ambulan dengan bantuan 3

g. Hanya bisa duduk 2

h. Tiduran 1

Inkontinen :

a. Tidak 4 (√)

b. Kadang-kadang 3

c. Sering Inkontinesia urin 2

d. Inkontinensia alvi & urin 1

Interpretasi :

15-20 : Kecil sekali/ tak terjadi (√)

12-15 : Kemungkinan kecil terjadi

< 12 : Kemungkinan Besar terjadi

 91

l. APGAR KELUARGA

Tidak
Selalu Kadang-
No Item Penilaian pernah
(2) kadang (1)
(0)

1 A : Adaptasi 
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga karena
mereka akan membantu saya
pada waktu saya membutuhkan
pertolongan

2. P : Partnership 
Saya puas dengan cara keluarga
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan
masalah saya

3. G : Growth 
Saya puas dengan keluarga
menerima dan mendukung
keinginan saya dalam melakukan
aktifitas

4. A : Afek 
Saya puas dengan cara keluarga
merespon saat saya emosi,
seperti marah, sedih ataupun
jatuh cinta

5. R : Resolve
Saya puas dengan cara keluarga
menyediakan waktu bersama-
sama untuk menyelesaikan
masalah

Jumlah 2 4

Interpretasi :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

m. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
 92

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan

(√)
anda

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan

(√)
dan minat/kesenangan anda

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong (√)

4 Apakah anda sering merasa bosan (√)

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap

(√)
saat

6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan

(√)
terjadi pada anda

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar

(√)
hidup anda

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya (√)

9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi

(√)
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah

dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan (√)
orang

11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini

(√)
menyenangkan

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan

(√)
anda saat ini

13 Apakah anda merasa penuh semangat (√)

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

(√)
harapan

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik

(√)
keadaanya dari pada anda

Interpretasi :

Skor 0-5 = normal (√)

Skor ≥ 6 = depresi
93
 94

n. Pengkajian Keseimbangan

MORSE FALL SCALE (MFS) SKALA JATUH DARI MORSE

N PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

O
1. Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0 25
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 0
memiliki lebih dari 1 penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan: 0 0
Bed rest/dibantu perawat
Kruk/Tongkat/Walker 15 15
Berpegangan pada benda-benda 30
disekitar (kursi,lemari,meja)
4. Terapi Intra Vena: apakah saat ini Tidak 0 0
lansia terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
Normal/bed rest/ imobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10 10
Gangguan/tidak normal 20 20
(pincang/diseret)
6. Status mental 0 0
Lansia menyadari kondisi dirinya
Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 70

Keterangan :

Tingkat Risiko Nila MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh Risiko

tinggi

C. DATA FOKUS

Nama pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Ira Amelia Kh

 95

Diagnosa :SNH NPM : [Link].031

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien megatakan tekanan darahnya 1. Keadaan umum : sakit sedang
selalu tinggi 2. Kesadaran : Composmentis
2. Pasien mengataka memiliki Riwayat 3. TTV : TD : 150/90 mmHg
penyakit hipertensi atau tekanan HR : 85x/menit,
darah tinggi sejak usia 50 tahun dan RR : 20x/menit, teratur
masih mengkonsumsi obat S : 36,5ºC
antihipertensi secara rutin 4. Pemeriksaan Fisik :
3. Pasien mengatakan kepala sering a. Ekstremitas
terasa nyeri Ekstremitas bawah
4. Pasien mengatakan kepala sering Kaki kanan tampak sulit
terasa pusing digerakkan dan kaku
5. Pasien mengatakan kaki kanan ADL dengan bantuan, kesulitan
terasa kaku dan sulit digerakkan berjalan
karena riwayat stroke ±1 tahun yang b. Muskuloskleletal
lalu Terjadi kelemahan saat akan
6. Pasien mengatakan kesulitan berjalan berdiri, berpindah dari tempat
saat menaiki tangga dan pada tidur ke tempat duduk dan
permukaan yang tidak datar kelemahan berjalan. Didapatakan
7. Pasien mengatakan pernah terjatuh penilaian tonus otot.
dikamar mandi pada tahun 2017
8. Pasien mengatakan ketika berpindah 2 5
tempat dan berjalan dibantu oleh alat
9. Pasien mengatakan sulit tidur pada 2 5
malam hari
10. Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam - Pemeriksaan Lain
dalam semalam karena sering a. Emosional : positif (ada)
terbangun dan sulit untuk tidur b. Hasil pengkajian fungsi
kembali keseimbangan didapatkan skor
11. Pasien mengatakan sering terbangun 11 dengan interpretasi resiko
pada malam hari tetapi tidak banyak jatuh tinggi
pikiran c. Hasil pengkajian Barthel Indeks
didapatkan skor 120 dengan
interpretasi ketergantungan
sebagian
d. Hasil pengkajian MMSE
didapatkan skor 23 dengan
interpretasi aspek kognitif dari
fungsi mental ringan
e. Hasil pengkajian The timed up
and go (tug) didapatkan skor 36
 96

detik dengan interpretasi

gangguan mobilitas dan resiko
jatuh tinggi
f. Hasil pengkajian GDS
didapatkan skor 9 dengan
interpretasi depresi
g. Pengkajian keseimbangan
(MFS) : Risiko jatuh tinggi
dengan nilai 100 / >50.
5. Hasil pemeriksaan CT Scan :
Tampak lesi hypoden di thalamus
kiri, lesi hypoden di thalamus
kanan. Linear hypoden di capsula
externa kanan kiri, periventricle
lateralis kanan kiri dan pons.

D. ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Ira Amelia Kh

Diagnosa : SNH NPM : [Link].031

No. Data Masalah Etiologi

 97

1. DS : Ketidakefektifan Gangguan aliran

 Pasien mengatakan perfusi jaringan darah ke otak
tekanan darah selalu serebral
tinggi
 Pasien menggatakan
memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan
darah tinggi sejak usia
50 tahun dan masih
mengkonsumsi obat
antihipertensi
 Pasien mengatakan
kepala terasa pusing
dan nyeri
DO :
 Keadaan umum : Sakit
sedang
 Kesadaran :
Composmentis
 Pasien tampak lemas
 TTV :
TD : 150/90 mmHg
HR : 85x/menit
RR : 20x/menit
 Hasil pemeriksaan CT
Scan : Tampak lesi
hypoden di thalamus
kiri, lesi hypoden di
thalamus kanan. Linear
hypoden di capsula
externa kanan kiri,
periventricle lateralis
kanan kiri dan pons.

2. DS : Gangguan pola tidur Proses penyakit

 Pasien mengatakan
sulit tidur pada malam
hari.
 Pasien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari.
 Pasien mengatakan
tidur hanya 4 jam
dalam semalam.
 Pasien mengatakan
ketika terbangun sulit
untuk tidur kembali.

DO:
 Keadaan umum : Sakit
 98

sedang
 Kesadaran :
Composmentis
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak sering
menguap pada saat
dilakukan pengkajian
 TTV :
TD : 150/90 mmHg
HR : 85x/menit,
RR : 20x/menit,
S : 36,5ºC

3. DS : Hambatan mobilitas Kekakuan sendi

 Pasien mengeluh kaki fisik
kanan terasa kaku dan
sulit digerakkan.
 Pasien mengatakan
kaki kanan terasa
kaku dan sulit
digerakkan karena
riwayat stroke ±1
tahun yang lalu
 Pasien mengatakan
kesulitan berjalan saat
menaiki tangga dan
pada permukaan yang
tidak datar

DO :
 Keadaan umum : Sakit
sedang
 Kesadaran:
Composmentis
 TTV :
TD : 150/90 mmHg
HR : 85x/menit,
RR : 20x/menit,
teratur
S : 36,5ºC
 Muskuloskleletal
Terjadi kelemahan saat
akan berdiri, berpindah
dari tempat tidur ke
tempat duduk dan
kelemahan berjalan.
Didapatakan penilaian
tonus otot.
2 5
 99

2 5

 Hasil pengkajian
Barthel Indeks
didapatkan skor 120
dengan interpretasi
ketergantungan
sebagian
 ADL dengan bantuan,
karena kesulitan
berjalan
 Pasien mengalami
kesulitan
menggerakan kaki
sebelah kanan karena
terasa kaku.

4. DS : Resiko Jatuh Gangguan

 Pasien mengatakan keseimbangan
pernah terjatuh
dikamar mandi pada
tahun 2017

 Pasien mengatakan 5
hari yang lalu terjatuh
saat duduk dikursi

 Pasien mengatakatan
ketika berpindah
tempat dibantu oleh
alat.

DO :
 Keadaan umum : Sakit
sedang
 Kesadaran:
Composmentis
 Pasien tampak behati-
hati ketika
menggerakan kakinya
 TTV :
TD : 150/90 mmHg
HR : 85x/menit
RR : 20x/menit,
S : 36,5ºC
 Ekstremitas bawah
Terjadi kelemahan saat
akan berpindah tempat.
Didapatakan penilaian
 100

tonus otot.

2 5

2 5
 Hasil pengkajian fungsi
keseimbangan
didapatkan skor 11
dengan interpretasi
resiko jatuh tinggi
 Hasil pengkajian The
timed up and go (tug)
didapatkan skor 36
detik dengan
interpretasi gangguan
mobilitas dan resiko
jatuh tinggi
 Pengkajian
keseimbangan (MFS) :
Risiko jatuh tinggi
dengan nilai 100 / >50.
 101

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Ira Amelia Kh

Diagnosa : SNH NPM : [Link].031

No Diagnosa Skor
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d Gangguan aliran darah
ke otak

2. Gangguan pola tidur b/d Proses penyakit

3. Hambata mobilitas fisik b/d Kekakuan sendi
4. Resiko jatuh b/d Gangguan keseimbangan
 102

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Ira Amelia Kh

Diagnosa : SNH NPM : [Link].031

Diagnosa
NOC NIC
No. Batasan Karakteristik Keperawatan
Dx Kep Kode Hasil Kode Intervensi kode
1.  Peningkatan tekanan darah Ketidakefektifan D0017 Domain II : Domain II :
 Nyeri ekstremitas perfusi jaringan Kesehatan Fisiologi Fisiologis : Kompleks
 Akral teraba dingin Serebral Kelas E : Kelas V :
 Warna kulit pucat Jantung Paru Manajemen Neurologis
 Turgor kulit menurun Perfusi jaringan serebral 0406 Peningkatan Perfusi 2550
 Tekanan darah sisitolik 040613 Serebral
(1-5)  Hindari fleksi leher,
 Tekanan darah 040614 panggul, atau lutut
diastolik (1-5) yang ekstrem
 Nilai rata-rata tekanan 040617  Berikan blocker
darah (1-5) kalsium, sesuai
 Sakit kepala (1-5) 040603 petunjuk
 Kegelisahan (1-5) 040605  Berikan implementasi
nonfarmakologi atau
terapi komlementer
Manajemen Mandiri :  Monitor TIK pasien
Hipertensi 3107
 Memantau tekanan Domain IV : 0221
darah (1-5) 310701 Keamanan
 Melakukan prosedur Kelas V :
yang tepat untuk 310702 Manajemen Resiko
mengukur tekanan Monitor tanda-tanda vital
darah (1-5)  Monitor tanda-tanada
 103

 Mempertahankan 310704 vital

target tekanan darah  Monitor tekanan darah
(1-5) saat pasien berbaring,
 Menggunakan obat- 310705 duduk, dan berdiri
obatan sesuai resep sebelum dan setelah
(1-5) perubahan posisi
 Berpatisipasi dalam 310710  Monitor tekanan darah
olahraga yang setelah pasien minum
direkomendasikan obat jika
(1-5) memungkinkan
 Mengikuti diit yang 310713  Monitor tekanan darah
direkomendasikan , denyut nadi dan
(1-5) pernafasan sebelum,
 Membatasi asupan selama, dan setelah
310714 beraktivitas
garam (1-5)
 Membatasi minuman  Inisiasi dan
berkalori tinggi (1-5) pertahankan perangkat
310715 pemantauan suhu
 Mengurangi porsi
makanan (1-5) tubuh secara terus
310717 menerus dengan tepat
 Membatasi konsumsi
kafein (1-5)  Monitor warna kulit,
 Menggunakan teknik 310718 suhu dan kelembaban
relaksasi (1-5)
 Menggunakan 310720
strategi untuk
Mempertahankan 310724
tidur yang adekuat 0224
(1-5)
 Menggunakan buku
harian untuk 310725
memantau tekanan
darah dari waktu ke
waktu (1-5)
104
 105

2.  Mengeluh sulit tidur Gangguan Pola D0055 Domain 1 : Domain 3

 Mengeluh tidak puas tidur Tidur Fungsi Kesehatan Kelas Perilaku
 Mengeluh istirahat tidak A : Pemeliharaan Energi
cukup Tidur 0004 Kelas P :
 Mengeluh kemampuan  Kualitas tidur (2- 000404 Peningkatan kenyamanan
beraktivitas menurun 4) Psikologis
 Efisiensi tidur (1- 000405 Terapi Relaksasi
4) - Gambarkan
 Tempat tidur 000419 rasionalisme dan
yang nyaman (1- manfaat realaksasi
4) 000420 serta jenis relaksasi
 Suhu ruangan yang tersedia
yang nyaman (1- - Uji penurunan tingkat
4) 000406 energi saat ini
 Tidur yang - ketidakmampuan untuk
terputus (1-4) kosentrasi atau gejala
000409
 Tidur yang tidak yang lain yang
tepat (1-4) mengiringi yang
mungkin
mempengaruhi
kemampuan kognisi
untuk berfokus pada
teknik relaksasi
- Tentukan apakah ada
intervensi relaksasi 0226
dimasa lalu yang ah
memberikan manfaat
- Berikan deskripsi detail
terkait intervensi
relaksasi yang dipilih
- Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
distraksi adanya lampu
yang redup dan
suhulingkungan yang
nyaman
- Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman, memakai
 106

3.  Penurunan massa otot Hambatan D0054 Domain 1 : Domain 1 :

 Mengeluh sulit menggerakan Mobilitas Fisik Fisiologis Dasar Fisiologis dasar
ekstremitas Kelas A : Kelas A :
 Kekuatan otot menurun Manajemen Aktivitas dan Manajemen Aktivitas dan
 Nyeri saat bergerak Latihan Latihan Terapi latihan :
 Enggan melakukan Ambulasi 0200 Ambulasi
pergerakan  Menopang berat 020001 1. Monitor tanda – tanda
 Sendi kaku badan (1-4) vital
 Gerakan tidak terkoordinasi  Berjalan dengan 020002 2. Mengkaji kekuatan otot
 Gerakan terbatas langkah yang efektif 3. Bantu pasien untuk 0224
(1-4) menggunakan alas kaki
 Berjalan dengan 020003 yang memfasilitasi
pelan (2-5) pasien untuk berjalan
 Berjalan dengan 020004 dan mencegah cedera
4. Sediakan tempat tidur
kecepatan sedang(2-
berketinggian rendah,
4)
yang sesuai
 Berjalan menaiki 020005
5. Bantu pasien untuk
tangga (1-3) perpindahan sesuai
 Berjalan menuruni 020006
kebutuhan
tangga (1-3) 6. Sediakan alat bantu
 Berjalan dalam jarak 020007 (tongkat, walker atau
yang sedang (1-3) kursi roda) untuk
 Berjalan mengelilingi 020008 ambulasi jika lansia
kamar (1-4) tidak stabil
7. Bantu lansia ambulasi
awal dan jika diperlukan
8. Bantu lansia untuk
berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu
dengan sejumlah staf
tertentu
9. Dorong pasien untuk
bangkit sebanyak dan
Domain 1 : sesering yang diinginkan
Fungsi Kesehatan Lakukan dan ajarkan
Kelas C : tindakan ROM
Mobilitas
 107

Pergerakan Sendi
 Rahang (1-3) Domain 1 :
 Leher (1-3) 0206 Fungsi Kesehatan
 Punggung (1-3) Kelas A :
 Jari – jari kanan (1- 020601 Manajemen Aktivitas
3) 020602 dan Latihan
 Jempol kanan (1- 3) 020620 Terapi Latihan :
 Pergelangan tangan 020603 Pergerakan Sendi
kanan (1- 3) 1. Jelaskan pada pasien
020605
atu keluarga manfaat
 Siku kanan (1 - 3) 020607
dan tujuan maelakukan
 Bahu kanan (1 - 3)
Latihan sendi
 Pergelangan kaki 020609 2. Pakaikan baju yang
kanan (1 - 3) 020611 tidak menghambat
 Lutut kanan (1-3) 020613 pergerakan pasien
 Panggul kanan (1-3) 3. Lindungi pasien dari
 Jari – jari kiri (1- 3) trauma selama Latihan
 Jempol kiri (1- 3) 020615 4. Bantu pasien
 Pergelangan tangan 020617 mendapatkan posisi
kiri (1- 3) 020604 tubuh yang optimal
 Siku kiri (1-3) 020606 untuk pergerakan sendi
 Bahu kiri (1-3) 020608 pasif maupun aktif
 Pergelangan kaki kiri 5. Lakukan Latihan ROM
(1- 3) 020610 pasif atau ROM
 Lutut kiri(1 -3) 020612 dengan bantuan sesuai
 Panggul kanan (1-3) 020614 indikasi
6. Dukung pasien untuk
020616
duduk ditempat
020618
tiduratau kursi sesuai
toleransi.
4..  Usia > 65 tahun Riwayat jatuh Resiko Jatuh D0143 Domain IV : Domain IV :
 Anggota gerak bawah Pengetahuan tentang Keamanan
prostesis (buatan) Kesehatan & Perilaku Kelas V :
 Penggunaan alat bantu Kelas S : Manajemen Resiko 6490
berjalan Pengtahuan tetang Pencegahan Jatuh
 Gangguan keseimbangan Kesehatan 1. Observasi tanda-tanda
 Penuruan tingkat kesadaran Pencegahan Jatuh vital
2. Identifikasi
 Pengetah
 108

Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
uan alat bantu yang 1828 kekurangan baik
No. Batasan Karakteristik benar (1-4)\ 182801 kognitif atau fisik dari
 Alas lansia yang mungkin
kaki yang tepat (1-4) 182803 meningkatkan potensi
 Tahu jatuh pada lingkungan
kapan meminta 182808 tetentu
bantuan profesional 3. Kaji ulang riwayat
(1-4) jatuh
 Penggun 4. Identifikasi
182809
aan prosedur karakteristik
perpindahan yang lingkungan yang
aman (2-4) mungkin
182801 meningkatkan risiko
 Latihan
1 jatuh
untuk mengurangi
resiko jatuh (2-4) 5. Monitor gaya
 Strategi berjalan,
untuk ambulasi yang keseimbangan dan
aman (1-4) 182801 kelelahan
 Strategi 7 6. Sediakan alat bantu
untuk menjaga (tongkat, walker)
permukaan lantai 182802 7. Intruksikan pada
tetap aman (1-4) 1 lansia untuk
penggunaan alat bantu
dengan tepat
8. Modifikasi
lingkungan
9. Sediakan permukaan
lantai yang tidak licin

Domain IV :
Keamanan
Kelas V :
Manajemen Resiko
Manajemen Lingkungan
1. Ciptakan lingkungan 6480
 109

Diagnosa
NOC NIC
No. Batasan Karakteristik Keperawatan
yang aman bagi
pasien
2. Identifikasi kebutuhan
keselamatan pasien
berdasarkan fungsi
fisik dan kognitif
serta riwayat perilaku
dimasa lalu
3. Singkirkan bahaya
lingkungan
4. Singkirkan benda-
benda berbahaya dari
lingkungan
5. Lindungi pasien
dengan pegangan
pada sisi/bantalan
disisi ruangan yang
sesuai
6. Sediakan tempat tidur
dengan ketinggian
yang rendah, yang
sesuai.
 110

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Ira Amelia K

Diagnosa : SNH NPM : [Link].031

No Dx Kep Tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD

1. Ketidakefektifan Kamis, 04-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:
Perfusi Jaringan 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Kakak kandung pasien
serebal 08.00 2. Monitor tanda-tanda vital bersedia mengikuti dalam
R : TD 150/80 MmHg, N 84x/mnt, RR 20x/mnt, perencanaan perawatan pasien
S 36,5oC  Pasien menggatakan
3. Menganjurkan pasien mengatur pola asupan mengurangi asupan garam
makan  Pasien mengatakan kepala
R : pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan terasa pusing
perawat O:
4. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat  Keadaan Umum : Baik
R : Pasien mengerti apa yang dijelaskan perawat  Kesadaran : Composmentis
5. Melibatkan orang terdekat dalam perencanaan,
 Pasien tampak tenang
penyediaan dan evaluasi perawatan.
 TTV:
R : kakak pasien bersedia mengikuti dalam
TD 150/80 mmHg
perencanaan perawatan pasien
N 84x/mnt
6. Mengajarkan pasien ketika tidur dengan posisi
RR 20x/mnt,
terlentang dimana posisi kepala lebih tinggi
S 36,5oC.
daripada kaki
A : Masalah belum teratasi
R : Pasien mau mengerti apa yang disampaikan
P : Lnjutkan intervensi
 111

perawat
2. Gangguan Pola Kamis, 4 Juni 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:
Tidur 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakan sering terbangun
10.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital saat malam hari
R : TD 142/84 MmHg, N 80x/mnt, RR 21x/mnt,  Pasien mengatakan ketika terbangun
S 35,8oC sulit tidur kembali
3. Memantau kenyamanan psikologis tidur pasien  Pasien mengatakan tidurnya tidak
R : Pasien tampak lemas, gelisah puas karena sering terbangun
4. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
R : Pasien mengerti apa yang dijelaskan perawat O:
5. Memberikan terapi non farmakologi : Terapi  Keadaan Umum : Baik
rendam air hangat
 Kesadaran : Composmentis
6. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
 TTV: TD 142/84 mmHg,
sebelum tidur
N 84x/mnt,
R : Pasien tampak menonton tv sebelum tidur
RR 21x/mnt,
7. Menganjurkan pasien untuk minum teh hangat
S 35,8oC.
sebelum tidur
8. Menganjurkan pasien untuk mengatur suhu  Pasien tampak kooperatif dalam
diruangan agar tidak terlalu panas maupun tidak melakukan terapi rendam air hangat
terlalu dingin  Pasien tampak rileks setelah
9. Memonitor kebutuhan tidur pasien dilakukan terapi
R : Tidur malam pasien dari jam 20.00-00.00,
masih sering terbangun dan susah untuk tidur A : Masalah belum teratasi
lagi. P : Lanjutkan intervensi
10. Menjadwalkan kegiatan harian lansia
11. Mengajak lansia bersama-sama melakukan
kegiatan harian
3. Hambatan Kamis, 4 Juni 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:
Mobilitas Fisik 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengeluh kaki kanan tidak
11.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital bisa digerakan
R : TD 140/90 MmHg, N 81x/mnt, RR 20x/mnt,  Pasien mengeluh kaki kanan terasa
S 35,7oC kaku
3. Membantu pasien untuk berpindah sesuai  Pasien mengatakan senang setelah
kebutuhan
 112

R : Pasien berpindah tempat dari kursi ke tempat latihan ROM

tidur dengan bantuan alat O:
4. Mengajarkan latihan ROM  Keadaan Umum : Baik
R : Pasien mengikuti latihan dengan bantuan  Kesadaran : Composmentis
5. Menyediakan tempat tidur berketinggian rendah.  Pasein mengikuti latihan berjalan
R : Memudahlan pasien untuk berpindah jarak 100 meter dengan
6. Latihan ROM menggunakan alat bantu
R : Latihan ROM dilakukan selama 15 menit  Pasien mau mengikuti dan mengerti
7. Mengajak pasien latihan berjalan apa yang diajarkan
R : Pasien tampak kooperatif dan antusias saat  Pasien terlihat sulit untuk berjalan
latihan berlangsung
 Pasien tampak berhati-hati saat
8. Mengajak pasien latihan berjalan dengan jarak
mengikuti latihan
100 meter
 TTV:
R : Pasien mengikuti latihan dengan sangat hati-
TD 140/90 mmHg
hati dengan menggunakan alat bantu
N 81x/mnt,
9. Mengkaji ketakutan saat berjalan
RR 20x/mnt,
R : Pasien tampak berhati-hati saat melakukan
S 35,7oC.
latihan
10. Memotivasi pasien untuk terus latihan berjalan
R : Pasien tampak senang dan bersemangat saat A : Masalah belum teratasi
di ajak latihan P : Lanjutkan intervensi

4. Resiko Jatuh Kamis, 4 Juni 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakatan ketika
12.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital berpindah tempat dan berjalan
R : TD 140/93 MmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, dibantu oleh alat
S 36,3oC
3. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau  Pasien mengatakan 5 hari yang lalu
fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan terjatuh dari kusri duduk
potensi jatuh pada lingkungan tertentu  Pasien mengatakan cukup tahu
R : untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan menggunakan alas kaki
pasien dalam mencegah terjatinya jatuh
 113

4. Mengkaji ulang riwayat jatuh O:

R : pasien mengatakan 5 hari yang lalu terjatuh  Keadaan Umum: Baik
dari kursi  Kesadaran : Composmentis
5. Membantu menyingkirkan benda berbahaya dari  TTV:
lingkungan sekitar pasien TD 140/93 mmHg,
R : tidak ada benda berbahaya dari lingkungan N 80x/mnt,
pasien RR 20x/mnt,
6. Memberitahu cara menggunakan alat bantu yang S 36,3oC.
benar  Pasien tampak mengerti apa yang
R : pasien jarang menggunakan alat bantu dijelaskan perawat
(tongkat) yang ada  Pasien tampak bersemangat saat
7. Mengajarkan pasien penggunaan alas kaki yang mengikuti latihan
baik
R : pasien masih belum menggunakan alas kaki A : Masalah belum teratasi
dengan baik P : Lanjutkan intervensi
8. Menganjurkan pasien untuk tidak beraktivitas
yang berat
R : untuk menghindari resiko jatuh pada pasien
9. Menganjurkan keluarga pasien menyingkirkan
karpet dan memperbaiki lantai yang rusak
R : Keluarga pasien mengerti dan kooperatif
10. Memodifikasi lingkungan sekitar pasien
11. Mendekatkan barang yang sering digunakan
pasien
R : Mendekatkan tongkat ke tempat tidur pasien
12. Menganjurkan keluarga dan pasien untuk selalu
mengatur penerangan di sekitar lingkungan pasien
R : Keluarga dan pasien mengerti apa yang
dijelaskan perawat
13. Melakukan latihan otot progresif
R : Pasien tampak bersemangat dan antusias saat
mengikuti latihan
1. Ketidakefektifan Jumat, 05-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:
 114

Perfusi Jaringan 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Kakak kandung pasien bersedia
serebal 08.00 2. Monitor tanda-tanda vital mengikuti dalam perencanaan
R : TD 140/81 MmHg, N 79x/mnt, RR 19x/mnt, perawatan pasien
S 36oC  Pasien menggatakan mengurangi
3. Memantau penyebab psikologi tidur asupan garam
4. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat  Pasien mengatakan kepala masih
R : Pasien mau mendengarkan apa yang terasa pusing
dijelaskan perawat O:
5. Melibatkan orang terdekat dalam perencanaan,  Keadaan Umum : Baik
penyediaan dan evaluasi perawatan.  Kesadaran : Composmentis
R : kakak pasien bersedia mengikuti dalam  TTV:
perencanaan perawatan pasien TD 140/81 mmHg
6. Menganjurkan pasien ketika tidur dengan posisi N 79x/mnt
terlentang dimana posisi kepala lebih tinggi RR 19x/mnt,
daripada kaki S 36oC.
R : Pasien mau mengikuti apa yang disampaikan
A : Masalah belum teratasi
perawat
P : Lnjutkan intervensi

2. Gangguan Pola Jumat, 05-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

Tidur 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakan masih sering
09.30 2. Mengkaji tanda-tanda vital terbangun pada malam hari
R : TD 140/86 MmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt,  Pasien mengatakan ketika terbangun
S 35,6oC sulit tidur kembali
3. Memantau kenyamanan psikologis tidur klien
R : Klien tampak lemas, gelisah O:
4. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat  Keadaan Umum : Baik
R : Pasien mengerti apa yang dijelaskan perawat  Kesadaran : Composmentis
5. Memberikan terapi nonfarmakologi : Terapi  TTV: TD 140/86mmHg,
relaksasi nafas dalam N 80x/mnt,
R : Pasien kooperatif mengikuti terapi relaksasi RR 20x/mnt,
otot progresif S 35,6oC.
6. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
 Pasien tampak kooperatif dalam
sebelum tidur
melakukan terapi relaksasi nafas
 115

R ; Pasien tampak menonton tv sebelum tidur dalam

7. Menganjurkan pasien untuk minum teh hangat  Pasien tampak antusias mengikuti
sebelum tidur disetiap gerakan
8. Menganjurkan pasien untuk mengatur suhu A : Masalah belum teratasi
diruangan agar tidak terlalu panas maupun tidak P : Lanjutkan intervensi
terlalu dingin
R : Pasien tampak mengerti apa yang
disampaikan perawat
9. Memonitor kebutuhan tidur pasien
R : Tidur malam pasien dari jam 20.00-00.00,
masih sering terbangun dan susah untuk tidur
lagi.
10. Menjadwalkan kegiatan harian lansia
11. Mengajak lansia brsama-sama melakukan
kegiatan harian

3. Hambatan Jumat, 05-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

Mobilitas Fisik 2020 R : keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakan kaki sebelah
10.30 2. Mengkaji tanda-tanda vital kanan kaku
R : TD 141/85 MmHg, N 80x/mnt, RR  Pasien mengatakan sulit untuk
20x/mnt, S 36,4oC berjaln karena kaki kaku dan lemas
3. Membantu pasien untuk berpindah sesuai  Pasien mengatakan senang setelah
kebutuhan latihan ROM
R : pasien berpindah tempat dari kursi ke  Pasien mengatakan merasa lebih
tempat tidur dengan bantuan alat rileks setelah latihan ROM
4. Membantu pasien untuk menggunakan alas kaki
O:
untuk berjalan dan untuk mencegah cedera
R : pasien jarang menggunakan alas kaki  Keadaan Umum : Baik
5. Mengajarkan latihan ROM  Kesadaran ; Composmentis
R : Pasien mengikti arahan perawat  TTV : TD 141/85 mmHg
6. Menyediakan alat bantu untuk ambulasi jika N 80x/mnt
lansia tidak stabil RR 20x/mnt,
R : pasien memiliki tongkat S 36,4oC.
7. Menyediakan pertolongan yang positif untuk  Paeien mengikuti latihan berjalan
 116

aktivitas latihan sendi dengan berjarak 200 meter dengan

memegang dinding
R : Pada ekstremitas kanan pasien masih harus
 Pasien mau mengikuti dan
dibantu saat melakukan ROM
mengerti apa yang diajarkan
8. Mengajak lansia latihan berjalan
R : Pasien tampak kooperatif dan antusias saat  Pasien terlihat masih sulit saat
latihan berlangsung berjalan dan berpindah tempat
9. Mengajak pasien latihan berjalan dengan jarak  Pasien terlihat mengikuti apa yang
200 meter inruksikan
R : Pasien sangat berusaha mengikuti apa yang  Pasien terlihat berusaha mengikuti
diisntruksikan perawat apa yang diintruksikan
10. Mengkaji ketakutan saat berjalan  Pasien terlihat serius saat
R : Pasien tampak berhati-hati saat melakukan melakukan latihan ROM
latihan A : Masalah belum teratasi
11. Memotivasi pasien untuk terus latihan berjalan P : Lannjutkan intervensi
R : Pasien tampak senang dan bersemangat saat di
ajak latihan setiap hari

4. Resiko Jatuh Jumat, 05-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakatan ketika
11.30 2. Mengkaji tanda-tanda vital berpindah tempat dan berjalan
R : TD 138/90 MmHg, N 82x/mnt, RR 21x/mnt, dibantu oleh alat
S 36,8oC
3. Memberi tahu cara penggunaan alat bantu  Pasien mengatakan 5 hari yang lalu
berjalan (tongkat) terjatuh dari kusri duduk
R : Pasien mengikuti dan mendekatkan alat  Pasien mengatakan cukup tahu
bantu jalan (tongkat) ke tempat tidur menggunakan alas kaki
4. Mengkaji ulang riwayat jatuh  Keluarga mengatakan selalu
R : Pasien mengatakan 5 hari yang lalu terjatuh membersihkan lantai dan mengelap
dari kusri duduk lantai agar tidak licin untuk
5. Mengajarkan pasien cara prosedur perpindahan mencegah jatuh
yang baik dan benar
R : pasien tampak mengerti apa yang disampaikan
 117

perawat O:
6. Memberi tahu pasien penggunaan alas kaki yang  Keadaan Umum: Baik
baik  Kesadaran : Composmentis
R : Pasien mengerti dan akan menikuti  TTV:
7. Mengajarkan penggunaan alas kaki yang baik TD 138/90mmHg,
R : Pasien masih jarang menggunakan alas kaki N 82x/mnt,
yang baik RR 21x/mnt,
8. Memodifikasi lingkungan sekitar pasien S 36,8oC.
9. Menyingkirkan benda berbahaya disekitar  Pasien tampak mengerti apa yang
lingkungan pasien dijelaskan perawat
R : menyingkirkan karpet yang ada disekitar  Pasien masih jarang menggunakan
pasien alas kaki
10. Mendekatkan barang yang sering digunakan  Pasien terlihat sering berpegangan
pasien pada benda di sekitrnya
R : Mendekatkan tongkat ke tempat tidur pasien
 Pasien terlihat menggunakan tongkat
11. Menganjurkan keluarga dan pasien untuk selalu
untuk berjalan
mengatur penerangan di sekitar lingkungan pasien
 Pasien tampak mendekatkan tongkat
R : Keluarga dan pasien mengerti apa yang
ketempat tidurnya
dijelaskan perawat
12. Melakukan latihan otot progresif
A : Masalah belum teratasi
R : Pasien tampak antusias dan bersemangat saat
latihan berlangsung P : lanjutkan intervensi

1. Ketidakefektifan Sabtu, 06-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

Perfusi Jaringan 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Kakak kandung pasien bersedia
serebal 08.00 2. Monitor tanda-tanda vital mengikuti dalam perencanaan
R : TD 136/84 MmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, perawatan pasien
S 36,1oC  Pasien menggatakan akan
3. Memantau penyebab psikologi tidur mengurangi asupan garam
4. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat  Pasien mengatakan kepala masih
R : Pasien mau mendengarkan apa yang terasa pusing
dijelaskan perawat O:
5. Melibatkan orang terdekat dalam perencanaan,  Keadaan Umum : Baik
penyediaan dan evaluasi perawatan.
 118

R : kakak pasien bersedia mengikuti dalam  Kesadaran : Composmentis

perencanaan perawatan pasien  Pasien tampak rileks
6. Memberikan terapi non farmakoologi : Terapi  Pasien tampak mengikuti terapi
rendam air hangat dengan semangat
R : Pasien tampak rileks setelah diberikan terapi  TTV:
7. Menganjurkan pasien ketika tidur dengan posisi TD 136/84 mmHg
terlentang dimana posisi kepala lebih tinggi N 80x/mnt
daripada kaki RR 20x/mnt,
R : Pasien mengerti apa yang disampaikan S 36,1oC.
perawat

A : Masalah belum teratasi

P : Lnjutkan intervensi
2. Gangguan Pola Sabtu, 06-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:
Tidur 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakan masih sering
09.30 2. Mengkaji tanda-tanda vital terbangun pada malam hari
R : TD 137/80 MmHg, N 80x/mnt, RR 19x/mnt,  Pasien mengatakan ketika terbangun
S 36,3oC sulit tidur kembali
3. Memantau kenyamanan psikologis tidur klien
R : Klien tampak lemas, gelisah O:
4. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat  Keadaan Umum : Baik
R : Pasien mengerti apa yang dijelaskan perawat  Kesadaran : Composmentis
5. Memberikan terapi non farmakologi : Terapi  TTV: TD 137/80 mmHg,
Aromaterapi bunga lavender N 80x/mnt,
R : Pasien terlihat lebih rileks ketika diberikan RR 19x/mnt,
aromaterapi lavender S 36,3oC.
6. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
 Pasien tampak kooperatif dalam
sebelum tidur
melakukan terapiaromaterapi
R : menganjurkan pasien menonton tv sebelum
lavender
tidur
 Pasien tampak tenang
7. Menganjurkan pasien untuk minum teh hangat
dan memakan makanan ringan sebelum tidur  Pasien tampak rileks selama
R : Pasien menegrti apa yang disampaikan melakukan terapi
 119

perawat A : Masalah belum teratasi

8. Menganjurkan pasien untuk mengatur suhu P : Lanjutkan intervensi
diruangan agar tidak terlalu panas maupun tidak
terlalu dingin
R : Pasien mengerti apa yang disampaikan
perawat
9. Memonitor kebutuhan tidur pasien
R : Tidur malam pasien dari jam 20.30-01.00,
masih sering terbangun dan susah tidur lagi
3. Hambatan Sabtu, 06-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:
Mobilitas Fisik 2020 R : keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakan kaki sebelah
10.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital kanan kaku
R : TD 136/80 MmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt,  Pasien mengatakan sulit untuk
S 36,5oC berjaln karena kaki kaku dan lemas
3. Membantu pasien untuk berpindah sesuai  Pasien mengatakan senang setelah
kebutuhan latihan ROM
R : pasien berpindah tempat dari kursi ke tempat  Pasien mengatakan merasa lebih
tidur dengan bantuan alat
rileks setelah latihan ROM
4. Membantu pasien untuk menggunakan alas kaki
 Pasien mengatakan sangat senang
untuk berjalan dan untuk mencegah cedera
R : pasien jarang menggunakan alas kaki setelah melakukan latihan berjalan
5. Mengajarkan latihan ROM O:
R : Pasien mengikti arahan perawat  Keadaan Umum : Baik
6. Menyediakan alat bantu untuk ambulasi jika  Kesadaran ; Composmentis
lansia tidak stabil  TTV : TD 136/80 mmHg
R : pasien memiliki tongkat N 80x/mnt
7. Mengajak pasien latihan berjalan RR 20x/mnt,
8. Mengajak pasien melakukan latihan berjalan S 36,5oC.
dengan jarak 250 meter  Paeien mengikuti latihan berjalan
R : Pasien mampu melakukan latihan berjalan dengan jarak 250 meter dengan
berjarak 250 meter dengan alat bantu (tongkat) menggunakan tongkat
9. Mengkaji ketakutan saat berjalan  Pasien mau mengikuti dan
R : Pasien masih tampak berhati-hati saat berusaha apa yang diajarkan
melakukan latihan  Pasien terlihat mengikuti apa yang
 120

10. Memotivasi pasien untuk terus latihan berjalan di intruksikan

R : Pasien tampak senang dan bersemangat saat  Pasien terlihat berusaha mengikuti
di ajak latihan setiap hari apa yang di intruksikan
 Pasien terlihat serius saat
melakukan latihan
A : Masalah belum teratasi
P : Lannjutkan intervensi

4. Resiko Jatuh Sabtu, 06-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakatan ketika
11.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital berpindah tempat dan berjalan
R : TD 136/89 MmHg, N 80x/mnt, RR 21x/mnt, dibantu oleh alat
S 36,7oC
3. Memberi tahu cara penggunaan alat bantu  Pasien mengatakan cukup tahu
berjalan (tongkat) menggunakan alas kaki
R : Pasien mengikuti dan mendekatkan alat  Keluarga mengatakan selalu
bantu jalan ke tempat tidur membersihkan lantai dan mengelap
4. Mengkaji ulang riwayat jatuh lantai agar tidak licin untuk
R : Pasien mengatakan 5 hari yang lalu terjatuh mencegah jatuh
dari kusri duduk
5. Menberi tahu cara prosedur perpindahan yang O:
baik dan benar  Keadaan Umum: Baik
R : lansia kooperatif  Kesadaran : Composmentis
6. Memberi tahu penggunaan alas kaki  TTV:
R : Pasien mengerti dan akan menikuti TD 136/89 mmHg,
7. Mengajarkan penggunaan alas kaki yang baaik N 80x/mnt,
R : Pasien masih jarang menggunakan alas kaki RR 21x/mnt,
yang baik S 36,7oC.
8. Memodifikasi lingkungan sekitar pasien  Pasien tampak mengerti apa yang
9. Menyingkirkan benda yang berbahaya disekitar dijelaskan perawat
pasien
 Pasien masih jarang menggunakan
R : Tidak ada benda berbahaya disekitar pasien
alas kaki
10. Mendekatkan barang yang sering digunakan
 121

pasien  Pasien terlihat sering berpegangan

R : Mendekatkan tongkat ke tempat tidur pasien pada benda di sekitrnya
11. Menganjurkan keluarga dan pasien untuk selalu  Pasien terlihat menggunakan tongkat
12. Menjaga penerangan di sekitar lingkungan untuk berjalan
pasien  Pasien tampak mendekatkan tongkat
R : Keluarga dan pasien mengerti apa yang ketempat tidurnya
dijelaskan perawat  Pasien tampak lebih rileks setelah
13. Melakukan latihan otot progresif selama 15 dilakukan latihan
menit
R : Pasien tampak bersemangat dan antusias saat A : Masalah belum teratasi
mengikuti latihan P : lanjutkan intervensi

1. Ketidakefektifan Senin, 08-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

Perfusi Jaringan 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Kakak kandung pasien bersedia
serebal 08.00 2. Monitor tanda-tanda vital mengikuti dalam perencanaan
R : TD 139/88 MmHg, N 80x/mnt, RR perawatan pasien
20x/mnt, S 36,2oC  Pasien menggatakan sudah
3. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat mengurangi asupan garam
R : Pasien mau mendengarkan apa yang  Pasien mengatakan pusing sudah
dijelaskan perawat mulai berkurang
4. Melibatkan orang terdekat dalam perencanaan,
penyediaan dan evaluasi perawatan. O:
R : kakak pasien bersedia mengikuti dalam  Keadaan Umum : Baik
perencanaan perawatan pasien  Kesadaran : Composmentis
5. Menganjurkan pasien untuk mengurangi
 Pasien tampak tenang
makanan yang mengandum garam
 Pasien tampak lebih rileks
R : Pasien tampak mengerti apa yang
setelah diberikan terapi
disampaikan perawat
6. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat
dan jangan terlalu banyak yang di fikirkan  TTV:
R : Pasien tampak mengerti apa yang TD 139/88 mmHg
disampaikan peraawat N 80x/mnt
7. Menganjurkan pasien untuk tidur terlentang RR 20x/mnt,
 122

ketika tidur dimana posisi kepala lebih tinggi S 36,2oC.

daripada kaki A : Masalah teratasi sebagian
8. Memeberikan terapi non farmakologi : Terapi P : Lnjutkan intervensi
rendam air hangat
R : Pasien tampak kooperatif

2. Gangguan Pola Senin, 08-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

Tidur 2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakan sudah bisa tidur
09.30 2. Mengkaji tanda-tanda vital pulas pada malam hari
R : TD 139/84 MmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt,  Pasien mengatakan sudah jarang
S 36,2oC terbangun pada malam hari
3. Memantau kenyamanan psikologis tidur klien  Pasien mengatakan merasa lebih
R : Klien tampak lemas, gelisah baik dari sebelumnya
4. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
R : Pasien mengerti apa yang dijelaskan perawat O:
5. Memberikan terapi non farmakologi :  Keadaan Umum : Baik
Aromaterapi bunga lavender  Kesadaran : Composmentis
R : Klien tampak rileks saat diberikan terapi
 TTV: TD 139/84 mmHg,
6. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
N 80x/mnt,
sebelum tidur
RR 20x/mnt,
R : menganjurkan pasien untuk melakukan
S 36,2oC.
aktivitas seperti menonton tv sebelum tidur
 Pasien tampak kooperatif dalam
7. Menganjurkan pasien untuk minum teh hangat
melakukan terapi
sebelum tidur
R : Pasien kooperatif dan mau mengikuti apa  Pasien tampak antusias saat
yang disampaikan perawat mengikuti terapi
8. Menganjurkan pasien untuk selalu mengatur  Pasien tampak lebih segar
suhu diruangan ketika tidur agar tidak terlalu  Pasien tampak lebih rileks dan lebih
panas dan tidak terlalu dingin tenang
R : Pasien mengerti apa yang telah disampaikan
perawat A : Masalah teratasi
9. Memonitor kebutuhan tidur pasien P : Lanjutkan intervensi
R : Tidur malam pasien cukup dari jam 20.30-
04.00
 123

3. Hambatan Senin, 08-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

Mobilitas Fisik 2020 R : keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakan senang setelah
10.30 2. Mengkaji tanda-tanda vital latihan ROM
R : TD 137/97 MmHg, N 79x/mnt, RR 20x/mnt,  Pasien mengatakan merasa lebih
S 36,8oC rileks setelah latihan ROM
3. Membantu pasien untuk berpindah sesuai  Pasien mengatakan kakinya merasa
kebutuhan
lebih baik dari sebelumnya
R : pasien berpindah tempat dari kursi ke tempat
O:
tidur dengan bantuan alat
4. Membantu pasien untuk menggunakan alas kaki  Keadaan Umum : Baik
untuk berjalan dan untuk mencegah cedera  Kesadaran ; Composmentis
R : pasien jarang menggunakan alas kaki  TTV : TD 137/97 mmHg
5. Mengajarkan latihan ROM N 79x/mnt
R : Pasien mengikti arahan perawat RR 20x/mnt,
6. Menyediakan alat bantu untuk ambulasi jika S 36,8oC.
lansia tidak stabil  Pasien mengikuti latihan berjalan
R : pasien memiliki tongkat dengan jarak 300 meter tanpa
7. Menyediakan pertolongan yang positif untuk dibantu alat (tongkat) dan tanpa
memegang tembok
aktivitas latihan sendi  Pasien mau berusaha dan
R : Pada ekstremitas kanan pasien masih harus mengikuti apa yang diajarkan
dibantu saat melakukan ROM  Pasien sudah mulai bisa berjalan
8. Mengajak pasien latihan berjalan dan berpindah tempat dengan
9. Mengajak pasien latihan berjalan dengan jarak bantuan alat tanpa terlihat ada
300 meter dengan cara berjalan yang baik, tanpa ketakutan
menggunakan tongkat dan memegang tembok  Pasien terlihat berusaha mengikuti
R : Pasien mampu mengikuti latihan tanpa alat apa yang diintruksikan
bantu (tongkat) dan tanpa memegang tembok  Pasien terlihat serius saat
10. Mengkaji ketakutan saat berjalan melakukan latihan
R : Pasien suda mulai percaya diri da mulai A : Masalah teratasi sebagian
stabil berjalannya P : Lannjutkan intervensi
11. Memotivasi pasien untuk terus latihan berjalan
R : Pasien tampak senang dan bersemangat saat
di ajak latihan setiap hari
 124

4. Resiko Jatuh Senin, 08-06- 1. Mengkaji keadaan umum pasien S:

2020 R : Keadaan umum pasien baik  Pasien mengatakatan ketika
11.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital berpindah tempat dan berjalan
R : TD 137/89 MmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, masih dibantu oleh alat
S 36,5o C
3. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau  Pasien mengatakan cukup tahu dan
fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan mengerti cara menggunakan alas kaki
potensi jatuh pada lingkungan tertentu
R : untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan O:
pasien dalam mencegah terjatinya jatuh  Keadaan Umum: Baik
4. Mengkaji ulang riwayat jatuh  Kesadaran : Composmentis
R : pasien mengatakan 5 hari yang lalu terjatuh  TTV:
dari kursi TD 137/89 mmHg,
5. Membantu menyingkirkan benda berbahaya N 80x/mnt,
dari lingkungan sekitar pasien RR 20x/mnt,
R : Tidak ada benda berbahaya dari lingkungan S 36,5oC.
pasien  Pasien tampak mengerti apa yang
6. Memberitahu cara menggunakan alat bantu dijelaskan perawat
yang benar  Pasien mulai bisa menggunakan alas
R : pasien selalu menggunakan alat bantu kaki dengan baik
(tongkat)  Pasien tampak mendekatkan tongkat
7. Mengajarkan pasien penggunaan alas kaki yang ketempat tidurnya
baik  Pasien tampak senang setelah
R : pasien mulai bisa menggunakan alas kaki melakukan latihan
dengan baik
8. Menganjurkan pasien untuk tidak beraktivitas A : Masalah teratasi sebagian
yang berat P : Lanjutkan intervensi
R : untuk menghindari resiko jatuh pada pasien
9. Menganjurkan keluarga pasien menyingkirkan
karpet dan memperbaiki lantai yang rusak
R : Keluarga pasien mengerti dan kooperatif
10. Memodifikasi lingkungan sekitar pasien
 125

11. Mendekatkan barang yang sering digunakan

pasien
R : Mendekatkan tongkat ke tempat tidur pasien
12. Menganjurkan keluarga dan pasien untuk selalu
mengatur penerangan di sekitar lingkungan
pasien
R : Keluarga dan pasien mengerti apa yang
dijelaskan perawat
13. Melakukan latihan otot progresif
R : Pasien tampak bersemangat dan antusias saat
mengikuti latihan
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini, penulis membandingkan antara teori di BAB II dengan kasus

di BAB III pada Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny. N dengan Stroke non

hemoragic yang dilaksanakan selama 4 hari implementasi mulai tanggal 04 Jjuni

2020 sampai dengan tanggal 08 Juni 2020 di Perumahan Mangun Jaya 1 Tambun

Selatan.

A. Pengkajian

1. Menurut Teori :

Pengkajian menurut teori mengemukakan bahwa manifestasi klinis yang

sering tidak tampak. Pada beberapa pasien mengeluh sakit kepala, lemas,

kelelahan, kesadaran menurun, mual, muntah, kelemahan otot, timbulnya

defisit neurologis secara mendadak atau sub akut, didahului gejala

prodomal terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran

biasanya tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar (Wijaya, 2013).

Stroke non hemoragic menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) yaitu

sebagai sindrom klinis dengan. gejala yang muncul diantaranya adalah

gangguan fungsional otak lokal maupun global yang dapat menimbulkan

kematian maupun kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, dengan gejala

dan tanda sesuai bagian otak yang terkena akibat gangguan

serebrovaskuler. Problematika pasca stroke seecara umum diantaranya (1)

gangguan memori (kognitif), (2) gangguan sensomotorik, (3) gangguan

psikiatrik (emosional).
 127

Ada sebagian teori mengemukakan bahwa stroke non hemoragic kadang

tanpa gejala dan adanya penyakit penyerta pada organ tubuh seperti,

kebiasaan merokok, kurang aktivitas, alkohol, narkoba, obesitas, penyakit

jantung, hipertensi, diabetes dan dyslipidemia (Anonim, 2011).

2. Menurut Kasus :

Berdasarkan data pengkajian yang didapat ditemukan data-data seperti :

Neurologi: pergerakan ekstremitas tangan dan kaki kanan tidak baik

karena tubuh kaku, lemas, kelelahan, riwayat pernah terjatuh, kelemahan

otot, bahkan faktor keturunan.

Faktor yang menjadi penyebab hilangnya mekanisme reflek postural,

seperti mengontrol siku untuk bergerak,,mengontrol gerak kepala untuk

keseimbangan (balance), rotasi tubuh untuk gerak-gerak fungsional pada

ekstremitas. Akibat tingkat lanjut pasca stroke adalah menurun atau

hilangnya rasa, gangguan bahasa, hingga status mental (Irdawati, 2008).

3. Analisa Penulis :

Menurut analisa penulis pada umumnya gejala yang dirasakan pada pasien

dengan stroke non hemoragic sama, akan tetapi gejala yang berbeda bisa

terjadi karna beberapa faktor yang mempengaruhi yaitu faktor pencetus

dari pasien kelolaan yang terjadi mulanya dari penyakit keturunan dan

riwayat jatuh yang sudah menimbulkan masalah baru yaitu Stroke Non

Hemoragic.
 128

Penyebab dari terjadinya stroke pada lansia di karenakan banyaknya faktor

situasional yang bersifat serangan akut, yang bisa menyebabkan terjadinya

pendarahan di otak yang akan menurunkan kualitas hidup lansia, kondisi

dari lingkungan tempat tinggal dan penyakit kronis dari keturunan yang

akan meningkatkan resiko terjadinya stroke (Jonsson, 2012).

B. Diagnosa Keperawatan

1. Menurut Teori :

Penulis menggunakan sumber dari NANDA sebagai dasar untuk

menentukan diagnosa, menurut NANDA diagnosa yang muncul pada

pasien stroke non hemoragic diantaranya, ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral, hambatan mobilitas fisik, resiko jatuh, kerusakan integritas kulit,

gangguan pola tidur.

2. Menurut Kasus

Penulis menemukan 4 diagnosa yang muncul pada Ny. N dengan

penentuan diagnosa berdasarkan prioritas yang dilihat dari kondisi pasien

sendiri, diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, gangguan

pola tidur, hambatan mobilitas fisik, resiko jatuh.

3. Analisa penulis

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, hal ini dikarenakan pasien

sering mengeluh kepala terasa pusing karena tensi selalu tinggi dan

mempunyai riwayat hipertensi sejak usia 50 tahun.

 129

b. Gangguan pola tidur, Ny. N mengalami gangguan tidur yang

disebabkan oleh beberapa faktor seperti perubahan pola sosial,

penyakit yang dialami, perubahan irama sirkadian, gangguan mood,

dan perasaan negatif merupakan indikator terjadinya insomnia.

c. Hambatan mobilitas fisik, hal ini terjadi karena Ny. N mengalami

gangguan neuromuscular yang menyebabkan terjadinya hemiparesis.

Ny. N menunjukkan adanya hemiparesis yaitu pada ekstremitas kanan.

Ekstremitas kanan Ny. N mengalami kelemahan. Kelemahan

ekstremitas menyebabkan Ny. N tidak bisa melakukan aktifitas sehari-

hari secara mandiri dan memerlukan alat bantu seperti tongkat atau

berpegangan pada dinding.

d. Resiko jatuh, hal ini dikarenakan menurunnya dan lemahnya

musculoskeletal pada Ny. N dan di dukung dengan riwayat jatuh pada

tahun 2017, sehingga Ny.N tidak kuat untuk berdiri lama dan terdapat

perubahan gaya berjalan pada Ny. N sehingga itu dapat mengakibatkan

resiko terjadinya jatuh.

C. Intervensi Keperawatan

1. Menurut Teori :

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (Terlampir)

b. Hambatan mobilitas fisik (Terlampir)

c. Resiko jatuh (Terlampir)

d. Kerusakan integritas kulit (Terlampir)

 130

e. Gangguan pola tidur (Terlampir)

2. Menurut Kasus :

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Intervensi yang dilakukan yaitu :

 Monitor tanda-tanda vital

 Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri

sebelum dan setelah perubahan posisi

 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika

memungkinkan

 Monitor tekanan darah , denyut nadi dan pernafasan sebelum,

selama, dan setelah beraktivitas

 Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara

terus menerus dengan tepat

 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban

b. Gangguan pola tidur

 Monitor tanda-tanda vital

 Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung

 Sediakan ligkungan yang aman dan bersih

 Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan individu jika

memungkinkan

 Berikan atau singkirkan selimut untuk meningkatkan kenyamanan

terhadap suhu, seperti yang di indikasikan

 131

 Hindari paparan dan aliran udara yang tidak perlu, terlalu panas

maupun terlalu dingin

 Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan kegiatan

individu, hindari cahaya langsung pada mata

 Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan

c. Hambatan mobilitas fisik

 Kaji keadaan umum pasien

 Kaji tanda-tanda vital

 Sediakan alat bantu (tongkat, walker atau kursi roda) untuk

ambulasi

 Ajarkan teknik ambulasi yang baik dan benar

 Ajarkan terapi latihan pergerakan sendi

 Anjurkan pasien untuk penggunaan alas kaki yang baik dan benar

 Sediakan tempat tidur berketinggian rendah

 Bantu pasien untuk berpindah tempat sesuai kebutuhan

 Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu

d. Resiko jatuh

 Kaji ulang riwayat jatuh

 Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisikdari lansia yang

mungkin meningkatkan potensi jatuhpada lingkungan tertentu

 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

 Ajarkan papsien cara penggunaan alat bantu yang benar

 132

 Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien berdasarkan fungsi

fisik dan kognitif

 Singkirkan benda-benda berbahya dari lingkungan

 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat

meningkatkan potensi untuk jatuh.

3. Analisa Penulis :

1. Ketidakfektifan perfusi jaringan serebral

Perbandingan antara intervensi yang ada di teori dengan intervensi yang

dilakukan di kasus tidak ada perbedaan karena pada dasarnya intervensi

yang dilakukan kepada Ny. N berasal dari teori yang diterapkan pada

intervensi NIC dan NOC.

Salah satu penyebab munculnya penyakit stroke yaitu hipertensi

(William, 2014). Stroke dapat menyebabkan kelumpuhan. Kelumpuhan

dapat terjadi pada ekstremitas karena ketidakefektifan perfusi jaringan

yang disebabkan oleh thrombus dan emboli akan menyebabkan iskemia

pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah.

Jika hal ini berlanjut terus-menerus maka jaringan tersebut akan

mengalami infark dan kemudian akan mengganggu sistem persyarafan

yang ada pada tubuh seperti pernurunan control volunteer yang akan

menyebabkan hemiplegia atau hemiparese sehingga tubuh akan

mengalami hambatan mobilitas (Price, 2017).

 133

Penanganan tekanan darah adalah salah satu strategi untuk mengurangi

resiko kekambuhan pada stroke. Penanganan hipertensi dapat

mengurangi kerusakan disekitar daerah iskemik hingga kondisi pasien

stabil (Astuti, 2013).

2. Gangguan pola tidur

Intervensi teori yang diterapkan pada Ny. N hampir sama. Pada

intervensi Gangguan pola tidur, penulis menambahkan intervensi terapi

rendam air hangat dan terapi dengan menggunakan aromaterapi.

Dimana salah satu terapi yang bisa meningkatkan rasa nyaman,

perasaan rileks pada tubuh, perasaan negatif, menurunkan tingkat

depresi dan bisa meningkatkan kualitas tidur lansia (Rendy, 2012).

Pada lansia istirahat dan tidur merupakan bagian terpenting untuk

memulihkan dan menjaga kesehatan baik secara mental maupun fisik.

Bagi lansia yang kurang tidur akan berpotensi menderita berbagai

masalah kesehatan seperti mengalami penurunan terhadap fokus, sering

kebingungan, mudah kehilangan memori (ingatan), mudah merasa

cemas dan gelisah. Lansia beresiko mengalami gangguan tidur yang

disebabkan oleh banyak faktor misalnya perubahan pola sosial,

kematian pasangan hidup atau teman dekat, peningkatan penggunaan

obat-obatan, penyakit yang dialami, dan perubahan irama sirkadian.

gangguan mood, ansietas, kepercayaan terhadap tidur, dan perasaan

negatif merupakan indikator terjadinya insomnia (Dennison, 2016).

 134

3. Hambatan mobilitas fisik

Perbandingan antara intervensi yang ada di teori dengan intervensi yang

dapat dilakukan di kasus tidak ada perbedaan, akan tetapi intervensi

yang dilakukan kepada Ny. N terdapat pada intervensi NIC dan NOC,

penulis ingin lebih mengembangkan intervensi keperawatan secara

mandiri yaitu latihan ROM dan latihan berjalan kepada Ny. N dengan

Stroke Non Hemoragic di Perumahan Mangun Jaya 1 Tambun Selatan.

Lansia yang mengalami stroke sering terjadinya perubahan organ tubuh

mengakibatkan pembuluh darah tersumbat, otak menjadi rapuh,

sehingga bisa terjadi gangguan berjalan (Nugroho 2007).

4. Resiko jatuh

Intervensi teori yang diterapkan pada pasien kelolaan hampir sama.

Pada intervensi Resiko jatuh tidakan yang di berikan seperti mengkaji

riwayat jatut, pengguaan alas kaki yang baik, dan cara pengguaan alat

bantu. Tetapi yang membedakan hanya intervensi keperawatanya

menganjurkan pasien tidak beraktivitas yang berat dan memberikan

terapi latihan otot progresif yang dilakukan selama 15 menit.

Kelemahan otot yang terjadi pada lansia yang mengalami stroke adalah

salah satu penyebab terjadinya penurunan fungsi fisik yang sangat besar

pada lansia ini banyak menghambat setiap aktivitas fisik lainnya, seperti

pada aktivitas hidup sehari-hari. Lansia dengan stroke mengalami

masalah gemetar pada tangan dan kaki (tremor), kepala pusing,

 135

ketidakmampuan untuk penglihatan (diplopia) yang akan

mengakibatakan resiko jatuh pada lansia tinggi (Prastowo 2008).

D. Implementasi Keperawatan

1. Menurut Teori

Pada tahap ini implementasi yang dilakukan sesuai dengan intervensi yang

telah disusun sebelumnya, dengan dimaksud agar semua kebutuhan pasien

dapat terpenuhi secara optimal. Salah satu caranya dengan latihan ROM

yang akan membantu untuk Mempertahankan dan memelihara kekuatan

otot, membantu meningkatkan mobilitas fisik sehingga dapat melakukan

interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari (Hidayat 2009).

2. Menurut Kasus

Pelaksanaan tindakan keperawatan ini disesuaikan dengan susunan

intervensi yang telah dibuat sebelumnya, dengan sedikit memodifikasi dari

intervensi NIC, NOC yaitu terapi latihan ROM dan latihan berjalan. Pada

latihan berjalan akan diukur jarak lansia berjalan perhari untuk melihat

peningkatan jarak dari hari ke hari pada lansia tersebut agar lansia dapat

berjalan sendiri tanpa hambatan.

Pelaksanaan tindakan tidak hanya dilakukan sendiri melainkan melibatkan

keluarga pasien untuk memberikan support, dukungan, mengingatkan, dan

memotivasi Ny. N untuk mengikuti arahan perawatan sampai bisa

melakukan secara mandiri atau sampai terjadi perubahan ke arah yang lebih

baik. Terapi latihan ROM pada pasien yang akan meningkatnya usia
 136

harapan hidup yang akan memberikan rasa nyaman dan rileks pada bagian

otot dan sendi yang nantinya akan bisa dilakukan secara mandiri oleh lansia

(Irma 2017).

Pada gangguan pola tidur memodifikasi memberikan sedikit makanan

kudapan dan teh hangat ataupun sejenisnya satu jam sebelum tidur dan

berusaha menjadwalkan kegiatan disiang hari agar lansia tersebut

beraktifitas, tidak tidur siang sehingga malam akan tidur nyenyak.

Tidur merupakan kebutuhan dasar yang dibutuhkan oleh semua orang,

untuk dapat berfungsi secara optimal, maka setiap orang memerlukan

istirahat dan tidur yang cukup, tidak terkecuali juga pada orang yang

sedang menderita sakit khususya lansia, juga memerlukan istirahat dan

tidur yang memadai. Namun dalam keadaan sakit, pola tidur biasanya akan

terganggu, sehingga perawat perlu berupaya untuk mencukupi ataupun

memenuhi kebutuhan tidur. Pada lansia istirahat dan tidur merupakan

bagian terpenting untuk memulihkan dan menjaga kesehatan baik secara

mental maupun fisik (Erfandi, 2017).

3. Analisa Penulis

Pada implementasi kasus ini penulis tidak hanya menerapkan dari

intervensi NIC dan NOC, melainkan mengembangkan lebih mendalam

intervensi keperawatan dengan pemberian latihan ROM dan latihan

berjalan yang dilakukan rutin selama 4 hari kepada Ny. N.

 137

Pengobatan non farmakologis merupakan pengobatan dengan cara

alternatif salah satunya yaitu latihan ROM, latihan ROM sudah mulai

digunakan sebagai terapi yang banyak digunakan pada pasien dengan post

stroke atau menyembuhkan tanpa ada efek samping yang berbahaya.

Setelah kemajuan industri dan semakin tingginya peluang terkena penyakit

orang-orang selain mengobati dengan cara medis atau farmakologi yang

sifatnya kimiawi, dan juga melakukan pengobatan dengan cara herbal

(Herlambang, 2013).

Banyaknya keluarga dan lansia yang mengalami post stroke tidak

mengetahui pengobatan latihan pergerakan otot dan sendi dengan

pemberian latihan ROM sebagai salah satu cara untuk menangani stroke,

cara ini juga efektif selain obat yang terus-terusan diminum oleh penderita

bahkan bisa bertahun-tahun. Pemberian terapi non farmakologis relatif

praktis dan efisien, salah satu jenis terapi alternatif yaitu latihan ROM

(Purwani, 2017).

Melakukan mobilisasi persendian dengan latihan ROM dapat mencegah

berbagai komplikasi seperti nyeri karena tekanan, kontraktur, decubitus

sehingga mobilisasi dini penting dilakukan secara rutin dan kontinyu.

Memberikan latihan ROM secara dini dapat meningkatkan kekuatan otot

karena dapat menstimulasi motorik unit sehingga semakin banyak motorik

unit yang terlibat maka akan terjadi peningkatan kekuatan otot, kerugian

psien hemiparase bila tidak segera ditangani maka akan terjadi kecacatan

yang permanen (Potter&Perry, 2019)

 138

Sulaiman (2018) dalam penelitiannya tentang “Pengaruh latihan ROM

terhadap kekuata otot ekstremitas pada pasien stroke dengan hemiparesis”

menunnjukkan bahwa latihan ROM berpengaruh terhadap kekuatan otot

ekstremitas pada pasien stroke dengan hemiparesis.

E. Evaluasi Keperawatan

1. Menurut Teori

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

gerontik yang menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan,

rencana tindakan dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang akan

menunjukan keberhasilan atau tidak suatu tindakan keperawatan (Wijaya,

2013).

2. Menurut Kasus

Penulis membandingkan apakah masalah tersebut teratasi sesuai tujuan

yang telah dibuat atau tidak, serta telah mencapai kriteria hasil yang

diinginkan atau tidak. Dari 4 Masalah keperawatan dalam kasus, 1

masalah belum teratasi, dan 2 masalah teratasi sebagian, dan 1 masalah

teratasi sesuai dengan tujuan setelah 4 kali dilakukan implementasi.

Keberhasilan dari suatu diagnosa keperawatan tidak lepas dari keadaan

lansia itu sendiri dan waktu yang diberikan suatu tindakan oleh perawatan

dan keteraturan tindakan mandiri pada lansia untuk meningkatkan derajat

kesehatan (Mubarak, 2015).

 139

3. Analisa Penulis

Perbandingan antara teori dan kasus, yaitu bahwa yang di kasus terdapat

masalah yang sesuai dengan pencapaian tujuan yang telah dibuat, akan

tetapi untuk mempertahankan derajat kesehatan lansia sebaiknya

intervensi yang telah diberikan terus dilakukan oleh keluarga pasien.

Untuk mencegah terjadinya komplikasi dari penyakit lain pada lansia

maka perlunya dilakukan latihan ROM pada lansia dengan stroke akan

membantu untuk memenuhi kebutuhan hidup yang sehat, mobilisasi dan

peregangan pada bagian otot maka bisa dilakukan secara mandiri atau

teratur oleh perawatan (Mubarak, 2015). Latihan ROM adalah salah satu

bentuk intervensi fundamental perawat yang dapat dilakukan untuk

keberhasilan regimen terapeutik bagi pasien dan dalam upaya pencegahan

terjadinya kondisi cacat permanen pada pasien paska perawatan di rumah

sakit sehingga dapat menurunkan tingkat ketergantungan pasien pada

keluarga.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan proses asuhan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 04

Juni - 08 Juni 2020 pada kasus Ny. N dengan Stroke Non Hemoragic Di

Perumahan Mangun Jaya 1 Tambun Selatan Tahun 2020 dapat diperoleh

kesimpulan sebagai berikut :

1. Hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Ny. N dengan Stroke Non

Hemoragic memiliki kesamaan dengan tanda dan gejala yang ada di teori.

Seperti mengeluh pergerakan ekstremitas yaitu esktremitas kaki kanan

tidak baik karena tubuh kaku, lemas, kelelahan, riwayat pernah terjatuh,

kelemahan otot, bahkan faktor keturunan.

2. Diagnosa keperawatan yang diangkat memiliki kesamaan dengan diagnosa

keperawatan yang ada di teori, seperti ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral, gangguan pola tidur, hambatan mobilitas fisik dan resiko jatuh.

3. Rencana keperawatan yang dibuat sesuai dengan teori yang ada untuk

masing-masing diagnosa, dan ada sedikit modifikasi untuk intervensi pada

diagnosa hambatan jalan yaitu mengambil dari terapi latihan berjalan dan

latihan ROM. Pada diagnosa gangguan pola tidur mengambil terapi

rendam air hangat dan menggunakan aromaterapi. Pada diagnosa resiko

jatuh mengambil terapi latihan otot progresif.

 141

4. Implementasi keperawatan ini bukan hanya menerapkan dari intervensi

NIC dan NOC, melainkan mengembangkan lebih mendalam dengan

menggunakan terapi latihan berjalan, latihan ROM, terapi rendam air

hangat dan relaksasi otot progresif.

5. Hasil evaluasi untuk Ny. N bervariasi, masalah dapat tercapai dengan

tujuan pencapaian yang telah dibuat pada tahap perencanaan karena

kondisi lansia sesuai dengan yang diharapkan, seperti Ny. N kooperatif,

mampu mengingat nama mahasiswa, dan mampu mengikuti latihan ROM.

B. Saran

1. Penulis berharap dalam penulisan ini dapat dijadikan dasar bagi keluarga

untuk meningkatkan derajat kesehatan pada pasien Stroke Non Hemoragic

(SNH) dengan terapi latihan berjalan dan pemberian latihan ROM.

2. Penulis berharap ini dapat bermanfaat dan dapat mengembangkan atau

memanfaatkan aktifitas-aktifitas atau kegiatan yang dapat dilakukan di

rumah agar tidak terjadi peningkatan Stroke Non Hemoragic (SNH).

 DAFTAR PUSTAKA

Indriana, Y. (2016). Gerontologi & Progeria. Yogyakarta : Pustaka Pelajar

Muhith, Siyoto. (2016), “Pendidikan Keperawatan Gerontik” Yogyakarta : Cv

Andi Offset.

NANDA, 2015, Diagnosa keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi,

Jakarta : EGC

Lingga, Lanny. 2013. All About Stroke Hidup sebelum dan pasca Stroke, Jakarta:
PT. Elex Media Kompitindo.

Padila, (2017), “Keperawatan Gerontik”. Yogyakarta : Nuha Medika.

Rahayu, K. I. (2016). Pengaruh Pemberian ROM Terhadap Kemampuan Motorik

Pada Pasien Post Stroke di RSUD Gambiran. Jurnal Keperawatan , 102-
107.

S. Agustin, C., Mulyadi, & Palandeng, H. (2014). Pengaruh Latihan Range Of

Motion (ROM) Terhadap Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke di Irina F
Neurologi Blu RSUP PROF. DR. D. Kandoumanado.
ejournalKeperawatan (e-Kp) .

Sabatin, S N., Kusuma, H E., Tambunan, Lily. (2015). Faktor

Eksternal Risiko Jatuh Lansia: Studi Empiris. Prosiding Temu
Ilmiah IPLBI. Hlm 1-6.

Stanley, M & Bare, P.G. (2014). Buku Ajar Keperawatan Gerontik (2nd ed.).
Jakarta: EGC.

Szilla, (2016), “Keperawatan Gerontik”. Jakarta : Furi Medika.

 KEGIATAN BIMBINGAN TUGAS AKHIR

TANGGAL WAKTU PARAF

KEGIATAN KETERANGAN
BIMBINGAN BIMBINGAN PEMBIMBING
Jumat, 05 Juni 16.00 WIB Konsul Judul
2020 ACC

Rabu, 24 Juni 08.00 WIB Konsul BAB I, 1. Tambahkan

2020 II, III dampak-
dampak
stroke pada
lansia
2. gambaran apa
yang
dilakukan
lansia yang
terkena stroke
untuk
menjalani
aktifitasnya
3. Gambaran
apa yag
dilakukan
lansia untuk
mengobati
stroke
4. pencegahan
agar tidak ada
keparahan
pada
strokenya
Jumat, 26 Juni 07.30 WIB Konsul BAB I, 1. Tambahkan
2020 II, III modifikasi
lingkungan
lansia,
2. Tambahkan
posisi tidur
yang baik
untuk lansia
Sabtu, 04 Juli 15.30 WIB Konsul BAB I, 1. Prevalensi
2020 III diurutkan dari
data dunis,
Indonesia,
provinsi, kota.
2. Movitor ttv
 secara berkala
belum terlihat
Senin, 13 Juli 07.30 WIB Konsul BAB 1. Tambahan
2020 III, IV latihan
berjalan
2. Tulis jarak
latihan perhari
3. Kaji ketakutan
pada saat
latihan
berjalan
4. Pada diagnose
gangguan pola
tidur
tambahkan
menjadwalkan
aktivitas
lansia
Rabu, 15 Juli 09.30 WIB Konsul BAB Tambahkan
2020 III, IV, V etiologi pada
analisa data
Bab III
Kamis, 16 Juli 06.00 WIB Konsul BAB
2020 IV, V ACC SIDANG TA

Senin, 10 18.00 WIB Konsul

Agustus 2020 Revisi

Kamis, 03 07.00 WIB Konsul

September ACC HC
2020
Kamis, 10 15.30 WIB Konsul
September,
2020

Mengetahui,
Ketua Program Studi Profesi Ners
(Lisna Agustina., [Link]., Ners., [Link])