FORMAT ISIAN MONITORING DAN EVALUASI PPBLS TA

TAHAP I

Desa/ Kelurahan/ Kecamatan/Provinsi :

Waktu Monitoring : Hari……………., Tanggal……………Bulan………
Yang melakukan Monitoring : ………………………………………….
………………………………………….

c. Rencana Tindak : ………………………………………….

1. Penggunaan Pagu Anggaran (SKPA) : Rp. ……………………………………
- Waktu Terbit SKPA : ……/………/2012
- Pengelolaan : Rp. ……………………………………
- Tim Teknis : Rp. ……………………………………
- Sisa Anggaran Setelah Kontrak
2. KAK : Ada
(Mohon dilampirkan file dokumen)
3. Dasar Pemilihan Kawasan : RTBL Tahun ...........
(Mohon dilampirkan file dokumen)

4. Desa/ Kelurahan/Kecamatan : ………………………………………………………………….

- Nama Kawasan : ………………………………………………………………….
- Luas Kawasan : ………………………………………………………………….
- Gambaran Umum Kawasan Perencanaan : Dilampirkan di Laporan (Narasi dan Peta/Sitep
5. Nama Penyedia Jasa : ……………………………………………………………………
6. Tgl/ rencana kontrak s/d Tanggal selesai : …………………………………………………………………..
7. Waktu pelaksanaan (Hari/Bulan Kalender) : …………………………………………………………………..
8. Jadwal Lelang : Dilampirkan (Sudah di Lelang dan akan di Lela
9. Nilai kontrak : ……………………………………………………………………
- HPS : Rp. ……………………………………..
- Terkontrak : Rp. ……………………………………..
10. Jadual Laporan dan Pembahasan : Dilampirkan sesuai Jadual yang di Rencanakan
- Pendahuluan : …………/…………………/2012
- Antara : …………/…………………/2012
- Draft Akhir : …………/…………………/2012
- Akhir : …………/…………………/2012
11. SK. Tim Teknis dan Jabatan di Instansi : ……………………………………………..
- Ketua : ……………………………………………..
- Sekretaris : ……………………………………………..
- Anggota 1 : ……………………………………………..
- Anggota 2 : …………………………………………….
12. Target Penyerapan Anggaran : Kel I ……………………………………….
: Kel II…………………………………….
 : Kel III……………………………………….
13. Progress Saat dilakukan Monitoring
- Progress Pelaporan Pendahuluan Proses Pendahuluan

- Progress Fisik : …………….%

- Progress Keuangan : …………….%

Rp…………..
- Kelengkapan Substansi Laporan
14. Foto Dokumentasi Fisik Kawasan Perencanaan : Dilampirkan dalam Laporan Monitoring
Foto Dokumentasi Monitoring Awal : Dilampirkan dalam Laporan Monitoring
LUASI PPBLS TA 2012

……………Bulan………
…………….
…………….

…………….
……………

……………
……………

Tidak Ada
okumen)
Dokumen Perencanaan
lainnya...........................
dokumen)

…………………….
…………………….
…………………….
(Narasi dan Peta/Siteplan dan gambar 3D)
………………………
……………………..
……………………..
Lelang dan akan di Lelang)
……………………
……………..
……………..
ual yang di Rencanakan

……………….
…………….
………………….

Proses Pendahuluan

oran Monitoring
oran Monitoring
KEGIATAN RENCANA TINDAK RENCANA TIN
(RENTI) Penataan dan Revitalisasi
Ruang Terbuka Hijau (RTH
Kawasan Penataan Permu
WILAYAH II : KALIMANTAN / SULAWESI (PPT/B)
BALI / NUSA TENGGARA - Form ini hanya bisa diisi un
MALUKU / PAPUA bisa digandakan/ dicopy seju
Mohon diisi sesuai data - Mohon diisi sesuai data den
Provinsi :
Kota / Kabupaten :
Kecamatan / Kelurahan : Form diisi oleh :
Desa / Kawasan : Nama
NIP
Status Kegiatan : v Baru Lanjutan Jabatan
Mohon diisi sesuai data dengan tanda V di dalam kotak Tanda Tangan
(disertai stempel
instansi terkait)

1). READINESS CRITERIA: RENTI RUANG TERBUKA HIJAU

CARA PENGISIAN FORMULIR:
- Mohon diisi sesuai data dengan tanda V di dalam kolom ya atau tidak

Kelengkapan Readines
No Dokumen
Ada
1 RPIJM dan RPJMD*
2 RTRW Kabupaten atau Kota*
3 Renstrada kawasan masuk dalam kawasan prioritas*
4 RTBL (sedang atau sudah disusun) *
5 Masterplan (sedang atau sudah disusun) *
6 Surat kesiapan lahan tidak bersengketa (lahan milik Pemda/Negara)**
8 Gambar Lokasi dan Batas kawasan***
9 Surat Pernyataan Kesediaan memanfaatkan dokumen Renti sebagai pedoman
pengembangan kawasan dalam waktu 5 tahun kedepan oleh Bupati / Walikota**
10 Surat komitmen terkait dalam Sharing program dan investasi **
11 Surat Kesiapan Pengelolaan pasca pembangunan oleh Pemerintah Daerah**
* ditandatangani Kepala Dinas Terkait
** ditandatangani Kepala Daerah
*** dilengkapi foto dan peta

2). KRITERIA RENCANA TINDAK RUANG TERBUKA HIJAU

CARA PENGISIAN FORMULIR:
- Mohon diisi sesuai data dengan tanda V di dalam kolom ya atau tidak

No. Jenis Kawasan Kriteria

1. Kawasan yang memerlukan a. Apakah udara kotor dan berdebu?

Penataan RTH b. Apakah suhu udara panas?
c. Apakah prosentase luas kawasan resapan kurang?
d. Apakah kawasan merupakan ruang publik yang terbuka untuk umum?
Sub Total

DATA YANG HARUS DILENGKAPI:

(1) Foto-foto
(2) Data lapangan & atau laporan BMKG/ Badan Meteorologi, Klimatologi dan Geofisika
(3) Data Rencana Tata Guna Lahan RTRW/RDTRK/RTRK/RTBL
(4) Data lapangan peralihan fungsi lahan di kawasan resapan

3). TARGET LAPORAN PENDAHULAN RENCANA TINDAK RUANG

CARA PENGISIAN FORMULIR:
- Mohon diisi sesuai data dengan tanda V di dalam kolom ya atau tidak

No. SUBSTANSI LAPORAN Ada

1 Pemahaman terhadap Rencana Tindak

1 Tanggapan Terhadap KAK 2 Kebijakan Daerah terkait kawasan yang direcanakan
3 Studi Pustaka
2 1 Studi Kelayakan di kawasan
2 Penentuan Delineasi Kawasan
3 Kondisi Umum Kawasan
a Data Demografi dan Kepadatan Penduduk
b Data Topografi dan Ukur Tanah
c Data Klimatologi
Gambaran Umum Kawasan
d Data Geologi dan Jenis Tanah
e Data Daya Dukung Tanah
f Data Pemetaan Kawasan RTH Eksisting
g Data Kepemilikan Lahan dan Nilai Lahan
h Identifikasi Potensi Kawasan RTH
i Issue Permasalahan kawasan RTH
1 Metode Pengumpulan data
2 Metode olah data dan analisa data
a Analisis Kuantitatif

3 Pendekatan dan Metodologi

 b Analisis Kualitatif
3 Kesiapan survey lokasi
3 Pendekatan dan Metodologi
4 Pendekatan Perencanaan
a Tipologi dan Karakteristik RTH
b Kriteria Vegetasi
c Prosedur Perencanaan
d Peran Serta Stakeholder
1 Jadwal Kerja
4 Rencana Kerja 2 Pencapaian sasaran / Rencana Kerja
3 Alokasi Tenaga Ahli

DATA YANG HARUS DILENGKAPI:

(1) Foto-foto
(2) Data dukung terkait (misal RPIJMD, RTRW, RTBL)
(3) Adanya komitmen dan persetujuan Pemerintah Daerah
(4) Data penduduk kelurahan/kecamatan
(5) Data perkembangan harga pasar lahan (sejak 3-5 tahun yang lalu), perubahan data NJOP
(6) Peta eksisting kawasan
(7) Kajian Teori dan Best Practice (studi banding proyek sejenis)
(8) Desain Format survey dan questioner

4). TARGET LAPORAN ANTARA RENCANA TINDAK RUANG TER

CARA PENGISIAN FORMULIR:
- Mohon diisi sesuai data dengan tanda V di dalam kolom ya atau tidak

No. SUBSTANSI LAPORAN Ada

1 Pembahasan Proses Perencanaan / FGD
Pembahasan dengan
1 2 Penentuan Lokasi RTH Publik Terpilih
Stakeholder
3 Program Pemerintah Daerah terkait
1 Kondisi Fisik Dasar Kawasan
a Kondisi Topografi dan Ukur Tanah
b Data Klimatologi dan Curah Hujan
c Data Geologi dan Jenis Tanah
d Data Daya Dukung Lahan
2 Data Eksisting Kawasan
Data Peta Pemanfaatan Ruang kawasan lindung
Data Primer dan Data a
2 dan kawasan budidaya
Sekunder
b Data Struktur Ruang Kawasan
c Data Landuse
d Data Tata Bangunan
e Data Sebaran Ruang Terbuka Hijau
f Data batas kawasan lindung
g Data rawan bencana
 h Peta status kepemilikan lahan
1 Analisis issue permasalahan kawasan
2 Analisis Kuantitatif
Perhitungan luasan Ruang terbuka Hijau beserta
a
back log-nya
Perhitungan Luas Ruang Terbuka Hijau
b
berdasarkan kebutuhan Air dan Oksigen
3 Analisis Kualitatif
a Tipologi dan Karakteritik RTH
3 Analisis b Jenis Vegetasi
c Keterlibatan stakeholder
4 Analisis daya dukung fisik dan lingkungan
Analisis terhadap potensi dan masalah kondisi RTH
5
Publik di Lokasi terpilih
6 Analisis daya dukung sarana dan prasarana
Penentuan Lokasi Prioritas untuk Tindak lanjut
7
Penyusunan DED
1 Skenario dan konsep pemanfaatan RTH
2 Skenario dan Konsep Rencana Tindak RTH
3 Kriteria Vegetasi untuk RTH yang direncanakan
Konsep dan Skenario
4 4 Ketentuan dan Persyaratan Penanaman
Kawasan
5 Rencana Umum ( Design Plan )
Skenario Pentahapan Pengelolaan kawasan
6
berkelanjutan
Konsep Detail Engineering 1 Konsep RTH Publik Yang Direncanakan
5
Design 2 Konsep DED RTH Yang Direncanakan

DATA YANG HARUS DILENGKAPI:

(1) Foto-foto
(2) Data dukung terkait (misal RPIJMD, RTRW, RTBL)
(3) Adanya komitmen dan persetujuan Pemerintah Daerah
(4) Data Tabulasi, Diagram dan Peta

5). TARGET LAPORAN AKHIR RENCANA TINDAK RUANG TERBU

CARA PENGISIAN FORMULIR:
- Mohon diisi sesuai data dengan tanda V di dalam kolom ya atau tidak

No. SUBSTANSI LAPORAN Ada

1 Visi dan Misi Penataan RTH berdasarkan RTBL
2 Kebutuhan RTH yang disyaratkan
Rencana Lokasi Pengembangan RTH Publik pada
3
kawasan RTBL

Rencana Penataan RTH

1
Berdasar RTBL
 4 Rencana Fungsi RTH Publik pada Kawasan RTBL
Rencana Penataan RTH
1 Rencana penyediaan sarana dan prasarana RTH
Berdasar RTBL 5
publik sesuai dengan fungsinya masing-masing
6 Rencana Ruang Terbuka Hijau
Panduan dan Pengendalian RTH pada Kawasan
7 RTBL, ketentuan tata bangunan dan RTH meliputi
KDH, KTB, DHB
1 Masterplan Rencana Tindak Ruang Terbuka Hijau
a Rencana batasan / delineasi RTH Publik
b Rencana desain tapak RTH Publik
c Rencana Struktur RTH Publik
Rencana Aksesbiltas, Sirkulasi dan jalan
d
penghubung
e Rencana Tata Bangunan pendukung
f Rencana Ruang Terbuka dan Tata Hijau
g Rencana tata letak sarana pada RTH Publik
2 Panduan Desain ( Design Guidelines) terhadap
Rencana Tapak RTH meliputi :
Desain bentuk ruang tapak yang memuat
a orientasi, ketinggian dan elevasi lantai bangunan
pendukung terhadap ruang kawasan
Desain pola perletakaan tata hijau pada ruang
Dokumen Masterplan b
2 tapak kawasan
Penataan RTH
Desain tata letak, jarak dan dimensi perabot
c jalan, penandaan, landmark, lansekap, dan
penerangan dalam tapak
3 Rencana Detail Pelaksanaan ( DED ) untuk RTH
Taman Kota
Pembangunan ramp aksesbilitas, pedestrian
a
ways pada ruang tapak

b pembangunan/peningkatan gerbang kawasan

pembangunan/peningkatan ruang terbuka publik
(plaza) beserta sarana/prasarana pendukungnya
c
(gazebo, lampu taman/pedestrian,
tugu/monumen, dll)
pembangunan/peningkatan saluran lingkungan,
dengan dimensi penampang saluran drainase ±
d
40x60 cm disesuaikan dengan intensitas curah
hujan

4 Model Visualisasi Perancangan 3 dimensi

Gambar Detail Tekniks terhadap kawasan prioritas
1
secara utuh / komprehensif
Dokumen Detail Engineering 2 Spesifikasi Teknis
3
Desain
3 Rencana Anggaran Biaya
4 Rencana Pentahapan pembangunan
Rencana Investasi dan
4 Program Investasi jangka Menengah ( 5 tahun )
Pembiayaan
 1 Skenario Pentahapan Pengelolaan
Rencana Tindak 2 Rencana Detail Tahapan Pelaksanaan
5
Kelembagaan Kawasan
Pemantapan Pelaksanaan Program Pemberdayaan
3
Masyarakat

CATATAN :
Harus ada Surat Keputusan / SK Kepala Daerah tentang Perencanaan Kawasan yang disusun
Masterplan dan DED Utuh harus ditandatangani oleh Kadis Teknis Kab / Kota tiap lembarnya
RENCANA TINDAK
Penataan dan Revitalisasi Kawasan (PRK)
Ruang Terbuka Hijau (RTH) v
Kawasan Penataan Permukiman Tradisional/Bersejarah
(PPT/B)
- Form ini hanya bisa diisi untuk satu kegiatan/judul saja, untuk itu Form ini
bisa digandakan/ dicopy sejumlah Pemda
- Mohon diisi sesuai data dengan tanda V sesuai usulan kegiatan

Form diisi oleh :

:
:
:
Tanda Tangan :
(disertai stempel
instansi terkait)

KA HIJAU

Kelengkapan Readiness Criteria

Catatan
Ada Tidak

KA HIJAU
 Data
Ya Nilai (1) Tidak Nilai (0) Total yang
N1, N2 Dilengk
api
1
1, 2
ang? 1,3,4
g terbuka untuk umum? 1,3
N1 N2

TINDAK RUANG TERBUKA HIJAU

Ada Tidak Keterangan Kelengkapan Data

2
7

5
1
1, 6
2
5
1, 6
1, 6
 8

AK RUANG TERBUKA HIJAU

Ada Tidak Keterangan Kelengkapan Data

3
2

1, 4
1, 4
1, 4
1, 4
1, 4
1, 4
 1, 4

K RUANG TERBUKA HIJAU

Ada Tidak Keterangan

Sesuai PerMen PU No 05/PRT/M/2008

termasuk untuk mendukung RTH sebagai
area evakuasi