LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NO. 113/PMK.05/2012

TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar ke :
Kode No : 524113
Nomor : 440 / 1775 /[Link]/IX.2020

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen [Link] [Link]

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Mirah Asmi kusmiran, [Link],

dinas
Nip.19690514 199702 2 003

3 a. Pangkat dan golongan a. Penata TK I / III D

b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana program HIV Puskesmas Bongas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas

Menghadiri Pertemuan Mobile VCT

5 Alat angkutan yang dipergunakan UMUM

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bongas

b. Tempat tujuan
b. Kantor Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 17 September 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 17 September 2020

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Munawaroh [Link]
2. Hasan Ridwan [Link]. [Link]
3. Caryono [Link]
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
GF ATM Komponen AIDS pola NFMc

b. Akun b. 524114

10 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Indramayu

Tanggal : 17 September 2020

Ka. UPTD Puskesmas Bongas

[Link]. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911201412 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bongas
Ke : Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu
Pada tanggal : 17 September 2020
Kepala Puskesmas UPTD Bongas

[Link]. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911201412 1 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab Indramayu
. Pada Tanggal : 17 September 2020 Ke : Puskesmas Bongas
Pada Tanggal : 17 September 2020

H. Dede Setiawan, SKM, [Link] H. Dede Setiawan, SKM, [Link]

NIP. 19730428 199303 1 006 NIP. 19730428 199303 1 006

III. Tiba di : Salon Devy Bongas Berangkat dari : Puskesmas Bongas

. Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

. Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP

V. Tiba di : Berangkat dari :

. Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP

VI. Tiba di : Puskesmas Bongas Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 11 Agustus 2020 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas UPTD Bongas Kepala Puskesmas UPTD Bongas

[Link]. H. Rosyid MN. MMARS [Link]. H. Rosyid MN. MMARS

Nip.19690911201412 1 001 Nip.19690911201412 1 001

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 HASIL MOBILE KLINIK VCT DAN IMS
UPTD PUSKESMAS BONGAS
TEMPAT : DEVY SALON KAPITU – CIPEDANG – BONGAS

UMUR HASIL
NO NAMA ALAMAT KET
(TAHUN) TPHA HIV GO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bongas Petugas Laboratorium

Dr. dr. Rosyid MN,. MMARS Hasan Ridwan Amd. Kep,. SKM
NIP. 19690911 2014 12 1 001