PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUD

UPTD PUSKESMAS BANTARKALONG
Jalan Raya Pamijahan No. 40 Telepon : (0265) 580232
Email : puskesmas,.bantarkalong@[Link]
Bantarkalong – 46187

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. /BOK/PKM-BTKL/2020

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS BANTARKALONG

Yuli Sri Wahyuni.,[Link]

2 Nama / NIP pegawai yang diperintah
NIP: 19840709 201704 2 005

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

3 a. Pengatur / II c
menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / instansi b. Bendahara Pengeluaran Pembantu

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melakukan Pelaporan BOK

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Bantarkalong

b. Tempat tujuan b. DKK Kabupaten Tasikmalaya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 30 November 2020

c. Tanggal harus kembali c. 30 November 2020

Tanggal Lahir
8 Pengikut : Nama

1. ……………………………………………

2. ………………….………………………
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas

Bantarkalong

EDI
NIP. 19630612 198403 1 007

Untuk Perjadin Kapus oleh Kadis

KABUPATEN TASIKMALAYA
PENGENDALIAN PENDUDUK
AS BANTARKALONG
o. 40 Telepon : (0265) 580232
bantarkalong@[Link]
along – 46187

NAS

USKESMAS BANTARKALONG

eluaran Pembantu

s Bantarkalong

Tasikmalaya

Keterangan
 Kabupaten Tasikmalaya

: TASIKMALAYA
: 30 November 2020

Kepala UPTD Puskesmas

Bantarkalong

EDI
NIP. 19630612 198403 1 007
 I.
Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
PPTK UKM Dukungan BOK Puskesmas
Bantarkalong

Nina, SIP
NIP. 19670130 199103 2 004
II.
Tiba di : DKK Kabupaten Tasikmalaya Berangkat dari
Pada tanggal : 7 November 2020 Ke
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal
Kepala ………………………………………………

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
III.
Tiba di : …............................................ Berangkat dari
Pada tanggal : …........................................... Ke
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal
Kepala ………………………………………………

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV.
Tiba di : ….......................................... Berangkat dari
Pada tanggal : …............................................ Ke
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal
Kepala ………………………………………………

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
V
Tiba di : …......................................... Berangkat dari
Pada tanggal : …....................................... Ke
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal
Kepala ………………………………………………
 (…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
VI Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Tiba kembali : UPTD Puskesmas Bantarkalong tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
(Tempat kedudukan)
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : 7 November 2020
yang sesingkat-singkatnya.
PPTK UKM Dukungan BOK Puskesmas Kepala UPTD Puskesmas
Bantarkalong Bantarkalong

Nina, SIP EDI

NIP. 19670130 199103 2 004 NIP. 19630612 198403 1 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
 : UPTD Puskesmas Bantarkalong
edudukan)
: DKK Kabupaten Tasikmalaya
: 7 November 2020
PPTK UKM Dukungan BOK Puskesmas
Bantarkalong

Nina, SIP
NIP. 19670130 199103 2 004

: UPTD Puskesmas Bantarkalong

: DKK Kabupaten Tasikmalaya
: 7 November 2020
ala ………………………………………………

………………………………………………..)
NIP.

: …...........................................
: …...........................................
: …...........................................
ala ………………………………………………

………………………………………………..)
NIP.

: …...........................................
: …............................................
: …...........................................
ala ………………………………………………

………………………………………………..)
NIP.

: ….........................................
: …..........................................
: …........................................
ala ………………………………………………
………………………………………………..)
NIP.
eriksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

i atas adalah benar dilakukan atas perintahnya

ta-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu

ngkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas
Bantarkalong

EDI
NIP. 19630612 198403 1 007

lakukan perjalanan dinas, para

ndaharawan bertanggungjawab
gara menderita rugi akibat