Scribd
Unggah
438 tayangan1 halaman

Kuesioner Penapisan Sindrom Kerapuhan

Kuesioner ini digunakan untuk mendeteksi sindrom kerapuhan pada pasien berusia lebih dari 59 tahun sebelum menerima vaksinasi COVID-19. Terdiri dari 5 kriteria yaitu resistensi, kelelahan, penyakit komorbid, kesulitan berjalan, dan penurunan berat badan yang dinilai skor satu poin untuk gejala yang ada. Skor 1-2 menunjukkan pra-rapuh dan layak divaksin, sedangkan skor di atas

Diunggah oleh

Wita Ferani Kartika
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
438 tayangan1 halaman

Kuesioner Penapisan Sindrom Kerapuhan

Kuesioner ini digunakan untuk mendeteksi sindrom kerapuhan pada pasien berusia lebih dari 59 tahun sebelum menerima vaksinasi COVID-19. Terdiri dari 5 kriteria yaitu resistensi, kelelahan, penyakit komorbid, kesulitan berjalan, dan penurunan berat badan yang dinilai skor satu poin untuk gejala yang ada. Skor 1-2 menunjukkan pra-rapuh dan layak divaksin, sedangkan skor di atas

Diunggah oleh

Wita Ferani Kartika
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Kuesioner RAPUH - Penapisan Sindrom Kerapuhan/Kerentaan/Frailty

(Sumber : Rekomendasi PAPDI tentang Pemberian Vaksinasi COVID-19 (Coronavac) pada Pasien dengan
Penyakit Penyerta Komorbid, Revisi 9 Februari 2021 Poin 4 untuk ndividu dengan Usia >59 tahun)

Nama : ..............................................................................................................
Tanggal Lahir / Usia : ..............................................................................................................

NO PERTANYAAN KRITERIA SKOR SKOR


1. R = Resistensi (Resistence)
Dengan diri sendiri atau tanpa bantuan alat, apakah anda l = Ya
mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga dan tanpa 0 = Tidak
istirahat diantaranya?
2. A= Aktifitas (Fatigue)
Seberapa sering dalam 4 minggu ada merasa kelelahan? 1 = Jika menjawab 1 atau 2
1 : Sepanjang waktu 3 : Kadang-kadang 0 = Jika menjawab 3 atau 4
2 : Sebagian besar waktu 4 : Jarang
3. P = Penyakit lebih dari 4 (Illnesses)
Partisipan ditanya, apakah dokter pernah mengatakan kepada 1 = Memiliki 5-l1 penyakit
Anda tentang penyakit Anda (dari 11 penyakit utama)? 0 = Memiliki 0-4 penyakit
1. Hipertensi 
2. Diabetes 
3. Kanker (Selain Kanker Kulit Kecil) 
4. Penyakit Paru Kronis 
5. Serangan Jantung 
6. Gagal Jantung Kongestif 
7. Nyeri Dada 
8. Asma 
9. Nyeri Sendi 
10. Stroke 
11. Penyakit Ginjal 
4. U = Usaha berjalan (Ambulatory)
Dengan diri sendiri dan tanpa bantuan, apakah Anda l = Ya
mengalami kesulitan berjalan kira-kira sejauh 100 sampai 200 0 = Tidak
meter?
5. H = Hilangnya berat badan (Loss of Weight)
• Berapa berat badan Anda dengan mengenakan baju tanpa 1 = > 5%
alas kaki saat ini? kg 0 = < 5%
• Satu tahun yang lalu, berapa berat badan anda dengan
mengenakan baju tanpa alas kaki? kg
Keterangan perhitungan persen :
BB 1 tahun lalu – BB sekarang
× 100%
BB 1 tahun lalu
Hasil : %
TOTAL SKOR
lntepretasi : Skor 1-2 : Pre-Frail (Pra-Rapuh). Skor >2 : Frail (Rapuh/Renta)
KESIMPULAN : TTD Petugas
 Pre-Frail (Pra-Rapuh ) - Layak diberikan Vaksinasi Coronavac
 Frail (Rapuh/Renta) - Belum Layak diberikan Vaksinasi Coronavac (_____________)

Anda mungkin juga menyukai