Lampiran 1
Informed Consent
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan
Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Nurul Rahmah Suhayat
111101098
Selamat siang/sore Bapak/Ibu. Saya adalah mahasiswa Program Studi S1
Reguler Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang
melakukan penelitian. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan
dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi dukungan keluarga
dengan tingkat kecemasan pasien pre operasi di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Saya
mengharapakan partisipasi Bapak/Ibu yang menjadi subjek dalam penelitian ini
dengan menjawab pernyataan-pernyataan yang ada di kuesioner. Identitas dan
jawaban Bapak/Ibu akan dijamin kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk
pengembangan ilmu keperawatan. Bapak/Ibu dapat memilih untuk menolak
berpartisipasi dalam penelitian ini kapan pun tanpa ada tekanan.
Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini perhatikan petunjuk
pengisian kuesioner untuk menjawab pernyataan yang ada dan menandatangani
formulir persetujuan ini. Terimakasih atas partisipasinya.
Medan, 2015
Peneliti Responden
Nurul Rahmah Suhayat ( )
60
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian ini adalah kuesioner untuk mengidentifikasi
hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pasien pre dan post
operasi mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Kuesioner ini digunakan dalam
melakukan pengumpulan data yang terdiri dari 3 bagian yaitu:
Bagian 1 : Kuesioner data demografi
Bagian 2 : Kuesioner dukungan keluarga
Bagian 3 : Kuesioner tingkat kecemasan
61
Universitas Sumatera Utara
Lembar Kuesioner
Kode :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian
Bapak/Ibu diharapkan:
1. Menjawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda checklist (√) pada
kotak yang tersedia
2. Semua pertanyaan harus dijawab
3. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu pilihan jawaban
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti
Bagian 1 : Kuesioner Data Demografi
1. Inisial nama : ………..
2. Usia.................................Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
4. Suku : Jawa Melayu
Batak Minang
Lain-lain, sebutkan ………
5. Pendidikan : SD SMA
SLTP Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Wiraswasta
Buruh/Tani Lain-lain….
7. Status perkawinan : Tidak menikah
Menikah
Duda/Janda
8. Jenis Operasi : Operasi Minor ( )
Operasi Mayor ( )
Bagian 2 : Kuesioner Dukungan keluarga
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan dukungan
keluarga yang diberikan keluarga kepada saudara, jawablah dengan memberi (√)
pada kotak pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban:
Tidak pernah sama sekali 1
Kadang-kadang saja 2
Sering demikian 3
Selalu demikian setiap hari 4
Tidak Kadang
Sering Selalu
Pernyataan Pernah -kadang
(3) (4)
(1) (2)
Dukungan Informasional
1. Keluarga memberitahu bahwa penyakit
saya bisa sembuh bila menjalani operasi.
2. Keluarga memberi penjelasan setiap saya
bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang
penyakit saya.
3. Keluarga menanyakan hasil pemeriksaan
dan pengobatan saya kepada dokter atau
perawat.
4. Keluarga menunjukkan tempat pelayanan
kesehatan yang tepat untuk operasi yang
akan saya jalani.
Dukungan Penilaian
5. Keluarga menguatkan saya untuk tegar
dalam menghadapi penyakit.
6. Keluarga menginginkan agar saya
memberitahu tentang kondisi kesehatan
saya saat menjelang operasi.
7. Keluarga memberikan perhatian kepada
saya agar tetap kuat untuk menjalani
operasi.
8. Keluarga mengharapkan tindakan operasi
yang saya jalani merupakan keputusan
yang tepat.
Dukungan Instrumental
9. Keluarga siap sedia mendampingi saya
menjelang operasi.
10. Keluarga memperhatikan perkembangan
status kesehatan saya.
11. Keluarga berperan aktif dalam persiapan
operasi saya.
12. Keluarga membantu biaya perawatan dan
operasi saya.
Dukungan Emosional
13. Keluarga mendengarkan keluh kesah saya
menjelang operasi.
14. Keluarga mengkhawatirkan kondisi saya
menjelang operasi.
15. Keluarga peduli terhadap perasaan takut
yang saya alami.
16. Keluarga menyemangati saya dengan
mengatakan bahwa operasi akan berjalan
dengan lancar.
Bagian 3 : Kuesioner Tingkat Kecemasan
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tingkat
kecemasan saudara, jawablah dengan memberi (√) pada kotak pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :
Tidak pernah sama sekali 1
Kadang-kadang mengalami demikian 2
Sering mengalami demikian 3
Selalu mengalami demikian setiap hari 4
Tidak Kadang
Sering Selalu
No Pernyataan pernah -
(3) (4)
(1) kadang
(2)
1 Saya merasa lebih gugup dari biasanya.
Saya merasa takut tanpa alasan sama
2
sekali.
3 Saya merasa tidak tenang
4 Saya merasa sendirian
Saya merasa kesulitan mengerjakan
5
sesuatu
Kedua tangan dan kaki saya sering
6
gemetar
Saya terganggu dengan rasa sakit di tubuh
7 saya misalnya di kepala, leher, dan nyeri
punggung
8 Saya merasa mudah lemah
9 Saya tidak dapat istirahat dengan tenang
Saya merasa jantung saya berdebar-debar
10
dengan cepat
11 Saya mengalami pusing tiba-tiba
12 Saya merasa seperti pingsan
13 Saya merasa dada saya sesak atau tertekan
Saya merasa kaki dan jari-jari kaki saya
14
kebas atau mati rasa
Saya merasa sakit perut atau gangguan
15
pencernaan
Frekuensi buang air kecil lebih sering dari
16
biasanya
Tangan saya dingin dan basah oleh
17
keringat
18 Wajah saya terasa panas dan kemerahan
Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat
19
malam
20 Saya mengalami mimpi buruk
Lampiran 3
HASIL UJI VALIDITAS
[Link] KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA
Pernyataan No Dosen I Dosen II Dosen III Jumlah Score :
12
1 4 4 4 1
2 4 3 4 0.91
3 4 3 3 0.83
4 4 3 4 0.91
5 4 3 4 0.91
6 4 1 3 0.67
7 4 4 4 1
8 4 4 3 0.91
9 4 1 4 0.75
10 3 4 4 0.91
11 4 4 4 1
12 4 4 3 0.91
13 4 3 4 0.91
14 4 3 4 0.91
15 4 4 4 1
16 4 4 4 1
Jumlah Total : Jumlah pernyataan 14.53 : 16 = 0.90
B. VALIDITAS KUESIONER TINGKAT KECEMASAN
Pernyataan No Dosen I Dosen II Dosen III Jumlah
Score:12
1 4 4 4 1
2 4 4 3 0.91
3 4 4 4 1
4 4 4 3 0.91
5 4 4 4 1
6 4 4 4 1
7 4 4 4 1
8 4 4 4 1
9 4 4 4 1
10 4 4 4 1
11 4 4 3 0.91
12 4 1 4 0.75
13 4 1 4 0.75
14 4 1 3 0.67
15 4 1 4 0.75
16 4 3 3 0.83
17 4 4 4 1
18 4 4 3 0.91
19 4 4 4 1
20 4 4 3 0.91
CVI 18.3 : 20 = 0.92
Lampiran 4
Hasil Uji Reliabilitas
A. Uji Reliabilitas Dukungan Keluarga
Reliability Statistics
Cronbach's Cronbach's N of Items
Alpha Alpha Based
on
Standardized
Items
.822 .797 16
B. Uji Reliabilitas Tingkat Kecemasan
Reliability Statistics
Cronbach's Cronbach's N of Items
Alpha Alpha Based
on
Standardized
Items
.808 .776 20
Lampiran 5
Hasil Pengolahan Data Penelitian
Correlations
DukunganKelua TingkatKecema
rga san
Correlation Coefficient 1.000 -.280**
DukunganKeluarg Sig. (2-tailed) . .009
a
N 86 86
Spearman's rho
**
Correlation Coefficient -.280 1.000
TingkatKecemasa Sig. (2-tailed) .009 .
n
N 86 86
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Lampiran 6
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
September Oktober November Desember Januari Februari Maret April
N Mei 2015 Juni 2015 Juli 2015
Kegiatan 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015
o 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengaju
an judul
dan
ACC
judul
2 Penyeles
aian
proposal
3 Sidang
proposal
4 Revisi
proposal
5 Uji
Validitas
6 Uji
Reliabili
tas
7 Pengam
bilan
Data
8 Analisa
Data
9 Sidang
Skripsi
1 Revisi
0 Skripsi
1 Pengum
1 pulan
Skripsi
70
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Taksasi Dana
No. KEGIATAN BIAYA
1 Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
Biaya internet dan pulsa modem Rp. 100.000,00
Kertas A4 80 gr 1 rim Rp. 40.000,00
Kertas A4 70 gr 1 rim Rp. 35.000,00
Fotokopi sumber-sumber daftar pustaka Rp. 50.000,00
Fotokopi memperbanyak proposal Rp. 50.000,00
Seminar proposal Rp. 150.000,00
2 Pengumpulan data dan analisa data
Izin penelitian dan ethical clearance Rp. 100.000,00
fakultas keperawatan USU
Transportasi Rp. 300.000,00
Fotokopi kuesioner dan informed Rp. 50.000,00
consent
Cinderamata Rp. 350.000,00
Izin uji reliabilitas di Rumah Sakit Haji Rp. 250.000,00
Medan
Izin penelitian di RSUD Dr. Pirngadi Rp. 200.000,00
Medan
3 Pengumpulan laporan skripsi
Kertas A4 80 gr 1 rim Rp. 40.000,00
Jilid skripsi Rp. 200.000,00
Fotokopi laporan penelitian Rp. 100.000,00
Sidang skripsi Rp. 300.000,00
4 Biaya tak terduga Rp. 100.000,00
Total Rp.2.415.000,00
71
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Nurul Rahmah Suhayat
NIM 111101098
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Empat, 04 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Abdul Hakim, Gg. Mustika, No. 10B, Medan
No. Telepon/Hp. 085372720413
Orang Tua :
a. Ayah : Drs. HM. Supodo Wisnu
b. Ibu : Hj. Hayati [Link].
Riwayat Pendidikan :
1. 1997 – 1999 : TK Silaturahmi Simpang Empat, Asahan
2. 1999 – 2005 : SD. Negeri 010033 Perkebunan Hessa, Asahan
3. 2005 – 2008 : SMP Negeri 1 Simpang Empat, Asahan
4. 2008 – 2011 : SMA Negeri 1 Simpang Empat, Asahan
5. 2011 – sekarang : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
74
Lampiran 16
MASTER TABLE P Kuesioner Dukungan Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 J T
R
1 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 4 60 B
2 4 2 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 3 4 3 4 59 B
3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 1 2 4 4 55 B
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
6 4 1 1 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 4 4 4 54 B
7 4 2 3 3 4 3 3 4 4 3 2 3 1 3 3 4 49 B
8 4 2 3 3 3 2 3 4 4 2 3 2 1 2 2 3 43 C
9 4 4 4 4 4 3 4 4 3 3 3 4 3 3 4 4 58 B
10 4 2 4 3 4 2 3 4 4 4 4 2 2 3 3 4 52 B
11 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 2 2 3 3 4 56 B
12 4 3 4 4 4 4 3 4 3 4 4 2 3 3 3 4 56 B
13 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 62 B
14 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
15 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 62 B
16 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 60 B
17 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
18 4 3 1 1 3 2 3 4 2 2 2 2 1 2 3 4 39 C
19 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 60 B
20 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 61 B
21 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 53 B
22 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 63 B
23 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 2 1 4 4 4 58 B
24 4 1 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 1 3 3 3 47 C
25 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 3 2 2 3 3 4 52 B
26 4 3 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 2 2 2 4 55 B
27 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 62 B
28 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 61 B
Lampiran 16
MASTER TABLE
Kuesioner Dukungan Keluarga
85 Universitas Sumatera Utara
P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 J T 1 2 3 4 P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 J T
R R
29 2 2 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 59 B 2 1 1 1 58 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
30 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B 1 1 1 1 59 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
31 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B 3 2 2 1 60 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 61 B
32 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 4 52 B 1 1 2 1 61 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
33 4 4 4 2 4 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 4 57 B 3 1 1 1 62 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 49 B
34 4 4 4 1 4 4 4 4 3 3 3 3 4 2 4 4 55 B 2 1 1 1 63 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 62 B
35 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 4 3 2 3 4 58 B 4 2 2 1 64 4 2 4 3 4 4 4 4 4 2 3 3 1 2 2 3 49 B
36 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B 3 1 1 1 65 4 2 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60 B
37 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 2 4 4 4 4 4 61 B 2 1 1 1 66 2 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 4 3 3 4 4 48 C
38 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 2 4 58 B 4 1 1 1 67 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
39 1 3 3 4 4 4 4 3 2 2 2 2 4 3 3 4 48 C 2 2 2 2 68 3 3 3 3 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 59 B
40 3 3 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4 1 4 3 4 56 B 2 1 1 2 69 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
41 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 3 4 4 4 3 4 60 B 2 1 2 1 70 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
42 2 1 3 4 4 1 4 4 2 2 3 1 2 2 3 4 42 C 4 1 3 3 71 4 3 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 61 B
43 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B 2 1 2 1 72 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
44 3 2 3 1 3 3 3 3 4 4 4 4 3 3 3 3 49 B 4 4 4 4 73 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 62 B
45 4 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 4 55 B 3 1 2 1 74 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 63 B
46 4 4 4 1 4 2 4 4 4 2 4 4 4 2 3 4 54 B 4 2 4 1 75 2 4 1 2 2 4 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 37 C
47 3 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 60 B 1 1 2 1 76 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
48 2 2 4 2 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3 4 55 B 4 1 4 1 77 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
49 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 62 B 1 1 2 1 78 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 61 B
50 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 62 B 2 1 1 1 79 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
51 2 1 4 3 4 4 4 4 4 3 4 2 1 2 4 4 50 B 1 1 1 2 80 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 63 B
52 3 3 3 3 3 3 4 3 4 4 4 4 3 4 3 3 54 B 2 2 2 1 81 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 63 B
53 4 4 3 3 4 3 4 3 4 3 4 4 3 4 2 4 56 B 2 1 1 2 82 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
54 4 2 4 3 4 2 4 4 4 4 3 3 4 2 3 3 53 B 1 1 1 1 83 4 2 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60 B
55 4 3 4 4 4 4 4 4 1 1 2 2 1 2 2 4 46 C 1 3 2 1 84 3 3 4 3 4 4 3 4 4 3 3 3 3 3 3 4 54 B
56 2 3 4 3 4 2 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 56 B 3 4 2 1 85 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 4 60 B
57 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B 4 2 1 1 86 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 B
Lampiran 16
MASTER TABLE
Kuesioner Dukungan Keluarga
86 Universitas Sumatera Utara