PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292)7621031
Pulokulon, Kode Pos 58181
e_mail : puskesmas.pulokulon1@[Link]
Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor :094/ / IX/ 2020
SURAT PERJALANAN DINAS
(S P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
2. Nama Pegawai yang diperintah dr Iin Nurhayani
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata TK I/ III d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Umum Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Penandatanganan MOU pemeriksaan HbA1C
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan Hotel 21
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(satu) Hari
b. Tanggal berangkat 28 September 2020
c. Tanggal harus kembali 28 September 2020
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran Dana BLUD Tahun 2020
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran [Link].[Link].[Link]
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 28 September 2020
An. BUPATI GROBOGAN
Pejabat/Pegawai yang Plt Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
melaksanakan perintah
dr IIN NURHAYANI dr. RINI ARIYANTI
Penata TK I Pembina
SPPD No. : 094/ /V/ 2016
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 28 Juli 2018
Ke : Din Kes Kab Grobogan
II. Tiba di : Din Kes Kab Grobogan Berangkat dari : Din Kes Kab Grobogan
Pada Tanggal : 28 Juli 2018 Ke : Puskesmas Pulokulon I
Kepala Pada tanggal : 28 Juli 2018
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : dari :
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala
V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I
Pada tanggal : 17 Mei 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
RIJADI AZIKIN SKM, [Link]
Pembina
NIP. 19620301 198603 1 016
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.