Lampiran 4
Format Proposal
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN …….
DESA ………
Alamat: Dusun … Desa … Kec… Kabupaten Tulungagung Kode Pos. …..
Tulungagung, - - 2021
Nomor : / / /2021 Kepada:
Lampiran : Yth. Sdr. Bupati Tulungagung
Perihal : Pengajuan Usulan di
TULUNGAGUNG
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan perencanaan desa di Kecamatan ...........
Kabupaten ........... Maka kami Desa ........... mengajukan proposal
usulan ................................................. dengan Volume ........... yang telah ditetapkan sebagai
usulan Desa pada saat Musrenbang Desa.
Proposal ini merupakan salah satu bahan pertimbangan bagi Tim Verifikasi Kecamatan
dalam menilai kalayakan dari pada usulan kami. Dan kami menyadari, dikarenakan
keterbatasan kami dalam penulisan usulan, maka apabila masih terdapat kekurangan atau
kesalahan didalam penulisan maupan penyusunannya, kami bersedia melakukan perbaikan
sebagaimana dimintakan dan semestinya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian serta pemberian penilaian terhadap
kelayakan usulan ini diucapkan terima kasih.
...................., ......... - .......... - 2021
Kepala Desa .........
……………………………….
PROPOSAL TEKNIS
…………………………………….. (nama usulan)
I. LATAR BELAKANG PERMASALAHAN
Disebutkan secara singkat permasalahan yang melatar belakangi penyampaian usulan.
II. USULAN KEGIATAN DAN JUMLAH BIAYA YANG DIBUTUHKAN
a) USULAN KEGIATAN
Usulan kegiatan yang memenuhi kriteria sebagaimana terdapat dalam Kamus Usulan.
b) USULAN KELOMPOK PENERIMA
Disebutkan struktur organisasi kelompok penerima (Ketua, Anggota, dll), Alamat domisili kelompok
dan Status Kelompok (Berbadan hukum/mempunyai SKT/dsb).
c) BIAYA
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
TOTAL
III. PENUTUP
IV. LAMPIRAN
Lampiran dapat berupa:
- Surat Keterangan bahwa kelompok sudah berbadan hukum/Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari PD
teknis terkait/surat keterangan terdaftar pada Sistem Penyuluh Pertanian.
- Foto pendukung usulan
KELOMPOK TANI " XXX "
Ketua, Sekretaris,
……………. ………………
Mengetahui :
Kepala Desa ….
…………………….
CATATAN :
1. Dalam proposal harus dicantumkan dengan jelas informasi atas Nama Kelompok, alamat dan struktur
organisasi kelompok.
2. Status Kelompok harus berbadan hukum/terdaftar di Perangkat Daerah teknis terkait, dengan
dilampirkan SK Badan Hukum/SKT dari PD terkait/surat keterangan terdaftar di Sistem Penyuluh
Pertanian.