DINAS PENANAMAN MODAL, PTSP DAN TENAGA KERJA
J1. SlametRiyadi lrlo. 20 Telp. (0335) 422121Fax. (0335) 4253*,
Website : [Link]
Email : dpmptspnaker@[Link]
PROBOLINGGO 67217
SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER SPESIALIS
Nomor | 4461019 I 425.117 lSlPDS8020
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
2052/I,{ENKESIPER/)il201 I Tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek
Kedokteran.
Memperhatikan : l. Surat Pennohonan Izin Praktek Tenaga Medis Selaku Dokter Spesialis
Mata a.n. dr. MARISCA Tanggal 15 Desember}l}}.
Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kota Probolinggo Nomor :
Kepala Dinas Penanaman Modal, P-TSP dan Teaaga Kerja Kota Probolinggo memberikaa lzin Praktek
Tenaga Medis Selaku Dokter Spesialis MataKepada :
dr. MARISCA" Sn.M
Tempat/Tanggal Lahir Swabay4 01 Desember 1982
Alamat Galaxi Klampis Asri SelatadilY I 29 - 4 - 4l R?.001 [Link]
Kel. Medokan Semampir Kec. Sukolilo Kota Surabaya
Untuk Praktek Dokter Spesialis
Nama Tempat Praktek RS. DharmaHusada
Alamat Jl. Soekarno HattaNo. 10 Kotahobolinggo
Tempat Praktek Ke Ketiga
Nomor STR 3521603318101541
Nomor Rekomendasi OP IDU 1 1 9/Rek/Kota/k ob I 202A
Har:. lJam Praktik Senin, Rabu, Kamis dan Jum'at I 14.00 - 16.00 WIB
$rxa{ Izin Praktek Dokter Spesia}is Mata ini berlaku sampai dengan tanggal I Desember 2(t23
Ditetapkan di : Probcliaggo
Pada tanggal :Z2Desemler 2A20
AS PENANAMAN MODAL, PTSP
KERIA KqTA PROBOLINGGO
G# "/ Pembina Uta&a Muda
NrP. 197512A6 99412 7 ffi1
Tembusan:
l. Menteri KesehatanR-I;
2. Kepala Diras Kesehian Provinsi Jawa Timur;
3- KepalaDims Kesehm" mgrudalim Pen&rdukdm
Kehirga Bsencas Km Prrobolinggo;