Muhammad Ikhsanuddin Noor

1. Karakteristik dari prostate disease dan perbedaannya dengan

nephrolithiasis
Prostatic disease meliputi Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), Prostate Cancer,
Prostatitis, dan Prostatic Calculi. BPH ialah suatu abnormalitas yang cukup umum pada
kalangan pria berumur 40 ke atas. Faktor risikonya meliputi faktor genetik, metabolic
syndrome, serta obesitas dan penyebab BPH lebih ke pengaruh hormonal testosterone pada
jaringan prostat dimana testosterone akan diubah oleh 5-alpha-reduktase 2 di testis menjadi
dihydrotestosterone (DHT) yang memiliki pengaruh langsung pada prostat dalam proliferasi
maupun apoptosis. Adanya kehilangan homeostasis antara proliferasi dan apoptosis karena
faktor-faktor risiko tersebut menyebabkan perbesaran tersebut dan dikarakterisasi dengan
proliferasi dari stroma dan epithelium prostat sehingga menyebabkan perbesaran glandula
terutama pada zona transitional, namun perbesaran ini tidak berhubungan dengan
perkembangan kanker. Zona transitional melingkupi urethra dengan demikian perbesaran
tersebut menyebabkan penekanan/kompresi pada urethra dan perkembangan Bladder Outlet
Obstruction (BOO) atau obstruksi pintu keluarnya vesica urinaria. Kompresi tersebut tentu
dapat menyebabkan retensi urin ataupun infeksi karena pengosongan vesica urinaria yang
incomplete (Kumar et al, 2012) (Ng et al, 2020).

Gambar: Eylert & Persad, 2012

Gambar: National Cancer Institute, 200

 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Retensi urin atau obstruksi tersebut dapat menimbulkan Lower Urinary Tract
Symptoms (LUTS) yang dapat dibagi menjadi storage (frequency, nocturia, urgency) dan
voiding (stream, straining, hesitancy, prolonged micturition) dan pada BPH gejalanya
predominasi ke nocturia, poor stream (aliran buruk, hesitancy (keraguan
memulai/mempertahankan kencing), kencing intermittent, dan prolonged micturition
(kencing yang berkepanjangan). Jika obstruksi dari BPH sampai menyebabkan Urinary Tract
Infection (UTI), maka bisa disertai dysuria, hematuria, pyuria, bacteriuria dan nyeri
pelvis/selangkangan (Ng et al, 2020). Pemeriksaan fisik lebih fokus ke Digital Rectal
Examination (DRE) untuk memastikan apakah memang terjadi perbesaran, keganasan, atau
mungkin terdapat gangguan neurologis yang ditandai dengan penurunan tonus m. spinchter
ani/reflek m. bulbocavernosus (Deters, 2019). Pada DRE, prostat pada BPH akan terasa
membesar dan tidak nyeri/nyeri tekan, kenyal, kehilangan median sulcus, nodular, dan lumen
urethra menjadi seperti celah/slit-like (Andriole, 2020).

Gambar: Kumar et al, 2012

Gambar: Kumar et al, 2012

 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Prostate Cancer merupakan diagnosis malignansi terbanyak pada pria di seluruh

dunia terutama yang berumur 65 ke atas dengan faktor risiko yang mirip dengan BPH yakni
metabolic syndrome, obesitas, dan faktor mutasi gen, terutama gen BRCA1 dan BRCA2 serta
P53 jika terjadi metastasis. Risiko terkena Prostate Cancer meningkat 2 kali lipat jika ayah
atau kakaknya memiliki riwayat kanker prostat. Selain itu juga dapat dipengaruhi oleh diet
tinggi lemak jenuh, dairy products, level vitamin D yang rendah dalam serum, dan infeksi
oleh chlamydia, gonorrhea, ataupun syphilis. Kanker dimulai dengan mutasi sel glandular
prostate umumnya pada zona peripheral (Leslie et al, 2020)

Gambar: Eylert & Persad, 2012

Prostate Cancer tahap awal umumnya tidak menimbulkan gejala atau
asymptomatic karena lokasinya pada zona peripheral yang kemungkinannya lebih kecil untuk
menyebabkan obstruksi urethra dan biasanya akan tetap asymptomatic sampai tahap lanjut
(Kumar et al, 2012). Pada tahap lanjut, gejala yang ditimbulkan bisa mirip dengan BPH yakni
nocturia, poor stream, hesitancy, kencing intermittent, dan prolonged micturition. Selain itu
dapat disertai dengan hematuria, masalah ereksi
(erectile dysfunction), nyeri tulang tanpa fraktur
patologis pada pinggul, punggung bawah,
thorax, dan area lainnya yang mungkin terkena
metastasis dari Prostate Cancer, serta kelemahan
atau mati rasa pada kaki atau bahkan gangguan
neurologis karena saraf spinal yang tergencet
Prostate Cancer (Leslie et al, 2020) (Tracy,
2020). Pada pemeriksaan fisik, spesifiknya
DRE, dapat ditemukan nodule keras ireguler
tidak simetris yang kemungkinan besar
menunjukkan malignansi (Leslie et al, 2020).
Gambar: Kumar et al, 2012
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan ialah dengan serum Prostate-Specific
Antigen (PSA) untuk membedakan BPH dengan Prostate Cancer. Sebagian besar
laboratorium menentukan bahwa 4 ng/mL ialah cutoff/batas normal dan abnormal serum
PSA, dimana BPH umumnya memiliki serum PSA yang normal (Kumar et al, 2012). Selain
itu dapat dilakukan imaging, biopsy, urinalysis, blood test untuk membedakan dari BPH yang
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

hasil urinalysis dan blood testnya kemungkinan normal kecuali terkomplikasi menjadi UTI
ataupun menemukan underlying disease lainnya (Leslie et al, 2020).

Gambar: Kumar et al, 2012

Prostatitis ialah inflamasi dari prostate yang dikarenakan suatu penyebab infeksi
atau non-infeksi dan bisa terbagi menjadi 4 kategori yakni 1) acute bacterial prostatitis (2-5%
kasus) yang juga disebabkan oleh organisme penyebab UTI seperti Escherichia coli,
Klebsiella, dsb., 2) chronic bacterial prostatitis (2-5% kasus), 3) chronic non-bacterial
prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CPPS) (90-95% kasus) yang tidak ditemukan
organisme/patogen meskipun terdapat gejala lokal, dan 4) asymptomatic inflammatory
prostatitis yang terasosiasi dengan temuan incidental leukocyte pada sekresi prostat tanpa
organisme/patogen (Kumar et al, 2012). Penyebab CPPS belum dipahami secara pasti namun
kemungkinan melibatkan pemicu inflamator/infeksi yang menimbulkan cedera neurologis
dan kemudian disfungsi dari diaphragma pelvis yang meningkatkan tonus. Penyebab lain
meliputi patologi struktural dari vesica urinaria, obstruksi ductus ejaculatorius, peningkatan
tekanan dinding pelvis, trauma, dan inflamasi non-spesifik prostate.
Gejala yang ditimbulkan acute bacterial prostatitis meliputi gejala infeksi seperti
demam, malaise, arthralgia, nyeri daerah prostate, abdominal, dan punggung bawah, disertai
dysuria dan LUTS. Pada chronic bacterial prostatitis pasien umumnya tidak menimbulkan
gejala sistemik tetapi terdapat dysuria intermittent, LUTS intermittent, dan reccurent UTI.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Pada chronic non-bacterial prostatitis dan CPPS bisa menimbulkan gejala nyeri atau
ketidaknyamanan pada pelvis termasuk nyeri perineal, suprapubis, coccygeal, rectal, urethral,
dan testicular/scrotal selama lebih dari 3 bulan dari 6 bulan sebelumnya tanpa riwayat UTI
karena organisme/patogen, LUTS, nyeri saat ejakulasi, dan erectile dysfunction. Pada
pemeriksaan fisik pasien dengan acute bacterial prostatitis, spesifiknya DRE, dapat dirasakan
prostate normal lunak, boggy (berawa(?)), dan hangat/panas bisa disertai nyeri tekan
suprapubis dan pembesaran vesica urinaria karena retensi urin. Pada pasien chronic bacterial
prostatitis kurang lebih sama namun hanya pada episode akut. Pada pasien chronic
nonbacterial prostatitis/CPPS dapat ditemui prostate yang sedikit lunak atau normal dan m.
spinchter ani yang ketat (Turek, 2019).
Prostate calculi ialah ketika terdapat batu pada ductus prostaticus atau pada
urethra pars prostatica dan umumnya batu prostate terklasifikasi sebagai primary/endogenous
stones atau secondary/extrinsic stones. Endogenous stones umumnya disebabkan oleh
obstruksi ductuli prostatici karena BPH ataupun chronic prostatitis dan berada pada ductus
prostaticus pada zona peripheral/posterior. Extrinsic stones terjadi di sekitar urethra karena
urine reflux ke dalam prostate (Hyun, 2018).

Gambar: Hyun, 2018 Gambar: Ricke et al, 2018

Gejala klinis pasien prostatic calculi bisa menunjukkan gejala underlying
diseasenya misalnya BPH yang menimbulkan LUTS atau bisa juga prostatic calculi ini
merupakan underlying disease misalnya dari chronic prosatitis yang menimbulkan nyeri
pelvis disertai LUTS. Dengan demikian dibutuhkan pemeriksaan lanjutan seperti Transrectal
Ulrasonography (TRUS) dan CT-scan untuk menegakkan diagnosis (Hyun, 2018).
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Gambar: Hyun, 2018

Gambar: Hyun, 2018

Perbedaan antara prostatic disease dan nephrolithiasis secara umum dari sisi
etiologi dan gejalanya, nephrolithiasis disebabkan oleh obstruksi/retensi/infeksi/supersaturasi
urine yang membentuk endapan batu pada upper urinary tract yaitu pada renal dan ureter.
Batu tersebut bisa menyebabkan distensi akut/spasme/iritasi lokal/ureteral hyperperistalsis
yang menstimulasi flank pain dan costovertebral angle tenderness yang khas pada ginjal serta
colic pain yang bisa menjalar dari pinggang ke selangkangan (loin to groin) jika batu terdapat
pada ureter. Jika underlying diseasenya pada renal maka dapat disertai dengan penurunan
fungsi renal dan jika
terdapat infeksi maka juga
dapat disertai hematuria dan
bacteriuria (Dave, 2020).
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Gambar: Dave, 2020

Sedangkan pada prostatic disease secara umum dari sis etiologi dan gejalanya,
prostatic disease disebabkan oleh problem pada prostate umumnya menyebabkan
kompresi/penekanan urethra sehingga menyebabkan retensi urin/obstruksi pada urethra pars
prostatica atau bisa sampai retensi urin pada vesica urinaria sehingga dapat menimbulkan
nyeri pelvis/suprapubic, LUTS seperti gangguan berkemih misalnya nocturia dan hesitancy
pada BPH dan jika terdapat infeksi juga dapat menimbulkan hematuria dan bacteruria disertai
dysuria (Ng et al, 2020) (Kumar et al, 2012) (Turek, 2019).

Referensi:
Andriole, G.L. 2020. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). [Internet, cited Dec 8th 2020]
MSD Manuals. Available on: [Link]
disorders/benign-prostate-disease/benign-prostatic-hyperplasia-bph
Dave, C.N. 2020. Nephrolithiasis. [Internet, cited Dec 9th 2020] Medscape. Available on:
[Link]
Deters, L.A. 2019. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). [Internet, cited Dec 8th 2020]
Medscape. Available on: [Link]
Hyun, J.S. 2018. Clinical Significance of Prostatic Calculi: A Review. The world journal of
men’s health, 36(1): 15-21. doi: 10.5534/wjmh.17018
Kumar, V., Abbas, A., Aster, J. 2012. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Saunders
Leslie, S.W., Soon-Sutton, T.L., Sajjad, H., Siref, L.E. 2020. Prostate Cancer. [Internet, cited
Dec 9th 2020] Treasure Island: StatPearls. Available on:
[Link]
Ng, M., Baradhi, K.M. 2020. Benign Prostatic Hyperplasia. [Internet, cited Dec 8th 2020]
Treasure Island: StatPearls. Available on: [Link]
Ricke, W.A., Timms, B.G., vom Saal, F.S. 2018. Prostate Structure. Encyclopedia of
reproduction (second edition), 1: 315-324. doi: 10.1016/B978-0-12-801238-3.64596-8
Tracy, C.R. 2020. Prostate Cancer. [Internet, cited Dec 9th 2020] Medscape. Available on:
[Link]
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Turek, P.J. 2019. Prostatitis. [Internet, cited Dec 9th 2020] Medscape. Available on:
[Link]

2. Patofisiologi & patogenesis urolithiasis

Banyak faktor yang menyebabkan berkurangnya aliran urin dan menyebabkan obstruksi,
salah satunya adalah statis urin dan menurunnya volume urin akibat dehidrasi serta
ketidakadekuatan intake cairan, hal ini dapat meningkatkan resiko terjadinya urolithiasis.
Rendahnya aliran urin adalah gejala abnormal yang umum terjadi
selain itu, berbagai kondisi pemicu terjadinya urolithiasis seperti komposisi batu yang
beragam menjadi faktor utama bekal identifikasi penyebab urolithiasis.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Faktor Resiko Pada umumnya urolithiasis terjadi akibat berbagai sebab yang disebut
faktor resiko. Terapi dan perubahan gaya hidup merupakan intervensi yang dapat mengubah
faktor resiko, namun ada juga faktor resiko yang tidak dapat diubah. 1) Jenis Kelamin Pasien
dengan urolithiasis umumnya terjadi pada laki-laki 70-81% dibandingkan dengan perempuan
47-60%, salah satu penyebabnya adalah adanya peningkatan kadar hormon testosteron dan
penurunan kadar hormon estrogen pada laki-laki dalam pembentukan batu 2) Umur
Urolithiasis banyak terjadi pada usia dewasa dibanding usia tua, namun bila dibandingkan
dengan usia anak-anak, maka usia tua lebih sering terjadi 3) Riwayat Keluarga Pasien yang
memiliki riwayat keluarga dengan urolithiasis ada kemungkinan membantu dalam proses
pembentukan batu saluran kemih pada pasien (25%) hal ini mungkin disebabkan karena
adanya peningkatan produksi jumlah mucoprotein pada ginjal atau kandung kemih yang
dapat membentuk kristal dan membentuk menjadi batu atau calculi 4) Kebiasaan diet dan
obesitas Intake makanan yang tinggi sodium, oksalat yang dapat ditemukan pada teh, kopi
instan, minuman soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama
bayam dapat menjadi penyebab terjadinya batu 5) Faktor lingkungan Faktor yang
berhubungan dengan lingkungan seperti letak geografis dan iklim. Beberapa daerah
menunjukkan angka kejadian urolithiasis lebih tinggi daripada daerah lain . 6) Pekerjaan
Pekerjaan yang menuntut untuk bekerja di lingkungan yang bersuhu tinggi serta intake cairan
yang dibatasi atau terbatas dapat memacu kehilangan banyak cairan dan merupakan resiko
terbesar dalam proses pembentukan batu karena adanya penurunan jumlah volume urin 7)
Cairan Asupan cairan dikatakan kurang apabila < 1 liter/ hari, kurangnya intake cairan inilah
yang menjadi penyebab utama terjadinya urolithiasis khususnya nefrolithiasis karena hal ini
dapat menyebabkan berkurangnya aliran urin/ volume urin
Urolithiasis dapat menimbulkan berbagi gejala tergantung pada letak batu, tingkat
infeksi dan ada tidaknya obstruksi saluran kemih Beberapa gambaran klinis yang dapat
muncul pada pasien urolithiasis: 1) Nyeri Nyeri pada ginjal dapat menimbulkan dua jenis
nyeri yaitu nyeri kolik dan non kolik. Nyeri kolik terjadi karena adanya stagnansi batu pada
saluran kemih sehingga terjadi resistensi dan iritabilitas pada jaringan sekitar 2) Gangguan
miksi Adanya obstruksi pada saluran kemih, maka aliran urin (urine flow) mengalami
penurunan sehingga sulit sekali untuk miksi secara spontan. 3) Hematuria Batu yang
terperangkap di dalam ureter (kolik ureter) sering mengalami desakan berkemih, tetapi hanya
sedikit urin yang keluar. Keadaan ini akan menimbulkan gesekan yang disebabkan oleh batu
sehingga urin yang dikeluarkan bercampur dengan darah (hematuria) 4) Mual dan muntah
Kondisi ini merupakan efek samping dari kondisi ketidaknyamanan pada pasien karena nyeri
yang sangat hebat sehingga pasien mengalami stress yang tinggi dan memacu sekresi HCl
pada lambung 5) Demam Demam terjadi karena adanya kuman yang menyebar ke tempat
lain. 6) Distensi vesika urinaria Akumulasi urin yang tinggi melebihi kemampuan vesika
urinaria akan menyebabkan vasodilatasi maksimal pada vesika. Oleh karena itu, akan teraba
bendungan (distensi) pada waktu dilakukan palpasi pada regio vesica

Referensi
[Link]
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

3. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS NEPHROLITHIASIS

Jawaban :
PATOGENESIS

Mineralisasi dalam semua sistem biologis memiliki tema yang sama yaitu kristal dan matriks
saling terkait. Tidak terkecuali batu saluran kemih; mereka adalah agregat polikristalin
yang terdiri dari berbagai jumlah kristaloid dan matriks organik. Teori yang
menjelaskan penyakit batu saluran kemih tidak lengkap.

Pembentukan batu membutuhkan urin jenuh. Super saturasi tergantung pada pH urin,
kekuatan ion, konsentrasi zat terlarut, dan kompleksasi.

Konstituen urin dapat berubah secara dramatis selama keadaan fisiologis yang berbeda dari
urin yang relatif asam di pagi hari menjadi gelombang basa yang dicatat setelah
makan.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Kekuatan ion ditentukan terutama oleh konsentrasi relatif ion monovalen. Ketika kekuatan
ion meningkat, koefisien aktivitas menurun. Koefisien aktivitas mencerminkan ketersediaan
ion tertentu.

Peran konsentrasi zat terlarut jelas: Semakin besar konsentrasi dua ion, semakin besar
kemungkinan mereka untuk berpresipitasi. Konsentrasi ion yang rendah menyebabkan
ketidakjenuhan dan peningkatan kelarutan. Ketika konsentrasi ion meningkat, produk
aktivitasnya mencapai titik tertentu yang disebut produk kelarutan (Ksp). Konsentrasi
di atas titik ini dapat diukur dan mampu memulai pertumbuhan kristal dan nukleasi
heterogen. Ketika larutan menjadi lebih pekat, produk aktivitas akhirnya mencapai produk
pembentukan (Kfp). Tingkat kejenuhan melebihi titik ini tidak stabil, dan nukleasi homogen
spontan dapat terjadi.

Mengalikan dua konsentrasi ion menunjukkan hasil kali konsentrasi. Produk konsentrasi
sebagian besar ion lebih besar daripada produk kelarutan yang telah ditetapkan. Faktor lain
harus memainkan peran utama dalam perkembangan kalkulus kemih, termasuk kompleksitas.
Kompleksasi mempengaruhi ketersediaan ion tertentu. Misalnya, natrium kompleks dengan
oksalat dan menurunkan bentuk ion bebasnya, sedangkan sulfat dapat mengompleks
dengan kalsium. Pembentukan kristal diubah oleh berbagai zat lain yang ditemukan di
saluran kemih, termasuk magnesium, sitrat, pirofosfat, dan berbagai logam kecil. Inhibitor ini
dapat bekerja di lokasi pertumbuhan kristal aktif atau sebagai inhibitor dalam larutan (seperti
sitrat).

Nukleasi adalah langkah pertama dalam pembentukan batu kemih. Contoh

harian
nukleasi diamati dalam panci berisi air sesaat sebelum mendidih; gelembung kecil terlihat di
dasar panci sebelum benar-benar mendidih. Teori nukleasi untuk penyakit batu saluran kemih
menunjukkan bahwa batu saluran kemih berasal dari kristal atau nidi lain yang dibenamkan
dalam urin super. Teori ini ditantang oleh argumen yang sama yang mendukungnya. Batu
tidak selalu terbentuk pada pasien hiperekskretor atau yang berisiko mengalami dehidrasi.
Selain itu, hingga sepertiga dari koleksi urin 24 jam pembentuk batu benar-benar normal
sehubungan dengan konsentrasi ion pembentuk batu.

Teori penghambat kristal / crystalline inhibitor menyatakan bahwa batu terbentuk

tanpa adanya atau konsentrasi rendah penghambat batu alam, termasuk magnesium, sitrat,
pirofosfat, dan berbagai logam kecil. Teori ini tidak memiliki validitas absolut, karena
banyak orang yang tidak memiliki inhibitor semacam itu mungkin tidak akan pernah
membentuk batu, dan orang lain dengan banyak inhibitor dapat, secara paradoks,
membentuknya.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

I. CRYSTALINE COMPONENT

Berbagai langkah terlibat dalam pembentukan kristal, termasuk nukleasi, pertumbuhan, dan
agregasi. Nukleasi memulai proses batu dan dapat diinduksi oleh berbagai zat, termasuk
matriks berprotein, kristal, benda asing, dan jaringan partikulat lainnya. Nukleasi heterogen
(epitaxy), yang membutuhkan lebih sedikit energi termodinamika dan dapat terjadi pada urin
yang kurang jenuh, adalah tema umum dalam pembentukan batu. Ini harus dicurigai setiap
kali konglomerat berorientasi ditemukan. Kristal satu jenis dengan demikian berfungsi
sebagai nidus untuk nukleasi jenis lain dengan kisi kristal serupa. Hal ini sering terlihat
dengan kristal asam urat yang memulai pembentukan kalsium oksalat. Nidi awal ini
membutuhkan waktu untuk tumbuh atau berkumpul untuk membentuk batu yang tidak dapat
lewat dengan mudah melalui saluran kemih.

Bagaimana struktur kristal awal ini dipertahankan di saluran kemih atas tanpa aliran lancar ke
ureter tidak diketahui. Teori pengendapan massa atau kalkulosis intra-nefronik menunjukkan
bahwa tubulus distal atau duktus kolektor, atau keduanya, menjadi tersumbat kristal, sehingga
membangun lingkungan yang stabil, matang untuk pertumbuhan batu selanjutnya.

Penjelasan ini tidak memuaskan; tubulus berbentuk kerucut dan membesar saat memasuki
papilla (duktus Bellini), sehingga mengurangi kemungkinan obstruksi duktus. Selain itu,
waktu transit urin dari glomerulus ke pelvis ginjal hanya beberapa menit, sehingga tidak
mungkin terjadi agregasi dan pertumbuhan kristal di dalam tubulus uriniferous.

Teori partikel tetap mendalilkan bahwa kristal yang terbentuk entah bagaimana dipertahankan
di dalam sel atau di bawah epitel tubular. Alexander Randall mendokumentasikan endapan
kuning keputihan dari zat kristal di ujung papila ginjal. Data baru menunjukkan bahwa plak
Randall awal terjadi di dalam tubulus (vaskular dan saluran kemih) di aspek proksimal dan
perifer papilla (tidak terlihat selama endoskopi) berbeda dengan plak yang terlihat selama
endoskopi yang berasal dari interstisial. Ketika plak distal matang, mereka dapat terkikis
menjadi tubulus dan sistem pengumpul dan akhirnya membentuk batu kemih. Banyak
penelitian baru telah dilakukan untuk lebih memahami etiologi dari plak Randall ini. Ujung
plak dapat dilihat di dekat bagian tengah papilla ginjal selama endoskopi saluran kemih
bagian atas. Carr berhipotesis bahwa bate terbentuk di limfatik yang terhalang dan kemudian
pecah menjadi fornikus yang berdekatan dari kelopak. Berdebat melawan teori Carr adalah
elemen batu awal yang terlihat sangat jelas di daerah yang jauh dari percabangan.

II. MATRIX COMPONENT

 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Jumlahnya dalam BERAT BATU itu 2-10%

PREDOMINAN PROTEIN (DENGAN JUMLAH KECIL HEXOSE DAN HEXOSAMINE).

MATRIX CALCULUS bisa karena operasi, kornik uti, dan punya texture gelationus
Nah ini yang biasanya terlihat radiolucent, salah kira jadi tumor.

Peran matriks dalam inisiasi batu kemih biasa serta batu matriks tidak diketahui. Ini dapat
berfungsi sebagai nidus untuk agregasi kristal atau sebagai lem alami untuk
menempelkan komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi aliran lancar
ke saluran kemih. Atau, matriks mungkin memiliki peran penghambatan dalam
pembentukan batu atau mungkin pengamat yang tidak bersalah, tidak memainkan
peran aktif dalam pembentukan batu.
PRESSURE GRADIENT THEORY Setiap ginjal manusia mengandung 8-12 struktur
parabola yang membentuk kompleks medullo-papiler. Kompleks ini terdiri dari tubulus
uriniferous dan vaskular dengan panjang dan diameter yang bervariasi. Ia bertindak sebagai
biofilter yang bertukar ion, air, dan deposit metabolik dan memfasilitasi pembentukan urin.
Kompleks medullo-papiler dapat dipisahkan menjadi tiga zona, berdasarkan posisi segmen
lengkung Henle. Zona 1 dan 2 terletak di medula luar, bersama dengan vasa recta yang turun.
Di dalam zona ini, vasa recta dikelilingi oleh sel otot polos. Zona 3 terletak di medula bagian
dalam, tempat pericytes menggantikan sel otot.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pericytes memiliki karakteristik seperti sel
punca mesenchymal, termasuk sifat osteogenik. Di dalam kompleks, ada nefron loop panjang
dan pendek, tergantung pada panjang loop Henle. Nefron loop panjang biasanya terletak di
bagian tengah kompleks, sedangkan nefron loop pendek terletak lebih perifer karena bentuk
parabola mereka. Hanya nefron loop panjang yang berisi tungkai naik tipis yang mampu
mencapai zona ketiga. Hubungan tubulus dan pembuluh, serta permeabilitasnya terhadap ion
dan air, sangat bervariasi antara ketiga zona tersebut. Arsitektur tubulovesikuler yang unik ini
menyebabkan perbedaan tekanan dan gradien kimia baik secara longitudinal maupun
transversal.
Tekanan di Zona 1 lebih tinggi daripada di Zona 3, dengan nefron loop panjang yang
terletak di pusat menyajikan gradien tekanan yang lebih tinggi daripada nefron loop
pendek yang terletak di perifer.

Sebaliknya, tekanan osmotik meningkat ke dalam dari Zona 1 ke Zona 3. Perubahan

tekanan dihasilkan dan dipertahankan oleh pertukaran natrium, urea, dan air.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Menurut persamaan ini, laju aliran melalui tabung berbanding lurus dengan tekanan dan
kekuatan keempat jari-jari tetapi berbanding terbalik dengan viskositas fluida dan panjang
tabung. Hukum Poiseuille menetapkan bahwa laju aliran fluida jenuh dalam tabung tercepat
di tengah dan lebih lambat saat mendekati dinding, yang mungkin menjelaskan mengapa
partikel dalam fluida cenderung menumpuk di sepanjang dinding. Hsi dkk. mengusulkan
hipotesis baru dari biomineralisasi hulu ke nefrolitiasis.

Teori ini menerapkan hukum Poiseuille pada dua tingkat yang berbeda: di tubulus dan di
ruang interstisial.

Pada tingkat tubulus, gradien tekanan di nefron loop pendek yang terletak di perifer Zona 1
dan 2 lebih rendah daripada di nefron loop panjang, yang mengakibatkan kecepatan aliran
berkurang di zona pertama. Oleh karena itu, ketika terkena urin jenuh, peningkatan jumlah
partikel menumpuk di sepanjang dinding tubulus. Karena zat terlarut terus-menerus
diendapkan, tubulus dari loop nefron perifer menjadi terhambat.

Setelah kerusakan ini, volume fluida dialihkan ke nefron loop pusat, di mana hukum
Poiseuille kembali berlaku. Tekanan intratubular meningkat secara signifikan ketika total
volume fungsional tubulus menurun, dan bahkan, perubahan kecil dalam radius tabung dapat
menghasilkan perbedaan tekanan yang sangat besar karena hubungan kekuatan keempat.

Tekanan yang meningkat ini menciptakan antarmuka antara Zona 2 dan 3, di sekitar
persimpangan simpul tipis dan tebal Henle. Lebih jauh didalilkan bahwa perbedaan diameter
tubular menyebabkan tekanan tubular berubah, yang dikenal sebagai "efek Venturi". Efek
Venturi mengubah aliran urin yang stabil ke keadaan aktif. Kecepatan aliran urin dipercepat
ketika urin melewati bagian tubulus yang lebih sempit (misalnya, transisi dari tubulus besar
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

ke kecil lalu kembali ke tubulus berdiameter besar, ketika cairan melewati tubulus lurus
proksimal ke lengkung Henle dan seterusnya melalui tubulus ascending tebal.) Efek tekanan
dapat menyebabkan regangan melingkar. Paparan yang terus menerus terhadap tegangan
melingkar atau tegangan lingkaran merupakan gaya yang bekerja di sepanjang silinder
dan dapat menyebabkan tubulus ginjal dan interstisium menjadi kaku. Ini menginduksi
pericytes di dekat ujung kompleks medullo-papillary untuk berdiferensiasi menjadi tipe
sel osteoblastic.

Ketika transformasi ini terjadi dalam gradien kimiawi yang tinggi dari lingkungan meduler,
ini merupakan langkah pertama menuju pembentukan plak Randall.

VAS WASHDOWN THEORY Evan dkk. baru-baru ini menerbitkan hipotesis baru lainnya
tentang proses pembentukan plak Randall. Mereka memeriksa spesimen biopsi papiler yang
diperoleh dari 15 pembentuk batu idiopatik hiperkalsiurik selama nefrolitotomi perkutan.

Mereka menyarankan bahwa plak Randall mungkin berasal dari tungkai naik tipis Henle.

Thick ascendence di medula biasanya hanya menyerap ion kalsium, yang kemudian masuk ke
vasa recta desendens. Pada pasien hiperkalsiuria, peningkatan jumlah ion kalsium diserap
kembali dan dimasukkan ke dalam vasa rekta. Pembuluh darah mengangkut ion kalsium
ekstra ke medula dalam, menciptakan lingkungan supersaturasi kalsium yang, seiring
waktu, menumbuhkan plak.

Ada tiga jenis tubulus di medula dalam: duktus collectivus dan loop Henle naik dan turun.
Studi tentang Evan et al. menemukan bahwa hanya lengkung Henle yang menaik yang
terlibat dalam pembentukan plak Randall.

Perbedaan utama antara loop ascending dan descending adalah permeabilitasnya terhadap air.

Loop turun tipis memiliki permeabilitas air yang baik, memungkinkan air diekstraksi dari
tubulus ketika tekanan osmotik interstisial meningkat. Oleh karena itu, interstitium di sekitar
loop turun Henle tidak mencapai kejenuhan. Sebaliknya, loop thin ascendence kedap air.
Oleh karena itu, ketika beban tinggi ion kalsium mengalir ke bawah melalui vasa recta, tanpa
air untuk mengencerkan pengaruhnya, interstitium di sekitar loop naik mencapai
supersaturasi dengan mudah, yang menyebabkan munculnya plak secara bertahap.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Evan dkk. menggunakan imunolokalisasi untuk membuktikan hipotesis ini. Mereka

menargetkan dua protein transpor: aquaporin-1 (AQP-1), hanya ditemukan pada thin
descendence , dan homolog saluran ion klorida (CLC-Ka), hanya ditemukan pada thin
ascendence, dan mengidentifikasi plak menggunakan pewarnaan Yasue. Hasil penelitian
menunjukkan korelasi yang kuat antara situs yang diwarnai secara positif dengan pewarnaan
Yasue dan CLC-Ka. Tidak ada pembentukan plak yang terdeteksi pada tubulus yang positif
mengandung AQP-1. Penemuan ini menyiratkan bahwa plak secara istimewa terbentuk
dalam loop Henle thin ascendence tetapi tidak pada thin descendence.

Mereka juga menentukan bahwa plak Randall berasal dari membran basal tubulus
asendens.

Studi yang dirancang dengan baik ini adalah yang pertama untuk menunjukkan dengan tepat
lokasi asal dari plak Randall dan mengungkapkan jalur potensial untuk penelitian lebih lanjut
ke dalam modalitas pengobatan dini untuk pembentuk batu.

PATOFISIOLOGI

Pembentukan batu ginjal melibatkan perubahan fisikokimia dan urin jenuh. Dalam
pengaturan supersaturasi, zat terlarut mengendap dalam urin yang menyebabkan nukleasi
dan konkresi kristal. PH dan konsentrasi zat berlebih tertentu mempengaruhi transformasi
cairan menjadi padatan.

Sehubungan dengan nephrolithiasis, kejenuhan konstituen pembentuk stone seperti

kalsium, fosfor, asam urat, oksalat, sistin, dan volume urin yang rendah merupakan faktor
risiko kristalisasi. Nephrolithiasis dapat dicegah dengan menghindari kejenuhan.

Pertumbuhan batu dimulai dengan pembentukan kristal dalam urin jenuh yang kemudian
menempel pada urothelium, sehingga terbentuk nidus untuk pertumbuhan batu
selanjutnya.

Proses biologis yang mengikat kristal ke urothelium belum sepenuhnya dipahami.

Batu kalsium oksalat berkembang di plak Randall yang tersusun dari kristal kalsium fosfat (=
hidroksiapatit). Ini tumbuh untuk mengikis urothelium, membentuk inti untuk
pengendapan kalsium oksalat.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Teori yang lebih baru fokus pada peran molekul permukaan sel yang mendukung atau
menghambat adhesi kristal. Cedera urothelial dan perbaikan setelah episode batu dapat
meningkatkan ekspresi permukaan molekul ini untuk mendukung adhesi kristal lebih
lanjut.

Jadi 'batu menghasilkan batu' karena mungkin ada inti sisa di mana batu selanjutnya
dapat membentuk dan / atau meningkatkan regulasi molekul yang mendukung adhesi kristal.
Pencegahan batu berfokus pada identifikasi dan perbaikan faktor risiko pembentukan kristal.

PAIN
Obstruksi / peningkatan langsung tekanan intraluminal -> Peregangan ductus collectivus atau
ureter -> ujung saraf yang meregang -> colic pain
Distensi capsula renalis -> non-colic renal pain
Ada kemungkinan tumpang tindih rasa nyerinya.
HEMATURIA
Urinalisis menilai diagnosis dengan menilai hematuria, kristaluria, dan pH urin.
INFEKSI
Batu magnesium amonium fosfat (struvite) identik dengan batu infeksi. Mereka biasanya
dikaitkan dengan infeksi Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, dan
Staphylococcus. Jarang, jika pernah, dikaitkan dengan infeksi E. coli. Batu kalsium fosfat
adalah jenis batu kedua yang terkait dengan infeksi. Batu kalsium fosfat dengan pH urin
<6,4 sering disebut sebagai batu sikatit, sedangkan batu apatit infeksius memiliki pH
urin> 6,4.
Jarang, batu matriks dengan komponen kristal minimal dikaitkan dengan infeksi saluran
kemih. Semua batu, bagaimanapun, mungkin terkait dengan infeksi sekunder akibat
obstruksi dan stasis proksimal dari kalkulus yang mengganggu. Antibiotik yang
diarahkan secara kultur harus diberikan sebelum intervensi elektif.
Infeksi mungkin merupakan faktor yang berkontribusi terhadap persepsi nyeri.
Bakteri urropatogenik -> produkasi eksotoksin dan endotoksin -> inflamasi lokal -> aktivasi
kemoreseptor dan persepsi nyeri lokal.
DEMAM
Hubungan batu kemih dengan demam adalah keadaan darurat medis yang relatif. Tanda-
tanda sepsis klinis bervariasi dan termasuk demam, takikardia, hipotensi, dan vasilatasi kulit.
Nyeri sudut kostovertebral dapat ditandai dengan obstruksi saluran atas akut; Namun, tidak
dapat diandalkan untuk hadir dalam kasus obstruksi jangka panjang. Dalam kasus
seperti itu, massa dapat teraba, akibat dari ginjal yang sangat hidronefrotik.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Demam karena obstruksi pada tractus urinarius -> butuh dekompresi segera -> diberi
tindakan kateter retrograde (double-J), jika retrograde tidak bisa dilakukan, dapat dilakukan
percutaneous nephrostomy)
NAUSEA DAN VOMITING Obstruksi saluran atas sering dikaitkan dengan bau mulut dan
muntah. Cairan intravena diperlukan untuk memulihkan keadaan euvolemik. Cairan
intravena tidak boleh digunakan untuk memaksa diuresis saat mencoba mendorong batu
ureter ke bawah ureter. Peristaltik ureter yang efektif membutuhkan pengikatan dinding
ureter dan paling efektif dalam keadaan euvolemik.

Referensi :
Dawson,C.H. & Tomson,C.R.V. 2012. Kidney Stone Disease : Pathophysiology,
Investigation and Medical Treatment. [Internet, cited on 10 December 2012] Clinical
Medicine : Royal College of Physicians. Available on:
[Link]
McAnich,J.W. & Lue,T.F. 2020. Smith and Tanagho’s General Urology 19th Edition. US:
Mc-Graw Hill Education.
Nojaba,L. Guzman,N. 2020. Nephrolithiasis. [Internet,cited on 10 December 2020] StatPearls
: NCBI. Available on: [Link]

Tsai,L.H. Chang,C.S. Chen,S.C., Chen,W.C. 2019. Randall’s plaque , The Origin

Nephrolithiasis : Where do we stand now?. [Internet, cited on 10 December 2020]
DOI: 10.4103/UROS.UROS_144_18 . Available on: [Link]
issn=1879-5226;year=2019;volume=30;issue=5;spage=200;epage=205;aulast=Tsai#ref30

Worcester,E.M. Coe,F.L. 2009. Nephrolithiasis. [internet, cited on 9 December 2020] Prim

Care : HHS Public Access PMC NCBI DOI: 10.1016/[Link].2008.01.2005 . Available on:
[Link]

4. Patogenesis dan PAtophysiology dari vesicolithiasis

Vesicolithiasis adalah proses pembentukan batuan padat yang ditemukan di kandung kemih.
Meskipun batuan yang dibentuk sering tersusun dari kalsium, vesicolithiasis mungkin juga
terdiri dari bahan non-kalsium.
Pada orang dewasa, komposisi batu kandung kemih yang paling umum adalah asam urat,
yang menyumbang sekitar 50% kasus. Kebanyakan pasien dengan batu kandung kemih asam
urat tidak mengalami gout atau hiperurisemia. Bahan kimia lain yang membentuk batu
kandung kemih adalah kalsium oksalat, kalsium fosfat, amonium urat, sistin, dan kalsium-
amonium-magnesium fosfat (juga disebut batu tripel fosfat atau struvite dan selalu dikaitkan
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

dengan infeksi). Pasien yang rentan terhadap bakteriuria kronis dan infeksi saluran kemih,
seperti mereka yang mengalami cedera tulang belakang atau kandung kemih yang sangat
hipotonik, cenderung mengembangkan struvite (infeksi) dan batu kalsium fosfat. Batu dengan
kandungan kalsium oksalat atau kalsium fosfat biasanya diinisiasi sebagai batu ginjal, yang
kemudian terperangkap di kandung kemih, sebelum berkembang dengan lapisan tambahan
sampai terlalu besar untuk dilewati.
Adanya proses urinary stasis juga menjadi salah satu penyebab dari pembentukan batu
kandung kemih. Adanya hambatan karena penyempitan, seperti adanya benign prostate
hyperplasia, dapat menyebabkan peningkatan dari presipitasi mineral dari urin yang tersisa di
urethra maupun bladder. Yang mana dari proses presipitasi ini akan berkembang dengan
terbentuknya agregat mineral yang lebih besar hingga muncul tambakan seperti batu.
Pada anak-anak, jenis batu yang paling umum adalah kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan
mungkin asam urat amonium. Di negara berkembang, bayi dan anak yang sangat kecil
seringkali hanya diberi ASI dan nasi, yang menyebabkan ekskresi amonia urin yang tinggi
karena fosfor makanan yang rendah. Anak-anak ini juga biasanya memiliki asupan sayuran
hijau yang tinggi dengan diet rendah sitrat.
Benda asing yang tertinggal di kandung kemih yang tidak dikeluarkan secara spontan pada
akhirnya akan membentuk lapisan bahan batu dan berkembang menjadi kalkulus. Salah satu
contohnya adalah stapel bedah atau jahitan permanen. Inilah sebabnya mengapa bahan jahitan
yang dapat diserap dianjurkan setiap kali operasi saluran kemih dilakukan.
Stent pigtail ganda yang ditahan juga akan membentuk bahan batu jika dibiarkan cukup lama
di saluran kemih. Contoh lain adalah fragmen dari balon kateter Foley yang "jatuh" tetapi
balonnya pecah dengan sisa fragmen tertinggal di kandung kemih. Untuk alasan ini, penting
untuk memeriksa setiap kateter Foley yang telah ditarik, atau yang telah "jatuh" untuk
memastikan tidak ada pecahan yang hilang yang dapat berkembang menjadi batu. Jika ini
tidak dapat dilakukan atau tampaknya ada fragmen balon yang hilang, sistoskopi harus
dilakukan.
Foley Balloon Catheter
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Kateter Foley dikaitkan dengan lebih banyak batu kandung kemih daripada kateterisasi
intermiten. Dalam satu penelitian terhadap pasien dengan cedera tulang belakang, 36%
mengembangkan batu kandung kemih selama delapan tahun masa tindak lanjut. Perawatan
urologi yang lebih baik pada pasien ini mengurangi angka pembentukan batu kandung kemih
menjadi sekitar 10%.

Referensi :
Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Bladder Stones. [Updated 2020 Jun 12]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from:
[Link]
Suarez GM, Thomas R, Lewis RW. Vesicolithiasis. Urology. 1986 Jul;28(1):78. doi:
10.1016/0090-4295(86)90191-3. PMID: 3727239.
Childs, M. A., Mynderse, L. A., Rangel, L. J., Wilson, T. M., Lingeman, J. E., & Krambeck,
A. E. (2013). Pathogenesis of bladder calculi in the presence of urinary stasis. The Journal of
urology, 189(4), 1347–1351. [Link]
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

5. Pencegahan Terjadinya Nephrolithiasis

Pencegahan terjadinya nephrolithiasis memiliki karakterstik berbeda-beda sesuai
dengan etiologi atau jenis batu yang terbentuk pada ginjal dan ureter, sebagaimana yang telah
dijelaskan Assadi dan Moghtaderi (2017) langkah-langkah yang perlu dilakukan untuk
mencegah adalah sebagai berikut :
A. Memakan makanan tinggi Kalsium
- Kontradiktif pada pasien dengan batu ginjal kalsium-oksalat , konsumsi kalsium yang
tinggi justru dapat menurunkan resiko terjadinya pembentukan batu ginjal kalsium
oksalat , sedangkan diet rendah kalsium justru merupakan faktor resiko terjadinya
pembentukan batu kalsium oksalat
- Kondisi tubuh yang mengkonsumsi diet rendah kalsium menyebabkan terjadinya
peningkatan absorbsi oksalat di intestinal serta meningkatkan eksresi oksalat di yang
mana merupakan bahan baku pembentuk batu kalsium-oksalat
B. Memakan makanan tinggi Magnesium
- Magnesium merupakan inhibitor pembentukan batu kalsium
C. Intake Cairan yang adequate
- Menurut guide yang disusun European Association Urology setidaknya konsumsi
cairan sebanyak 2.5 Liter untuk mencegah terjadinya pembentukan batu ginjal
- Dengan intake air yang tinggi meningkatkan volume urine sehingga terjadi dilusi
konsentrasi urine dan mecegah adanya super saturasi faktor-faktor resiko
pembentukan batu ginjal
D. Menghindari Intake garam > 3 g/hari
- Konsumsi garam dapat meningkatkan pembentukan batu ginjal dengan cara
meningkatkan eksresi kalsium
E. Menghindari konsumsi minuman manis yang diasidifisasikan dengan asam phospat
F. Menghindari konsumsi Vitamin C yang terlalu tinggi karena dapat menyebabkan
peningkatan eksresi oksalat di ginjal
Sedangkan menurut Frasetto dan Kohlstadt (2011) langkah pencegahan yang dapat
dilakukan berdasarkan jenis batu ginjal yang dialami adalah sebagai berikut :
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

A. Pencegahan untuk semua jenis batu batu ginjal

1. Intake cairan ( air putih ) minimal 2 liter /hari
2. Menurunkan berat badan
3. Meningkatkan pH urine (Alkalinisasi)
- Membuat ph urine menjadi basa dengan suplemen oral atau diet makanan tertentu
- Pottasium sitrat dan Kalsium sitrat
4. Menurunkan pH urine ( Asidifikasi )
- Membuat pH urine menjadi asam dengan diet makanan tertentu dan suplemen oral
- Jus cranberry (16 oz/hari )dan Betaine
B. Pencegahan Batu Kalsium Oksalat
1. Meningkatkan konsumsi kalsium dan sitrat
- Kalsium dapat menurunkan absorbsi oksalat di intestinum dan menurunkan eksresi
oksalat di ginjal
- Sitrat dapat berikatan dengan kalsium sehingga pembentukan kristal kalsium oksalat
tidak dapat terjadi
2. Menghindari makanan tinggi oksalat
- Seperti bayam , coklat , kacang-kacangan
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

3. Mengkonsumsi suplemen magnessium potassium sitrat

4. Mengatur konsumsi vitamin C yang sedang tidak berlebih dan juga tidak sedikit
5. Menurunkan konsumsi garam sodium
- Tidak lebih dari 2gram/hari
C. Pencegahan Batu Kalsium Fosfat
1. Menurunkan pH urine ( Asidifikasi )
2. Menurunkan intake makanan yang mengandung fosfat
D. Pencegahan Batu Cystine
1. Meningkatkan pH urine menjadi basa ( Alkalinisasi )
2. Menurunkan intake methionine atau sulfur
- Makan-makanan tersebut terdapat pada telur dan kacang polong
E. Pencegahan Batu Struvite ( Magnesium Ammonium Phospate )
1. Menurunkan pH urine ( Asidifikasi )
2. Menghindari konsumsi suplemen magnesium
F. Pencegahan Batu Asam Urat
1. Menurunkan intake protein
- Tidak lebih dari 30% total intake kalori
2. Menurunkan konsumsi alkohol
3. Meningkatkan pH urine menjadi Basa ( Alkalinisasi )
4. Konsumsi Allopurinol

REFERENSI
Assadi, F. and Moghtaderi, M. (2017). Preventive kidney stones: Continue medical
education. International Journal of Preventive Medicine, 8(1), p.67.

Frassetto, L. and Kohlstadt, I. (2011). Treatment and Prevention of Kidney Stones: An

Update. American Family Physician, [online] 84(11), pp.1234–1242. Available at:
[Link]

‌ u, C., Zhang, C., Wang, X.-L., Liu, T.-Z., Zeng, X.-T., Li, S. and Duan, X.-W. (2015). Self-
X
Fluid Management in Prevention of Kidney Stones: A PRISMA-Compliant Systematic
Review and Dose–Response Meta-Analysis of Observational Studies. Medicine, [online]
94(27). Available at:
[Link]
%20intake%20may%20help [Accessed 13 Oct. 2020].
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

6. Pathogenesis dan pathophysiology dari infeksi Upper Ureteritis

Ureteritis merupakan bagian dari infeksi pada urinary tract. Biasanya akan muncul
apabila terdapat inflamasi dari daerah retroperitoneal yang berdekatan dan melibatkan ureter.
Ureteritis biasanya terjadi bersamaan dengan pyelonephritis dan lebih sering terjadi pada
wanita, utamanya pada saat kehamilan. Terdapat beberapa jenis ureteritis berdasarkan
etiologinya, parasitic ureteritis, tuberculous ureteritis, ureteritis cystica, ureteritis
emphysematosa. Parasitic ureteritis biasanya terjadi akibat adanya infeksi dari parasite
Schistosoma haematombium (bilharziasis) pada urinary tract termasuk ureter, biasanya akan
ditmeukan pada sepertiga distal ureter karena pada area tersebut terdapat hubungan vascular
antara vena hemoroid, vesikalis dan lapisan vascular ureter bawah. Sehingga telur dari
parasite tersebut dapat terlokalisasi
didalam vena kemudian akan menyimpan
telur dijaringan periureter, hal ini dapat
menyebabkan timbulnya respon inflamasi
ringan dan akhirnya menyebabkan
fibrosis. (Han et al, 2019). Tuberculous
ureteritis, dapat terjadi akibat adanya
infeksi Mtb primer yang menyebar secara
hematogen ataupun limfatik ke berbagai
bagian saluran urogenital salah satunya
ureter. Tuberkulosis ureter ini dapat
mengenai bagian ureter manapun, yang
paling sering adalah bagian sepertiga dari
ureter. Biasanya diawali dengan adanya
TB ginjal terlebih dahulu, kemudian
menyebar ke hilir dengan urin menuju ke
ureter, dan menyebabkan terjadinya
inflamasi, edema, ulserasi granulomatous,
dan fibrosis (Muneer, 2019).

Referensi :

Han, E. S., & goleman, daniel; boyatzis, Richard; Mckee, A. (2019). In Journal of Chemical
Information and Modeling (Vol. 53, Issue 9).

Muneer, A., Macrae, B., Krishnamoorthy, S., & Zumla, A. (2019). Urogenital tuberculosis —
epidemiology, pathogenesis and clinical features. Nature Reviews Urology, 16(10), 573–
598. [Link]
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

7. Patogenesis dan pathophysiology dari infeksi upper pyelonephritis

Jawab :

Pyelonephritis
Dengan gejala berupa nyeri dan tegang pada daerah sudut “costovertebral” atau daerah
pinggang, demam, mual dan muntah. Dapat juga disertai keluhan seperti pada infeksi saluran
kemih bagian bawah seperti disuria, urgensi dan polakisuria, stranguria, tenesmus, nokturia.
Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai kadar ureum dan kreatinin yang meningkat dan pada
pemeriksaan urinalisis ditemukan leukosit. Atau pada pemeriksaan imunologi didapatkan
bakteriuria yang diselubungi antibody.
Urin biasanya berada dalam keadaan steril. Infeksi berlaku apabila bakteri masuk ke dalam
urin dan mula bertumbuh. Proses infeksi ini biasanya bermula pada pembukaan uretra di
mana urin keluar dari tubuh dan masuk naik ke dalam traktus urinari. Biasanya, dengan miksi
ia dapat mengeluarkan bakteri yang ada dari uretra tetapi jika bakteri yang ada terlalu banyak,
proses tersebut tidak membantu. Bakteri akan naik ke atas saluran kemih hingga kandung
kemih dan bertumbuh kembang di sini dan menjadi infeksi. Infeksi bisa berlanjut melalui
ureter hingga ke ginjal. Di ginjal, peradangan yang terjadi disebut pielonefritis yang akan
menjadi keadaan klinis yang serius jika tidak teratasi dengan tuntas. Pada beberapa pasien
tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refleks
vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Mungkin akibat lanjut dari bakterimia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat
lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait
dengan endokarditis (Stafilokokus aureus) dikenal Nephritis Lohlein. Beberapa peneliti
melaporkan pionefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen dan infeksi
sistemik gram negative.
Manifestasi klinis dari pyelonephritis:
1. Demam tinggi dan menggigil.
2. Muntah dan mual.
3. Nyeri pada bagian pinggang
4. Hipotensi atau syok.

Referensi
[Link]. Chapter II Respository USU. [Online} Available at:
[Link]
[Link];jsessionid=67AE24FC74B4765362CFB8EFF3BE7BB8?sequence=4
Calgaryguide. Upper Urinary Trcat Infection (UUTI): Pathogenesis and Clinical Findings.
[Online]. Available at: [Link]
pathogenesis-and-clinical-findings/

[Link] patophysiology infeksi Lower CYSTITIS,

Cystitis merupakan keadaan inflamasi pada vesica urinaria yang dapat disebabkan oleh
berbagai macam etiologi seperti infeksi bakteri (paling sering), infeksi fungal, iritasi karena
bahan bahan kimia, corpus alienum seperti batu ginjal (lithiasis), dan juga trauma pada vesica
urinaria. Cystitis termasuk kedalam lower Urinary Tract Infection (UTI).
Mekanisme cystitis infeksi umumnya dimulai dengan infeksi yang ascending, bakteri dari
saluran urinari bagian bawah naik dan menkolonisasi vesica urinaria. Lalu berlanjut
menyebabkan inflamasi pada vesica urinaria. Bakteri yang paling umum mengkolonisasi
mucosa vesica urinaria antara lain adalah E. coli. Bakteri ini sebenarnya normal dan tidak
berbahaya jika ada di usus, namun ketika masuk ke kandung kemih, bakteri ini bisa
menyebabkan peradangan.
Cystitis noninfeksi umumnya disebabkan oleh kerusakan atau iritasi pada kandung kemih.
Hal ini dapat dipicu oleh bahan kimia yang mengiritasi, penggunaan kateter urine dalam
jangka waktu yang lama, aktivitas seksual, serta efek samping radioterapi atau kemoterapi.
Beberapa faktor risiko cystitis seperti sexual intercourse (bakteri masuk melalui urethra, atau
dikenal dengan honeymoon cystitis), jenis kelamin wanita (urethra lebih pendek dan pada
wanita post-menopause terjadi penurunan estrogen), diabetes mellitus (hyperglycemia
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

menghambat fagosistosis dan diapedesis neutrofil untuk menyerang bakteri), bayi laki-laki
yang belum sirkumsisi, dan juga kelainan pengosongan vesica urinaria.

Berikut ini beberapa mekanisme hipotesis mendetail terkait patogenesis dari interstitial
cystitis yang beberapa dekade lalu masih belum diketahui patogenesisnya:

Disfungsi epitel
Permukaan urothelial dilapisi oleh musin pyang kedap air yang terdiri dari glikosaminoglikan
tersulfonasi (GAG) dan glikoprotein. Perubahan pada permukaan ini dapat menyebabkan
perubahan permeabilitas yang memungkinkan ion kalium melintasi urothelium,
mendepolarisasi saraf sensorik dan motorik, dan mengaktifkan sel mast.4 Disfungsi
permeabilitas ini dimanifestasikan dengan peningkatan absorpsi urea dan tes sensitivitas
kalium positif pada pasien IC. Alasan penggunaan obat "lapisan epitel", seperti pentosan
polisulfat dan heparin intravesikal atau asam hialuronat, adalah efeknya pada fungsi epitel
permukaan.
GAG bukan satu-satunya tempat penyimpanan impermeabilitas dinding kandung kemih.
Faktor lain, seperti molekul adhesi antar sel, matriks ekstraseluler, dan sitoskeleton seluler
mungkin penting. Sejumlah besar pasien IC mengaitkan timbulnya gejala mereka dengan
episode sistitis bakterial. Bakteri dapat diasingkan di dalam sel urothelial dan menyebabkan
perubahan permeabilitas.5
Faktor antiproliferatif urin (APF), yang baru-baru ini dijelaskan di IC, menghambat
proliferasi sel dan mengganggu perbaikan urothelium yang rusak atau gundul dengan
mengakibatkan perubahan fungsi penghalang urothelium.6
Interaksi Neuro-Urothelial
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Selain fungsi penghalang, urothelium bertindak sebagai "sensor mekanis" dari distensi
kandung kemih dan "sensor kimiawi" keasaman, osmolalitas, dan komposisi urin.7 Saraf
aferen serat-C di submukosa menembus urothelium dan dapat memediasi fungsi-fungsi ini.
Informasi baru tentang peran urothelium sebagai perpanjangan dari sistem saraf sensorik
kandung kemih muncul relatif terhadap neurotransmisi purinergik melalui jalur adenosin 5
'trifosfat (ATP) dan jalur vanilloid dan purinergik (P2X3).8 Informasi ini harus mengarah
pada pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi IC dan pengembangan terapi baru.
Substansi P, sebuah tachykinin yang dilepaskan oleh aferen serat-C teraktivasi, terlibat dalam
nosisepsi di sistem saraf pusat dan perifer dan juga berfungsi sebagai mediator inflamasi.
Hasil pelepasan zat P dalam kaskade inflamasi dengan aktivasi sel mast dan peningkatan
regulasi saraf yang berdekatan (sensorik, otonom, motorik). Peningkatan jumlah saraf yang
mengandung zat P dan reseptor zat P (neurokinin-1) mRNA terjadi di IC.9 Faktor
pertumbuhan saraf (NGF) juga meningkat di IC, lebih lanjut menegaskan peran peradangan
neurogenik di IC.
Aktivasi Sel Mast Sel
mast mengandung mediator vasoaktif dan inflamasi, (misalnya, histamin, leukotrien,
prostaglandin, dan triptase), dan mereka memainkan peran sentral dalam patogenesis kondisi
peradangan saraf, termasuk IC.10 Pelepasan butiran ke dalam interstitium (degranulasi)
terjadi sebagai bagian dari reaksi hipersensitivitas yang dimediasi oleh imunoglobulin E atau
sebagai respons terhadap zat P, sitokin, toksin bakteri, alergen, toksin, dan stres. Mastositosis
terjadi pada 30% sampai 65% pasien IC. Peningkatan kadar histamin, metabolit histamin, dan
triptase terjadi pada pasien IC. Respon terapeutik terhadap pengobatan dengan antihistamin
(misalnya hidroksizin) dan inhibitor leukotrien menunjukkan peran sel mast dalam
patogenesis IC.
Autoimunitas dan Infeksi
IC memiliki banyak ciri penyakit autoimun — kronisitas, eksaserbasi dan remisi, respons
klinis terhadap steroid / imunosupresif, prevalensi antibodi antinuklear yang tinggi, dan
hubungan dengan sindrom autoimun lainnya. Bukti terkini menunjukkan bahwa fenomena
autoimun (antibodi kandung kemih, dll) adalah fenomena epi yang terjadi sebagai akibat dari
kerusakan sel kandung kemih lokal.
Kultur pada pasien IC secara rutin negatif, dan penelitian polymerase chain reaction (PCR)
tidak secara konsisten mengidentifikasi materi genetik bakteri di IC. Namun, episode sistitis
dapat menyebabkan disfungsi kandung kemih yang mengakibatkan perubahan permeabilitas
kandung kemih, peningkatan regulasi neurogenik (purinergik, aferen, dll), dan perekrutan dan
aktivasi sel mast.
Patogenesis IC: Hipotesis Terpadu
Tidak ada proses patologis tunggal yang secara universal hadir di IC. IC mungkin memiliki
beberapa etiologi yang menyebabkan gejala iritasi berkemih dan nyeri. Perubahan
permeabilitas urothelial, stimulasi saraf sensorik, dan aktivasi sel mast saling terkait dengan
beberapa loop umpan balik positif dan negatif yang terjadi secara bersamaan. Lingkaran setan
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

ini berkontribusi pada kronisitas IC dan menjelaskan respons yang terkadang mengecewakan
terhadap pengobatan satu obat.

Referensi:
Kumar, V., Abbas, A. K., Aster, J. C., & Perkins, J. A. (2018). Robbins basic
pathology (Tenth edition.). Philadelphia: Elsevier.
Sant G. R. (2002). Etiology, pathogenesis, and diagnosis of interstitial cystitis. Reviews in
urology, 4 Suppl 1(Suppl 1), S9–S15.

9. PAtogenesis Patophysiology infeksi lower PROSTATITIS

9. Pathogenesis dan pathophysiology prostatitis ?

Jawab :
Klasifikasi dari prostatitis sekarang yang digunakan adalah klasifikasi dari Nastional
Institute of Health yang dipublish pada tahun 1999

Type Deskripsi
I Acute bacterial prostatitis
II Chronic bacterial prostatitis
IIIA Chronic prostatitis/pelvic pain syndrome, inflammatory
IIIB Chronic prostatitis/pelvic pain syndrome, noninflammatory
IV Asymptomatic inflammatory prostatitis
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Untuk kategori I dan II, bacterial prostatitis bertanggung jawab sekitar 5%-10% kasus.
Kategori nonbacterial dan prostatodynia di kategorikan menjadi katergori III yaitu
CP/CPPS dimana terdapat subdivisi IIIA, dengan adanya WBC pada EPS, post prostate
massage urine VB3 atau seminal plasma dan subdivisi III B tanpa ada sel inflamasi.
Menurut sejarahnya, nyeri yang dirasakan dipikir berasal dari prostat karena adanya
inflamasi dan infeksi, namun sekarang prostat bukan asal dari pelvic painnya sehingga
istilah CPPS ini diadopsi sehingga walaupun prostatitis namun, nyerinya tidak
adabhubungannya dengan keadaan prostatnya. Type IV tanpa ada keluhan genitourinary
pain
Kategori I Acute Bacterial Prostatitis ini bisa disebabkan karena direct akibat prostate
biopsy atau dapat juga disebabkan intraprostatic reflux dari urin yang terinfeksi yang
masuk ke ductus ejaculatoroius dan ductus prostaticus, jarang disebabkan karena
penyebaran melalui lymphatic system via rectum. Microba yang biasa menyebabkan
bacterial prostatitis yaitu paling sering adalah E. coli dan bakteri gram negatif lainnya
seperti Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., dan Serratia sp. Bisa
juga oleh Neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia trachomatis pada orang yang sexually
active
Kategori II Chronic Bacterial Prostatitis karakteristiknya secara mikroskopis dengan
adanya 10 atau lebih leukocyte per hpf pada EPS atau postmassage voided urine dimana
absent pada first voided dan midstream.
Kategori III CP/CPPS research yang dilakukan dalam kurun 20 tahun terakhir ini,
beberapa mekanisme pathogenesis dari CP/CPPS ini masih meblum diketahui, namun
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

terdapat bukti yang menunjukkan bahwa adanya peran dari infeksi, neurologi, dan
inflammatory/autoimmune, endocrine, dan psychological factor.

Gambar cascade dari mulainya CP/CPPS

Sumber gambar : Partin, A. W., Peters, C. A., Kavoussi, L. R., Dmochowski, R. R., Wein, A.
J. 2021. Campbell-Walsh-Wein Urology. Twelfth edition. Chapter 56. pp 1202-1223.
Elsevier. Philadelphia.
Referensi :
Feehally, J., Floege, J., Tonelli, M., Johnson, R. J. 2019. Comprehensive Clinical
Nephrology. Sixth edition. Chapter 51. pp 626-638. Elsevier. Philadelphia.
Ferri, F. F. 2021. Ferri’s Clinical Advisor 2021. First edition. pp 1171-1172. Elsevier.
Philadelphia.
Long, S., Prober, C., Fischer, M. 2018. Principal and Practice of Pediatric Infectious
Diseases. Fifth edition. Chapter 53. pp 371-373. Elsevier. Philadelphia.
Partin, A. W., Peters, C. A., Kavoussi, L. R., Dmochowski, R. R., Wein, A. J. 2021.
Campbell-Walsh-Wein Urology. Twelfth edition. Chapter 56. pp 1202-1223. Elsevier.
Philadelphia.

[Link] radiology pada diagnosis tersebut?

Urolithiasis mengacu pada keberadaan calculi di tractus urinary. Pada kasus Urolithiasis
pyelonephritis

Urinary stones dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai aspek, sepertiL ukuran batu,
lokasi batu, karakteristik X-ray dari batu, etiology terbentuknya batu, komposisi mineral batu
dan resiko rekurensi dari masing-masing jenis batu. Berikut adalah beberapa X-ray
karakteristik dari berbagai tipe batu urinary:

a. Radiopaque: Calcium oxalate dihibrid, Calcium oxalate monohydrate, calcium phosphates

b. Poor radiopaque: Magnesium ammonium phosphate, apatite, cystine

c. Radiolucent: batu asam urat, batu ammonium urate, Batu xanthine, 2,8-dihydroxyadenine,
dan batu medikasi seperti batu Indinavir
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Berdasarkan skenario tutorial, disebutkan bahwa gambaran plain radiography batu

tersebut tidak ditemukan radiopacity. Maka batu kemungkinan merupakan batu asam urat,
cystine, atau merupakan medication stones. Karena pada scenario pasien tidak disebutkan
sedang mengonsumsi suatu jenis obat, maka saya asumsikan batu tersebut bukanlah jenis
batu akibat terapi obat-obatan, sehingga kemungkinan batu tersebut merupakan batu asam
urat atau batu cystine.

Referensi :

Jones, J. (2011). Urolithiasis | Radiology Reference Article | [Link]. [online]

[Link]. Available at: [Link] [Accessed 10 Dec.
2020].

Scherer, K., Braig, E., Willer, K., Willner, M., Fingerle, A.A., Chabior, M., Herzen, J., Eiber,
M., Haller, B., Straub, M., Schneider, H., Rummeny, E.J., Noël, P.B. and Pfeiffer, F. (2015).
Non-invasive Differentiation of Kidney Stone Types using X-ray Dark-Field Radiography.
Scientific Reports, [online] 5(1). Available at:
[Link] [Accessed 10 Dec. 2020].

[Link] batu ginjal terkait cara penyusunan, diagnosis, cara

pengobatan
Proses pembentukan batu ginjal

o Urine supersaturation
Supersaturasi urin merupakan larutan yang mengandung lebih banyak bahan terlarut
daripada yang bisa dilarutkan oleh pelarut dalam keadaan normal. Tingkat kejenuhan urin
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

akan berkorelasi jenis batu yang terbentuk dan volume urin yang rendah merupakan faktor
risiko kristalisasi
o Crystallization
 Nucleation
Dalam cairan jenuh, atom, ion, atau molekul bebas mulai membentuk gugus
mikroskopis yang mengendap ketika sebagian besar energi bebas gugus lebih kecil
daripada cairan. Misalnya, molekul larut bermuatan seperti kalsium dan oksalat
bergabung untuk membentuk kristal kalsium oksalat dan menjadi tidak larut. Nukleasi
dapat dibentuk di ginjal melalui mekanisme partikel bebas atau partikel tetap. Dalam
larutan jenuh, jika promotor melebihi inhibitor, nukleasi akan dimulai.
 Crystal growth
Kristal dalam urin saling menempel untuk membentuk massa batu keras kecil.
Pertumbuhan batu dicapai melalui agregasi kristal yang telah dibentuk sebelumnya atau
nukleasi kristal sekunder pada permukaan yang dilapisi matriks. Setelah nidus
terbentuk, energi bebas keseluruhan berkurang dengan penambahan komponen kristal
baru ke permukaannya. Proses pertumbuhan batu lambat dan membutuhkan waktu lebih
lama untuk menghalangi tubulus ginjal. Dari matriks organik, terutama protein Tamm-
Horsfall dan osteopontin merupakan promotor pembentukan batu CaOx. Di bawah studi
in vitro, kristal yang diinduksi dalam urin manusia menunjukkan hubungan yang erat
antara kristal yang mengandung kalsium dan matriks organik (lipid dan protein). Lipid
dari membran sel pada dasarnya diyakini terlibat dalam nukleasi kristal.
 Aggregation
Agregasi merupakan proses penting dari pembentukan batu dan didefinisikan sebagai
proses di mana kristal menggumpal dan membentuk partikel multikomponen yang lebih
besar. Agregasi partikel dalam larutan ditentukan oleh keseimbangan kekuatan,
termasuk agregasi dan disagregasi efek. Jarak antar partikel yang kecil meningkatkan
gaya tarik dan mendukung agregasi partikel.

o Stone retention

Setelah proses kristalisasi selesai, retensi batu kemih dalam sistem saluran kemih
merupakan proses penting dalam perkembangan penyakit. Kerusakan urothelial baik
secara kimiawi atau mekanis dapat meningkatkan pengikatan dan agregasi kristal. Sejauh
ini, dua hipotesis telah dikemukakan untuk retensi batu kemih: hipotesis partikel bebas dan
partikel tetap. Menurut hipotesis partikel bebas¸ proses nukleasi terjadi seluruhnya dalam
lumen tubular. Saat kristal bergerak melalui tubulus ginjal, kristal akan cepat berkumpul
dan tumbuh cukup besar terjebak dalam lumen tubular. Pada hipotesis partikel tetap,
kristal telah menempel pada suatu tempat tanpa bergerak kembali, seperti pada sel epitel
ginjal atau plak Randall.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Diagnosis
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Abdominal Ultrasonography
Ultrasonografi abdomen memiliki kegunaan yang terbatas dalam diagnosis dan
manajemen urolitiasis. Meskipun ultrasonografi sudah tersedia, dilakukan dengan cepat dan
sensitif terhadap batu ginjal, ultrasonografi hampir buta terhadap batu ureter (sensitivitas:
19%), yang jauh lebih mungkin bergejala daripada batu ginjal. Namun, jika batu ureter dapat
divisualisasikan oleh USG, temuan ini dapat diandalkan (spesifisitas: 97 persen).
Pemeriksaan ultrasonografi sangat sensitif terhadap hidronefrosis, yang mungkin merupakan
manifestasi dari obstruksi ureter, tetapi seringkali terbatas dalam menentukan tingkat atau
sifat obstruksi.
Plain-Film Radiography
Batu yang mengandung kalsium, seperti batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat,
paling mudah dideteksi dengan radiografi. Batu yang kurang radiopaque, seperti batu asam
urat murni dan batu yang terutama terdiri dari sistin atau magnesium amonium fosfat,
mungkin sulit untuk dideteksi pada radiografi film biasa.
Batu radiopaque sering dikaburkan oleh feses atau gas usus, dan batu ureter yang
menutupi tulang panggul sangat sulit untuk diidentifikasi. Namun, radiopasitas nonurologis,
seperti limfonodi mesenterika terkalsifikasi, batu empedu, feses dan phlebolith (vena pelvis
terkalsifikasi), dapat disalahartikan sebagai batu.
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Intravenous Pyelography
Intravenous Pyelography dianggap sebagai modalitas pencitraan standar untuk batu
saluran kemih. Pyelogram intravena memberikan informasi yang berguna tentang batu
(ukuran, lokasi, radiodensitas) dan lingkungannya (anatomi kelopak, derajat obstruksi), serta
unit ginjal kontralateral (fungsi, anomali). Pyelografi intravena tersedia secara luas, dan
interpretasinya terstandarisasi dengan baik. Dengan modalitas pencitraan ini, batu ureter
dapat dengan mudah dibedakan dari radiopasitas nonurologis.
Dibandingkan dengan ultrasonografi abdomen dan radiografi KUB, pyelografi
intravena memiliki sensitivitas yang lebih besar (64-87%) dan spesifisitas (92-94%) untuk
mendeteksi batu ginjal. Namun, pyelogram intravena dapat membingungkan dengan adanya
batu radiolusen yang tidak menghalangi, yang mungkin tidak selalu menghasilkan “cacat
pengisian.” Selanjutnya, pada pasien dengan obstruksi tingkat tinggi, bahkan pencitraan
ulang yang berkepanjangan pada 12-24 jam mungkin tidak mendemonstrasikan tingkat
obstruksi karena konsentrasi media kontras yang tidak memadai.

Noncontrast Helical CT
Modalitas pencitraan ini cepat dan akurat, dan dengan mudah mengidentifikasi semua
jenis batu di semua lokasi. Sensitivitasnya (95-100%) dan spesifisitas (94-96%) menunjukkan
bahwa pencitraan ini secara definitif dapat mengecualikan adanya batu pada pasien dengan
nyeri abdomen.

Treatment
 Muhammad Ikhsanuddin Noor

Referensi:
o Alelign T, Petros B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Concepts. Adv Urol.
2018 Feb 4;2018:3068365. doi: 10.1155/2018/3068365. PMID: 29515627; PMCID:
PMC5817324.
o Kasote, Deepak & Jagtap, Suresh & Thapa, Dinesh & Khyade, Mahendra & Russell,
Wendy. (2017). Herbasl Remedies for Urinary Stones Used in India and China: A
Review. Journal of Ethnopharmacology. 203. 10.1016/[Link].2017.03.038.
o Portis, A. J., Sundaram, C. P. 2017. Diagnosis and Initial Management of Kidney Stones.
Am Fam Physician. 2001 Apr 1;63(7):1329-1339. Available from:
[Link]
Muhammad Ikhsanuddin Noor