Scribd
Unggah
28 tayangan2 halaman

Skrining Kelayakan Kebugaran Jemaah Haji

Dokumen tersebut merupakan catatan pemeriksaan kesehatan dan kebugaran jasmani calon jemaah haji di Kabupaten Belitung Timur. Catatan tersebut mencakup identitas calon, hasil wawancara skrining kesehatan dan kelayakan melakukan aktivitas fisik, tanda tangan calon dan dokter, serta pencatatan tekanan darah dan denyut nadi sebelum dan sesudah pemeriksaan.

Diunggah oleh

dewi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
28 tayangan2 halaman

Skrining Kelayakan Kebugaran Jemaah Haji

Dokumen tersebut merupakan catatan pemeriksaan kesehatan dan kebugaran jasmani calon jemaah haji di Kabupaten Belitung Timur. Catatan tersebut mencakup identitas calon, hasil wawancara skrining kesehatan dan kelayakan melakukan aktivitas fisik, tanda tangan calon dan dokter, serta pencatatan tekanan darah dan denyut nadi sebelum dan sesudah pemeriksaan.

Diunggah oleh

dewi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

NO DADA CATATAN

PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI BAGI CALON JEMAAH HAJI


DI KABUPATEN BELITUNG TIMUR
MANGGAR, 18 APRIL 2017

KABUPATEN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

Nama : L/P
Tanggal lahir/usia : - - ( tahun)
Berat/Tinggi badan :
No Hp :

Physical Activity Readiness – Questionnaire ( PAR-Q & You )


1. Apakah anda pernah dinyatakan oleh dokter mengidap penyakit jantung dan harus
membatasi aktivitas fisik kecuali atas rekomendasi dokter ? ( YA/ TIDAK )
2. Pernahkah anda merasa nyeri dada pada saat melakukan aktivitas fisik ? ( YA/ TIDAK )
3. Pernahkah anda merasa nyeri dada pada saat tidak melakukan aktivitas fisik dalam 1
bulan terakhir ? ( YA/ TIDAK )
4. Pernahkah anda kehilangan keseimbangan karena merasa pusing atau kehilangan
kesadaran / pingsan ? ( YA/ TIDAK )
5. Apakah anda mempunyai masalah tulang atau persendiaan, yang akan bertambah parah
jika melakukan aktivitas fisik ? ( YA/ TIDAK )
6. Apakah anda saat ini sedang dalam pengobatan / minum obat untuk hipertensi atau
jantung ? ( YA/ TIDAK )
7. Selain yang telah disebutkan diatas, apakah ada alasan/ kondisi lain sehingga anda tidak
boleh atau harus membatasi aktivitas fisik ? ( YA/ TIDAK )

Skrining Kelayakan
1. Sering merasa akan pingsan/pusing parah ? ( YA/ TIDAK )
2. sering nyeri dada/dada sebelah kiri/jantung ? ( YA/ TIDAK )
3. Menderita penyakit jantung ? ( YA/ TIDAK )
4. Menderita tekanan darah tinggi ? ( YA/ TIDAK )
5. Masalah persendian/tulang ? ( YA/ TIDAK )
Sebutkan…………………………………………….
6. Menggunakan (resep) : PJK, HT, DM, dll ? ( YA/ TIDAK )
7. Ada alasan fisik tertentu yang belum disebut :
Tidak boleh ikut latihan fisik/olahraga ? ( YA/ TIDAK )

Yang bersangkutan,

…………………………………

Dokter yang memriksa,

…………………………………..

SEBELUM PENGUKURAN SETELAH PENGUKURAN


Tekanan darah : Tekanan darah :

Denyut Nadi : Denyut Nadi :

Anda mungkin juga menyukai