SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa karya dengan judul ............................................. belum
pernah dipublikasikan dan belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan di tingkat
Regional, Nasional atau Internasional sebelumnya serta tidak mengandung unsur plagiat
di dalamnya.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun. Jika di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran informasi, maka saya bersedia
didiskualifikasi ataupun dibatalkan dari status juara jika nanti menjadi juara dalam
perlombaan ini.
.......................... ,..../.........../2020
Yang menyatakan,
Materai 6000
Nama Lengkap