Scribd
Unggah
13 tayangan1 halaman

Persetujuan Pemeriksaan Virus Corona

Formulir ini memberi informasi tentang pemeriksaan molekuler untuk virus Corona dan meminta persetujuan pasien dengan menyediakan identitas pribadi. Pemeriksaan ini bertujuan mendeteksi virus Corona dan hasilnya penting untuk perawatan pasien serta dilakukan dengan kerahasiaan. Pasien setuju untuk menunggu hasil selama 14 hari dan laporan positif dapat diberikan kepada otoritas terkait.

Diunggah oleh

sukma
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
13 tayangan1 halaman

Persetujuan Pemeriksaan Virus Corona

Formulir ini memberi informasi tentang pemeriksaan molekuler untuk virus Corona dan meminta persetujuan pasien dengan menyediakan identitas pribadi. Pemeriksaan ini bertujuan mendeteksi virus Corona dan hasilnya penting untuk perawatan pasien serta dilakukan dengan kerahasiaan. Pasien setuju untuk menunggu hasil selama 14 hari dan laporan positif dapat diberikan kepada otoritas terkait.

Diunggah oleh

sukma
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR PERSETUJUAN

PEMERIKSAAN MOLEKULER VIRUS CORONA


(INFORMED CONSENT)

Dokumen ini memberikan informasi kepada anda sebagai bahan pertimbangan dalam
memutuskan kesediaan menjalankan pemeriksaan infeksi virus Corona secara molekuler.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi keberadaan material genetik virus Corona.
Saya telah dijelaskan arti hasil pemeriksaan yang positif atau negatif.
Saya mengerti bahwa dengan mengetahui hasil pemeriksaan virus Corona pada sampel
saya penting untuk perawatan saya. Saya mengerti bahwa pemeriksaan akan dilakukan
dengan dasar kerahasiaan, yang berarti saya setuju mencantumkan nama, alamat, serta
nomor telepon pada formulir ini, tapi informasi ini tidak akan diungkapkan kepada pihak lain.
Informasi yang saya berikan merupakan kebutuhan informasi standar yang diberikan jika
melakukan pemeriksaan ke klinik, rumah sakit ataupun dokter pribadi. Saya mengerti bahwa
kesediaan saya untuk menyediakan informasi tersebut, adalah langkah terbaik bagi saya
untuk menerima informasi terkait perawatan medis yang diperlukan selanjutnya.
Saya akan mendapat nomor identitas. Nomor identitas tersebut akan berada pada Informed
Consent, formulir laboratorium, maupun tabung sampel. Formulir laboratorium dan tabung
sampel akan dikirim ke Laboratorium Bio Safety Level -3 LIPI Cibinong, Bogor, Jawa
Barat, tempat pemeriksaan akan [Link] saya bersedia menunggu hasil selama
14 hari kerja sejak pengambilan spesimen dilakukan.
Jika diperlukan, hasil pemeriksaan yang positif dapat dilaporkan kepada otoritas terkait.
Pengungkapan informasi lain akan memerlukan persetujuan tertulis dari saya.
Saya telah membaca, atau seseorang telah membacakan formulir ini pada saya. Semua
pertanyaan saya telah dijawab. Saya menyetujui untuk memberikan nama, alamat, dan
nomor telepon saya untuk keperluan tersebut.
Tanda Tangan atau cap jari pasien/ wali/ orang tua :

Nama lengkap :
Tanggal (hr/bln/thn):

No Identitas: Alamat:

No Telp:

Tanda Tangan atau cap jari saksi :

Nama lengkap :
Tanggal (hr/bln/thn):

Anda mungkin juga menyukai