INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BKN

PROPINSI : LAMPUNG NO 14 TAHUN 2003

KAB. KODYA : PRINGSEWU TGL. 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : SEKRETARIAT DAERAH
: KABUPATEN PRINGSEWU
BUP : 01 NOPEMBER 2011

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. N A M A : DARWIS HASAN, SH NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI NAMA AYAH/IBU KET
B. N I P : 010170368 / 19551017 198311 1 002 1 Derry Costhalova 01-01-1989 Ak Darwis Hasan
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TANJUNGKARANG / 17-10-1955 2 Muhammad Farouq Maulana 20-11-1996 Ak Darwis Hasan
D. JABATAN / PEKERJAAN : STAF PADA SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN PRINGSEWU

E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA TK.I IV/b

F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.336.300,-
G. MASA KERJA / GOLONGAN : 26 TAHUN PADA TANGGAL 01 NOPEMBER 2011
H. MASA KERJA PENSIUN : 28 TAHUN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA : Sarjana Muda Hukum LULUS TAHUN: 1982
3. A L A M A T**)
K. MULAI MASUK PNS : 01 Nopember 1983 A. ALAMAT SEKARANG : Jl. PROF M YAMIN NO. 14 RAWALAUT
KECAMATAN : RAWALAUT TANJUNGKARANG TIMUR PROPINSI LAMPUNG
L. DIUSULKAN KP. PENGABDIAN : PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c) KODE POS : 35127

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl. PROF M YAMIN NO. 14 RAWALAUT
KECAMATAN : RAWALAUT TANJUNGKARANG TIMUR PROPINSI LAMPUNG
A. NAMA ISTERI / SUAMI KODE POS : 35127

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. SUAMI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA, SETELAH
1 TITIN SUKARTINAH 09-09-1960 25-05-1985 1 DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
2 TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
3
MENGETAHUI BANDAR LAMPUNG, OKTOBER 2011
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT DAERAH PEGAWAI NEGERI SIPIL BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
PURWOTO, SH, MH DARWIS HASAN, SH
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 19590323 198503 1 011 NIP : 010170368 / 19551017 198311 1 002
INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BKN
PROPINSI : LAMPUNG NO 14 TAHUN 2003
KAB. KODYA : PRINGSEWU TGL. 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : SDN 1 SIDOARJO PRINGSEWU
: KABUPATEN PRINGSEWU
BUP : 01 APRIL 2012

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. N A M A : SARIMAN NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI NAMA AYAH/IBU KET
B. N I P : 130829636 / 19520308 198010 1 001 1 LAILATUL MUNAWAROH 18-12-1993 AK SARIMAN/MUJIYAH
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : SIDOHARJO / 08-03-1952
D. JABATAN / PEKERJAAN : SDN 1 SIDOHARJO KECAMATAN PRINGSEWU

E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA (III/c)

F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.2.714.800,-
G. MASA KERJA / GOLONGAN : 20 TAHUN 6 BULAN PADA TANGGAL 01 APRIL 2012
H. MASA KERJA PENSIUN : 31 TAHUN 06 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA : SD LULUS TAHUN: 1965
3. A L A M A T**)
K. MULAI MASUK PNS : 01-10-1980 A. ALAMAT SEKARANG : DS SIDOHARJO RT 007 RW 002
KECAMATAN : SIDOHARJO PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
L. DIUSULKAN KP. PENGABDIAN : Penata Tk I (III/d) KODE POS : --

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : DS SIDOHARJO RT 007 RW 002

KECAMATAN : SIDOHARJO PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
A. NAMA ISTERI / SUAMI KODE POS : --

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI KE- 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA, SETELAH
1 MUJIYAH 05-06-1960 10-12-1978 1 DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
2 TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
3
MENGETAHUI PRINGSEWU, September 2011
KEPALA SEKOLAH SDN 1 SIDOHARJO YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
[Link], [Link] SARIMAN
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 19540607 197411 2 001 NIP. 19520308 198010 1 001
INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BKN
PROPINSI : LAMPUNG NO 14 TAHUN 2003
KAB. KODYA : PRINGSEWU TGL. 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : SDN 1 SIDOARJO PRINGSEWU
: KABUPATEN PRINGSEWU
BUP : 01 MEI 2012

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. N A M A : JUARIYAH NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI NAMA AYAH/IBU KET
B. N I P : 460008301 / 19520403 197108 2 001 1 SULISTIYANINGSIH 30-12-1998 AK JUARIYAH
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PODOSARI / 03-03-1952
D. JABATAN / PEKERJAAN : SDN 1 SIDOHARJO KECAMATAN PRINGSEWU

E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA IV/a

F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.744.400,-
G. MASA KERJA / GOLONGAN : 30 TAHUN 03 BULAN PADA TANGGAL 01 MEI 2012
H. MASA KERJA PENSIUN : 31 TAHUN 09 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA : PSGB LULUS TAHUN: 1970
3. A L A M A T**)
K. MULAI MASUK PNS : 01-08-1971 A. ALAMAT SEKARANG : DS BULUREJO BL. RT 13 RW 03 BULUREJO
KECAMATAN : GADINGREJO PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
L. DIUSULKAN KP. PENGABDIAN : Pembina Tk I (IV/b) KODE POS : --

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : DS BULUREJO BL. RT 13 RW 03 BULUREJO

KECAMATAN : GADINGREJO PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
A. NAMA ISTERI / SUAMI KODE POS : --

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. SUAMI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA, SETELAH
1 [Link] HENDRO 01-03-1942 01-06-1972 1 DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
2 TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
3
MENGETAHUI PRINGSEWU, September 2011
KEPALA SEKOLAH SDN 1 SIDOHARJO YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
[Link], [Link] JUARIYAH
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 19540607 197411 2 001 NIP. 19520403 197108 2 001
INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BKN
PROPINSI : LAMPUNG NO 14 TAHUN 2003
KAB. KODYA : PRINGSEWU TGL. 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : SDN 3 PRINGSEWU BARAT
: KABUPATEN PRINGSEWU
BUP : 01 DESEMBER 2010

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. N A M A : SRI MEY NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI NAMA AYAH/IBU KET
B. N I P : 131 008 893 / 19600810 198203 2 011 1 ASRI BUNGA PERTIWI 22-12-1993 AK YULIANTO/SRI MEY
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PRINGSEWU / 10-08-1960
D. JABATAN / PEKERJAAN : SDN 3 PRINGSEWU BARAT

E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA IV/a

F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.195.200
G. MASA KERJA / GOLONGAN : 23 TAHUN 09 BULAN PADA TANGGAL 01 DESEMBER 2010
H. MASA KERJA PENSIUN : 28 TAHUN 09 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA : SPG LULUS TAHUN: 1981
3. A L A M A T**)
K. MULAI MASUK PNS : 01 Maret 1982 A. ALAMAT SEKARANG : PRINGSEWU UTARA RT.02/LK.V
KECAMATAN : PRINGSEWU PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
L. DIUSULKAN KP. PENGABDIAN : Pembina (IV/a) KODE POS : 35373

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : PRINGSEWU UTARA RT.02/LK.V

KECAMATAN : PRINGSEWU PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
A. NAMA ISTERI / SUAMI KODE POS : 35373

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. SUAMI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA, SETELAH
1 YULIANTO 16-07-1961 17-08-1982 1 DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
2 TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
3
MENGETAHUI PRINGSEWU, Juli 2011
KEPALA SEKOLAH SDN 3 PRINGSEWU BARAT SUAMI

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
Dra NURHUDAYATI YULIANTO
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 19560414 198503 2 005
INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BKN
PROPINSI : LAMPUNG NO 14 TAHUN 2003
KAB. KODYA : PRINGSEWU TGL. 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN PEKON
: KABUPATEN PRINGSEWU
BUP : 01 JANUARI 2012

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. N A M A : SUKARIYA NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI NAMA AYAH/IBU KET
B. N I P : 010 180 939 / 19551204 198503 1 004
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LAHAT / 04-12-1955
D. JABATAN / PEKERJAAN : KASUBAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN PADA BADAN
PEMBERDAYAAN MASAYARAKAT DAN PEMERINTAHAN
PEKON
E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA Tk.I III/d
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.641.100
G. MASA KERJA / GOLONGAN : 25 TAHUN 10 BULAN PADA TANGGAL 01 JANUARI 2012
H. MASA KERJA PENSIUN : 29 TAHUN 04 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA : STM LULUS TAHUN: 1975
3. A L A M A T**)
K. MULAI MASUK PNS : 01 Maret 1985 A. ALAMAT SEKARANG : [Link] [Link] NO. 63 RT.002 JAGABAYA II
KECAMATAN : SUKABUMI KOTA BANDAR LAMPUNG PROPINSI LAMPUNG
L. DIUSULKAN KP. PENGABDIAN : Pembina (IV/a) KODE POS : 35132

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : [Link] [Link] NO. 63 RT.002 JAGABAYA II
KECAMATAN : SUKABUMI KOTA BANDAR LAMPUNG PROPINSI LAMPUNG
A. NAMA ISTERI / SUAMI KODE POS : 35132

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTERI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA, SETELAH
1 KHOLIFAH TUSSAKDIYAH 06-06-1960 02-10-1977 1 DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
2 TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
3
MENGETAHUI PRINGSEWU, Juni 2011
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN MASAYARAKAT DAN PEMERINTAHAN PEKON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
SYAMSUL BAHRI, [Link] SUKARIYA
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 19560304 198003 1 006 NIP.19551204 198503 1 004
INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BKN
PROPINSI : LAMPUNG NO 14 TAHUN 2003
KAB. KODYA : PRINGSEWU TGL. 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : SMA NEGERI 2 PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
PEMBAYARAN :
BUP : 01 JULI 2012

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. N A M A : Drs SURYADI NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI NAMA AYAH/IBU KET
B. N I P : 131 964 844 / 19520608 199103 1 002 1 RENI LESTARI 06-05-1983 AK - Drs. SURYADI
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TANJUNG KARANG, / 08-06-1952
D. JABATAN / PEKERJAAN : Guru SMA Negeri 2 Pringsewu Kabupaten Pringsewu
E. PANGKAT / GOL. RUANG : Pembina Gol. IV/a
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.622.400
G. MASA KERJA / GOLONGAN : 21 TAHUN 04 BULAN PADA TANGGAL 01 JULI 2012
H. MASA KERJA PENSIUN : 21 TAHUN 04 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA : SARJANA LULUS TAHUN: 1989
\ 3. A L A M A T**)
K. MULAI MASUK PNS : 01 Maret 1991 A. ALAMAT SEKARANG : [Link] I PRINGOMBO II RT.003 RW.002
KECAMATAN : PRINGSEWU TIMUR PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
L. DIUSULKAN KP. PENGABDIAN : Pembina (IV/a) KODE POS : 35373

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : [Link] I PRINGOMBO II RT.003 RW.002

KECAMATAN : PRINGSEWU TIMUR PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
A. NAMA ISTERI / SUAMI KODE POS : 35373

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTERI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA, SETELAH
1 RUNTAH 05-01-1956 14-08-1973 1 DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
2 TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
3

MENGETAHUI PRINGSEWU, Juni 2011

KEPALA SMAN 2 PRINGSEWU PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
Drs. JUMANI DARJO, [Link] [Link]
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 19640321 199010 1 001 NIP.19520608 199103 1 002
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU
PROPINSI : LAMPUNG
KAB. KODYA : PRINGSEWU
UNIT KERJA : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
PEMBAYARAN : KASDA KAB. PRINGSEWU
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI 2 KETERANGAN KELUARGA

A. N A M A : [Link] ISTERI / SUAMI
B. N I P : NO NIK NAMA TGL. LAHIR
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : 1
D. JABATAN / PEKERJAAN : 2
E. PANGKAT / GOL. RUANG : 3
F. GAJI POKOK TERAKHIR :
G. MASA KERJA KP TERAKHIR : B. ANAK KANDUNG
H. MASA KERJA / GOLONGAN : NO NIK NAMA
I. MASA KERJA PNS : 1
J. MASA KERJA PENSIUN : 2
K. CLTN : 3
L. PENINJAUAN MASA KERJA : 0 TAHUN 0 BULAN
M. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 3 ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
PENGANGKATAN PERTAMA : SPG LULUS TAHUN : 1982 KELURAHAN : KECAMATAN
KAB/KOTA : PROVINSI

4. DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBGAIMANA MESTINYA

MENGETAHUI
KEPALA OPD
KAB. PRINGSEWU

KETERANGAN : …………………………………………
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP.
USIA PENSIUN

KAWIN TGL. TGL. CERAI/MD ISTERI KE

TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU KET

:
:

N SEBGAIMANA MESTINYA

PRINGSEWU, 01 JUNI 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG BERSANGKUTAN,

Drs. SUJARTO, [Link]

NIP.
INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BKN
PROPINSI : LAMPUNG NO 14 TAHUN 2003
KAB. KODYA : PRINGSEWU TGL. 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : DINAS KETAHANAN PANGAN
PEMBAYARAN :
BUP : 01 NOVEMBER 2019

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL MEMASUKI BATAS USIA PENSIUN (BUP)

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. N A M A : Ir. TABRANI MAHFI, MP NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI NAMA AYAH/IBU KET
B. N I P : 19610212 19903 1 006 1 YESI EKA MOLITA 14-02-1994 AK - TABRANI MAHFI/ MONALISA
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Koncang, 12 Februari 1961 2 AGTARIA DWI MOLITA 22-08-1995 AK - TABRANI MAHFI/ MONALISA
D. JABATAN / PEKERJAAN : Kepala Dinas Ketahanan Pangan 3 REGHUNA TRI MOLITA 13-09-2000 AK - TABRANI MAHFI/ MONALISA
E. PANGKAT / GOL. RUANG : Pembina Utama Muda / IV.c
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G. MASA KERJA / GOLONGAN : 23 TAHUN 01 BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN : 29 TAHUN 05 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA S-1 LULUS TAHUN: 1986
3. A L A M A T**)
K. MULAI MASUK PNS : A. ALAMAT SEKARANG : Jl. Keramat No.24 LK.I Labuhan ratu Kec. Kedaton Bandar Lampung
KECAMATAN : Kota Bandar Lampung PROPINSI LAMPUNG
L. DIUSULKAN KP. PENGABDIAN : Pembina Utama Muda (IV.c) KODE POS :

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl. Keramat No.24 LK.I Labuhan ratu Kec. Kedaton Bandar Lampung
KECAMATAN : Kota Bandar Lampung PROPINSI LAMPUNG
A. NAMA ISTERI / SUAMI KODE POS :

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTERI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA, SETELAH
1 MONALISA 19-08-1965 12-07-1992 1 DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
2 TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
3

MENGETAHUI PRINGSEWU,
An. KEPALA DINAS KETAHANAN PANGAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SEKRETARIS,

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
ABU HUSEN, BA Ir. TABRANI MAHFI, MP
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 19631120 198603 1 006 NIP. 19610212 19903 1 006
INSTANSI INDUK : KABUPATEN PRINGSEWU ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BKN
PROPINSI : LAMPUNG NO 14 TAHUN 2003
KAB. KODYA : PRINGSEWU TGL. 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : SD Negeri 2 Pandansari Selatan
PEMBAYARAN :
BUP : 1 AGUSTUS 2021

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI
A. N A M A : MUJIAH [Link] ANAK-ANAK*)
B. N I P : 131075275 / 19610813 198203 2 008 NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI NAMA AYAH/IBU KET
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : SUKOHARJO/ 13-08-1961 1
D. JABATAN / PEKERJAAN : GURU MAPEL PAI 2
E. PANGKAT / GOL. RUANG : Pembina/IV.A
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 5.000.000,-
G. MASA KERJA / GOLONGAN : 19 TAHUN 7 BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN : 34 TAHUN 05 BULAN PADA TANGGAL 01 AGUSTUS 2021
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS S/D

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA : PGA LULUS TAHUN: 1981
\ 3. A L A M A T**)
K. MULAI MASUK PNS : 01 MARET 1982 A. ALAMAT SEKARANG : JALAN RAYA PODOSARI
KECAMATAN : PRINGSEWU KAB. PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
L. DIUSULKAN KP. PENGABDIAN : Pembina Tingkat I (IV/B) KODE POS : 35373

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JALAN RAYA PODOSARI

KECAMATAN : PRINGSEWU KAB. PRINGSEWU PROPINSI LAMPUNG
A. NAMA ISTERI / SUAMI KODE POS : 35373

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. SUAMI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA, SETELAH
1 SUKIRJO 05-10-1957 23-09-1982 1 DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

MENGETAHUI PRINGSEWU, 28 AGUSTUS 2020

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATENPRINGSEWU YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
Drs. H. HERI ISWAHYUDI,[Link] MUJIAH, [Link].I
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 19691101 199702 1 007 NIP. 19610813 198203 2008