PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

GAMBARAN UMUM
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien, maka rumah
sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau
keseluruh unit kerja di rumah sakit.

Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan koordinasi dan komunikasi
yang baik diantara Kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya
termasuk Kepala unit/departemen/instalasi pelayanan.

Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik.

Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan.
Pendekatan ini mencakup:
 Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
 Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan dan validasi
datanya
 Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan
 Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan perbaikan
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, Direktur rumah sakit, para kepala
bidang/divisi serta kepala unit dan departemen di rumah sakit:
 Wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
 Berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and safety
culture
)
 Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
 Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu
 Berupaya untuk menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.

Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di unit pelayanan.
seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan.

Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam
memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko.

Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk
memahami bagaimana suaru proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih
bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi.

Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spectrum yang sangat luas pada rumah sakit, termasuk
kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait dengan munculnya variasi
(ketidak seragaman) dalam proses pelayanan.

Dengan demikian kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai variasi dalam
struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Kerangka standar ini juga bisa terintegrasi dengan program pengukuran yang sudah dilaksanakan,
seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan
sumberdaya (manajemen utilisasi).

1
Seiring berjalannya waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan:
 Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala Unit/Instalasi
pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;
 Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
 Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan dievaluasi;
 Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
 Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik nasional dan
internasional

Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen risiko
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
Standr PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat menjadi PMKP merupakan proses
kegiatan yang berkesinambungan (never ending process).

Kegiatan PMKP harus dlaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme koordinasi antar
unit dan juga kepala unit termasuk dengan komite medis dan komite keperawatan, sehingga kegiatan
PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik represenstasi pemilik. (lihat
juga TKRS 1.3, TKRS 5, TKRS 11, TKRS 11.2).

Karena itu rumah sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan PMKP yang dapat
berbentuk Komite atau Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Perlu diingat, kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasin tidak bisa dipisahkan secara tegas,
karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih (overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan
indikator mutu untuk pelayanan bedah yaitu salah operasi, salah orang dan salah prosedur, data
tersebut juga merupakan data insiden keselamatan pasien. Karena itu kegiatan peningkatan mutu dan
kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan secara terintegrasi yang dikelola komite/tim atau
bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka dibawah komite dapat dibentuk sub
komite/sub tim/penanggungjawab yang mengelola mutu dan keselamatan pasien, disesuaikan dengan
kondisi rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. Selain komite/tim, rumah sakit juga perlu
mempunyai penanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu komite/tim
dalam pengumpulan data.

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat
juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);

2
 d) Melakukan koordinasi dan pengoganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu
yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur
data dan pelaporan dilaksanakan;
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada
semua staf;
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP;
k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi, dan
analisis penyebab insiden keselamatan pasien
l) Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu mendapat pelatihan terkait
dengan manajemen data rumah sakit yaitu pengumpulan, analisa dan rencana perbaikan. Selain itu, agar
komite/tim PMKP dapat melakukan koordinasi dan pengorganisasian yang baik maka perlu pelatihan
tentang komunikasi. Pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah skait telah R Regulasi tentang komite/tim PMKP atau bentuk 10 TL
membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya yang dilengkapi dengan - -
atauy bentuk organisasi pedoman kerja dan program kerja 0 TT
lainnya untuk mengelola
kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan i)
yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
penanggung jawab data di data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
masing-masing unit kerja (R) 0 TT
3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/tim PMKP dan 10 TL
PMKP atau bentuk organisasi penanggung jawab data 5 TS
lainnya dan penanggungjawab 0 TT
data telah dilatih dan W  Komite PMKP
kompeten (D)  Penanggungjawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
orang lainnya telah 5 TS
melaksanakan kegiatannya W Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W)
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

3
Maksud dan Tujuan PMKP2
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yang didasarkan pada
referensi ilmiah terkini. Karena ilmu pengetahuan terus berkembang, maka rumah sakit wajib
menyediakan referensi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan
untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Referensi yang
harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa keselamatan pasien. Referensi yang harus disediakan
oleh rumah sakit dapat berupa literature ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international
clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, panduan praktik klinis (clinical practice
guidelines), panduan asuhan keperawatan temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas
internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, dan
peraturan perundang-undangan merupakan sumber informasi terkini yang berharga. (lihat juga TKRS 7).

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien
terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran, internasional clical guidelines,
pedoman nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit,
misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional
b) Literature ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian
(khusus untuk rumah sakit pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik
d) Literatur dan informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional
e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.

Referensi diatas agar dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan klinis pada pasien
dan proses kegiatan manajemen yang baik.
Di sisi lain untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit agar
mempunyai regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai kebutuhan.
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
pedoman peningkatan mutu - -
dan keselamatan pasien sesuai 0 TT
dengan referensi terkini (lihat
juga TKRS 4 EP 1) (R)
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu 10 TL
dipergunakan untuk asuhan klinis dan proses kegiatan 5 TS
meningkatkan mutu asuhan 0 TT
klinis dan proses kegiatan W Komite PMKP
manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah
sakit pendidikan dan kecuali b)
untuk rumah sakit non
pendidikan (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL
keperawatan mempunyai terkini 5 TS
referensi peningkatan mutu 0 TT
asuhan klinis terkini (D,W) W  Komite medis
 Komite keperawatan

4
Standar PMKP 2.1
Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung system manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi data dan
informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah skait, tergantung dari hasil analisis data,
informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks
sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit
memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan
dukungan secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.

Karena itu rumah sakit perlu mempunyai system manajemen data yang didukung dengan teknologi
informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus mempertahankan kerahasiaan pasien
sesuai peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit mempunyai regulasi system manajemen data, antara lain meliputi:
a) RS perlu mempunyai system manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit
dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit,
indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan Anestesi Bedah),
indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator mutu nasional.
c) Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;
d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu)
f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unti kerja meliputi
 Pengumpulan
 Pelaporan
 Analisis
 Validasi dan publikasi indikator mutu
Rumah sakit seyogyanya mempunyai system manajemen data secara elektronik sehingga memudahkan
komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi system R Regulasi tentang system manajemen data yang 10 TL
manajemen data program terintegrasi 5 TS
PMKP yang terintegrasi 0 TT
meliputi data a) sampai
dengan g) dimaksud dan
tujuan (R) (lihat juga MIRM 1.1
EP 1, PPI 10, PMKP 7 dan
PMKP 8)

5
2. RS menyediakan teknologi, D 1) Bukti daftar investaris system manajemen data 10 TL
fasilitas dan dukungan lain elektronik di RS, contoh SISMADAK 5 TS
untuk menerapkan system 2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi 0 TT
manajemen data di RS sesuai bulanan untuk mutu keselamatan pasien
dengan sumber daya yang ada terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
di rumah sakit (lihat juga TKRS bentuk paper maupun elektronik
4 EP 4) (D,O,W)
O Lihat hardware dan software system manajemen
data dan teknologi yang digunakan (elektronik)

W  Staf IT
 Komite PMKP
 Komite PPI
 Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program PMKP terkait dengan 10’ TL
program PMKP yang meliputi pengumpulan, analisis data a) sampai dengan g), 5 TS
data a) sampai dengan g) menggunakan system manajemen data elektronik 0 TT
dimaksud dan tujuan, dengan
system manajemen data O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP
elektronik (D,O) (lihat juga dan integrasinya
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1
dan 2)
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah
sakit staf yang terlibat pengumpulan, analisis dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3
Dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit Direktur termasuk Direksi RS dan para pimpinan
rumah sakit termasuk Ketua Komite Medik dan Ketua Komite Keperawatan berperan dalam program
peningkatan mutu rumah sakit dengan mendorong pemilihan, pengumpulan dan analisis data mutu
serta mendorong pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. Sejalan dengan hal tersebut,
komite medic dan komite keperawatan perlu memahami konsep dan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, sehingga dapat melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya.

Staf baik yang di unit kerja maupun yang di komite/tim PMKP bertugas dalam mengumpulkan data,
menentukan jenis data, validasi dan analisis data memerlukan peningkatan pengetahuan dan
ketrampilan. Unit pelayanan melaporkan bila terjadi insiden keselamatan pasien. Staf klinis dan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terlibat dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
rumah sakit melalui pemberian asuhan pasien berdasarkan panduan praktik klinis seuai ilmu dan
teknologi terkini.
Oleh karena itu, pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu direncanakan dan
dilaksanakan sesuai dengan peran para pimpinan dan staf dalam program PMKP.

Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini.
Yang dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut pernah mengikuti pelatihan/workshop
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar akreditasi terkini.
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
pelatihan PMKP yang - -
diberikan oleh narasumber 0 TT
yang kompeten (R)

6
2. Pimpinan di rumah sakit, D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
termasuk komite medis dan narasumber yang kompeten 5 TS
komite keperawatan telah 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, 0 TT
mengikuti pelatihan PMKP komite medis dan komite keperawatan
(D,W)
W  Pimpinan di RS
 Komite PMKP
 Komite medis
 Komite Keperawatan
 Diklat
3. Semua individu yang terlibat D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
di dalam pengumpulan, narasumber yang kompeten 5 TS
analisis dan validasi data telah 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
mengikuti pelatihan PMKP penanggungjawab data unit kerja
khususnya system tentang
system manajemen data W  Komite PMKP
(D,W)  Staf unit
 Penanggung jawab data unit kerja
4. Staf di semua unit kerja D 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari 10 TL
termasuk staf klinis dilatih semua uit kerja termasuk staf klinis 5 TS
sesuai dengan pekerjaan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua 0 TT
mereka sehari-hari (D,W) unit kerja termasuk staf klinis

W  Komite PMKP
 Staf unit kerja
 Staf klinis
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di
seluruh unit di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4
Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS menjelaskan bagaimana
rumah sakit menetapkan mutu pelayanan klinis prioritas untuk diukur di tingkat rumah sakit, sedangkan
standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di tingkat unit pelayanan. pemilihan
indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika
indikator mutu yang dipilih di suatu unit pelayanan sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit
pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua system
ukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat juga TKRS
4).
Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bida dilaksanakan di rumah sakit besar seperti
pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran
keselamatan pasien.

Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit dan
melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi
dalam proses pengukuran data.

Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu pelayanan klinis prioritas dan
indikator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator
sebagai berikut:
a) Judul Indikator
b) Dasar pemikiran
c) Dimensi Mutu
d) Tujuan
e) Definisi Operasional

7
 f) Jenis Indikator
g) Numerator (Pembilang)
h) Denominator (Penyebut)
i) Target Pencapaian
j) Ktiteria Inklusi dan eksklusi
k) Formula
l) Sumber data
m) Frekuensi pengumpulan data
n) Periode analisis
o) Cara Pengumpulan Data
p) Sampel
q) Rencana Analisis
r) Instrument Pengambilan Data
s) Penanggung jawab
Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor
1. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi membahas 10 TL
dan keselamatan pasien atau pemilihan dan penetapan mutu pelayanan klinis 5 TS
bentuk organisasi lainnya prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur 0 TT
memfasilitasi pemilihan RS, para pimpinan RS, dan komite PMKP
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas yang akan W  Direktur RS
dievaluasi (lihat TKRS 4 EP 3)  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
dan keselamatan pasien atau dengan para kepala unit pelayanan dalam 5 TS
bentuk organisasi lainnya pengukuran mutu di unit pelayanan dan 0 TT
melakukan koordinasi dengan pelaporannya (UMAN)
integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan dan W  Komite PMKP
pelaporannya (lihat juga TKRS  Kepala bidang/divisi
11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
3. Komite/tim peningkatan mutu D 1) Bukti form supervisi 10 TL
dan keselamatan pasien atau 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
bentuk organisasi lainnya bentuk ceklis dan hasil terhadap progress 0 TT
melaksanakan supervisi pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
terhadap progress
pengumpulan data sesuai yang W  Komite/tim PMKP
direncanakan (D,W)  Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi
dan ditetapkan indikator-indikator.
Maksud dan Tujuan PMKP 5
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data
secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik klinik dan evidence-based praktik
manajemen.

Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik klinis dan manajemen
mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. pemilihan ini didasarkan pada
proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan
masalah. Fokus perbaikan klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.

8
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer pelayanan dan manajemen memilih
dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran
mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:
1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen
3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf
dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun, tidak bermanfaat
untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya diganti
dengan indikator mutu baru.
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 TL
berkoordinasi dengan para prioritas pengukuran mutu pelayanan - -
kepala bidang/divisi dalam 0 TT
memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (lihat juga TKRS 5 EP
1) (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan W  Direktur 0 TT
indikator area klinis (D,W)  Para kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
 Komite Medik
 Komite Keperawatan
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan W  Direktur 0 TT
indikator area manajemen  Para kepala bidang/divisi
(D,W)  Komite PMKP
 Komite Medik
 Komite Keperawatan
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan W  Direktur 0 TT
indikator sasaran keselamatan  Para kepala bidang/divisi
pasien (lihat juga TKRS 5 ep 4)  Komite PMKP
(D,W)  Komite Medik
 Komite Keperawatan
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 10 TL
ditetapkan dilengkapi dengan 4 5 TS
profil indikator yang meliputi 0 TT
a) sampai dengan s) yang ada
di maksud dan tujuan PMKP 4
(lihat juga TKRS 5 dan TKRS 4)
(D)

9
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP melakukan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
supervisi terhadap proses bentuk ceklis dan hasil terhadap progress 0 TT
pengumpulan data (lihat juga pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
TKRS 4 ep 2) (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W  Direktur rumah sakit

 Komite/tim PMKP
 Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Implementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa standar prosedur operasional yang
disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (PPK) yang dapat dilengkapi dengan alur klinik/clinical
pathway (CP), protocol, algoritme, prosedur atau standing order. Terkait dengan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas pada PMKP 5 diatas, maka Direktur RS bersama-sama dengan Pimpinan medis,
Ketua Komite medis dan Kelompok Staf Medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi
prioritas standar pelayanan kedokteran berupa panduan praktik klinis (PPK) atau alur klinis/clinical
pathway (CP) atau protokol, algoritme, prosedur atau standing order yang dimonitor implementasinya
oleh Komite Medik dan atau Sub Komite Mutu Profesi. Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi
prioritas standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:
1) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan klitis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat
waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur
klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi

Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan
dan efisien peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan
kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, dan dapat menggunakan indikator
mutu. Tujuan dari evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya)
(TKRS 11.2). indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM) dan indikator sasaran
keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kepatuhan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit misalnya kepatuhan terhadap pemberian terapi, pemeriksaan
penunjang dan lama hari rawat (LOS).

Contoh:
 Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara
multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu.
Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway);
sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
 Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis.
Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah
 Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam komplek perlu dilakukan pungsi
lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur
pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
 Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu
yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam standing order.

10
 Elemen Penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi prioritas standar 10 TL
evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit - -
pelayanan kedokteran di 0 TT
rumah sakit (R)
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan 10 TL
menunjukan adanya perbaikan pengurangan variasi penerapan prioritas standar 5 TS
terhadap kepatuhan dan pelayanan kedokteran di rumah sakit 0 TT
mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar W  Komite PMKP
pelayanan kedokteran di  Komite medis
rumah sakit (D,W)
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
melaksanakan audit klinis dan 5 TS
atau audit medis pada W  Komite PMKP 0 TT
penerapanprioritas standar  Komite medis
pelayanan kedokteran di
rumah sakit (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6
Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS 5 menjelaskan bagaimana Pimpinan
rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan TKRS 11
menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap unit pelayanan/unit kerja. Semua unit pelayanan-
baik klinis dan manajerial-memilih indikator yang terkait dengan prioritas unit.

Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh
beberapa unit pelayanan.

Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/kerja.
Komite/Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja
tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive dan spesifik. Pengukuran mutu
perlu juga memperhatikan enam dimensi mutu dari WHO yaitu: “effective, efficient, accessible,
acceptable/patient-centred. Equitable, and safe’. Setelah pimpinan unit memilih indikator mutu unit
maka Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya membantu menyusun profil indikatornya.

Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit kerja.
Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam standar
pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator
mutu area manajemen dan indikator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu
unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.

Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
a) Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut
b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan
menjadi indikator mutu unit.
c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan
evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
e) Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan klinis atau non
klinis, bila sumber data ada di unit tersebut.

11
Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan.

Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin masing-
masing memilih prioritas yang terkait dengan pengukuran penggunaan antibiotic di rumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar PMKP ini mempunyai
peran yang penting dalam membantu unit pelayanan untuk menyetujui pendekatan bersama terhadap
pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan.

Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator sebagaimana diatur di maksud
dan tujuan di PMKP 5.
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tetang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
regulasi tentang pengukuran unit kerja dan unit pelayanan - -
mutu dan cara pemilihan 0 TT
indikator mutu di unit kerja
dan unit pelayanan yang
antara lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat juga
TKRS 11 EP 1) (R)
2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 TL
pelayanan melakukan telah pelayanan 5 TS
memilih dan menetapkan 0 TT
indikator mutu unit (lihat juga W  Komite PMKP
TKRS 11 EP 1) (D,W)  Unit kerja
 Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu unit D Bukti tentang profil setiap indikator mutu unit 10 TL
kerja dan unit pelayanan kerja dan unit pelayanan di EP 2 5 TS
telah dilengkapi profil 0 TT
indikator meliputi a) sampai W  Komite PMKP
dengan s) yang ada di maksud  Unit kerja
dan tujuan di PMKP 4 (D,W)  Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja dan unit D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
pelayanan melakanakan 5 TS
proses pengumpulan data W Penanggungjawab data unit kerja dan unit 0 TT
dan pelaporan (D,W) pelayanan
5. Pimpinan unit kerja dan unit D 1) Bukti form ceklis 10 TL
pelayanan melakukan 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap 5 TS
supervisi terhadap proses lanjutnya 0 TT
pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan W  Kepala unit kerja dan unit pelayanan
perbaikan mutu berdasarkan  Penanggungjawab data unit kerja dan unit
hasil capaian indikator mutu pelayanan
(D,W)
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik.
Maksud dan Tujuan PMKP 7
Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan data merupakan bagian
penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.

Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini perlu di analisis dan
dibandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis. Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting
dari kegiatan menignkatkan perbaikan kinerja. Data yang dimaksud adalah sesuai dengan a) sampai
dengan g) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 2.1.

12
Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen system utilitas, pencegahan dan pengendalian
infeksi, dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah sakit saat ini, apa yang masih menjadi
masalah dan perlu dilakukan perbaikan.

Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional yang dijelaskan di KKS 11.

Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, rumah sakit dapat membandingkan dirinya
sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya, di tingkat local, nasional dan internasional.
Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan langkah-langkah perbaikan dan mencatat tingkat
kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar untuk pelayanan kesehatan
sering membutuhkan informasi ini.

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi perkumpulan profesional dan bisa juga
indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundang-undangan
mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan
kerahasiaan data dan informasi harus dijaga. Rumah sakit juga dapat mebandingkan data dengan
menggunakan SISMADAK, yaitu dengan membandingkan data capaian propinsi atau nasional.

Berdasarkan hal tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang
a) System manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi
data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan
database eksternal
c) Manajemen keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL
tentang manajemen data yang keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal - -
meliputi a) sampai dengan c) serta benchmark data 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan
(lihat juga PMKP 2.1) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 TL
organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data 5 TS
koordinasi dengan unit di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
pelayanan dalam
pengumpulan data (D,W) W  Komite PMKP
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data unit pelayanan
 IT
3. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL
pengumpulan data dan meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
informasi untuk mendukung keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, 0 TT
asuhan pasien, manajemen RS, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
pengkajian praktik profesional
serta program PMKP secara W  Komite PMKP
menyeluruh (D,W)  Komite medis
 Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti penyampaian data ke luar RS, contoh data 12 10 TL
disampaikan kepada badan indikator mutu nasional 5 TS
diluar RS sesuai peraturan dan 0 TT
perundang-undangan (D,W) W Komite PMKP

13
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10 TL
terhadap data base eksternal data, contoh data 12 indikator mutu nasional 5 TS
dengan menjamin keamanan 0 TT
dan kerahasiaan (D,W) W  Direktur RS
 Komite PMKP
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasin dan manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu didalam Komite/Tim PMKP yang
memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data,
dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada
para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu
menindaklnajuti. Dengan demikian, data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu
individu tersebut mangambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.

Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisa data, khususnya dalam
menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram
kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari metode statistik yang sangat
berguna dalam memahami pada pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.

Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkam dan
dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur
serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu dari laboratorium klinis mungkin
dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan perundang-undangan, dan data tentang pasien jatuh
mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data dan
titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu
ataupun menilai dapat diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.

Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi:
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu:
 Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya dari
bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun. Perlu diperhatikan dalam melakukan analisa tren, data
atau titik yang ada di gambar grafik minimal 5-6 titik, bila di gambar grafik baru ada 3 titik data
dapat diartikan analisa tren belum dilakukan
 Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperi melalui database
eksternal baik nasional maupun internasional
 Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan
 Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literature digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice quidelines (panduan praktik klinik)
Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang system manajemen data 10 TL
tentang analisis data yang - -
meliputi a) sampai dengan b) 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan
(R) (lihat juga PMKP 2.1 PMKP
7 EP 1 dan MIRM 1.1)

14
2. RS telah melakukan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 10 TL
pengumpulan data, analisis perbaikannya 5 TS
dan menyediakan informasi 0 TT
yang berguna untuk W  Komite PMKP
mengidentifikasi kebutuhan  Penanggungjawab data unit
untuk perbaikan (D,W)  Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan D Bukti analisis data dengan menggunakan metode 10 TL
dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik Run cart/control 5 TS
dan teknik-teknik statistic, chart/pareto/Bar diagram 0 TT
sesuai kebutuhan (D,W)
W  Komite PMKP
 Penanggungjawab data unit
4. Analisis data tekah dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL
dengan melakukan 1) Trend analysis 5 TS
perbandingan dari waktu ke 2) Perbandingan dengan data eksternal atau 0 TT
waktu di dalam RS, dengan RS lain
melakukan perbandingan 3) Perbandingan dengan standar
database eksternal dari RS 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
sejenis atau data
nasional/internasional, dan W  Direktur RS
melakukan perbandingan  Kepala bidang/divisi
dengan standard an praktik  Kepala unit pelayanan
terbaik berdasarkan referensi  Komite PMKP
terkini (D,W)  Penanggungjawab data unit
5. Pelaksanaan analisis data yaitu D Bukti sertfikat pelatihan Komite PMKP dan 10 TL
staf komite/tim PMKP dan penanggungjawab data unit dan pengambilan 5 TS
penanggungjawab data di unit kerja 0 TT
pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, W  Komite PMKP
pengetahuan dan  Penanggungjawab data unit
keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan
baik (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 TL
disampaikan kepada Direktur, 2) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 5 TS
para kepala bidang/divisi dan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala 0 TT
kepala unit untuk unit
ditindaklanjuti (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan

W  Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite PMKP
Maksud dan Tujuan PMKP 2
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program perbaikan dan
kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di
seluruh rumah sakit ini.
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang
didukung oleh pimpinan (lihat TKRS 5, EP 4). Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun
sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya
dapat sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses
tersebut) atau dapat pula melibatkan pengggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini
memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.

Contoh: rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritas, rumah sakit

15
menyusun panduan klinis dan clinical pathway untuk kasus myocard infarc (AMI), dari hasil analisis
implementasi AMI didapatkan variasi pelayanan Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) telah
berkurang dan ada kecenderungan kepatuhan DPJP meningkat dan dari hasil analisis dapat diketahui
bahwa biaya untuk pasienMI juga cenderung turun sesuai dengan standar.
Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite Medik karena terkait
dengan audit medis, bagian keuangan rumah sakit dan teknologi informasi (informed Technology)
rumah sakit khususnya untuk billing System sehingga dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
d) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan
di pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit tersebut.

Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas, dapat diketahui dampak
perbaikan program prioritas rumah sakit secara keseluruhan termasuk biaya yang dipergunakan.
Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data pengukuran mutu 10 TL
organisasi lainnya telah pelayanan klinis prioritas 5 TS
mengumpulkan dan 0 TT
menganalisis data pengukuan W Komite PMKP
mutu pelayanan klinis
prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5, PMKP 7 dan TKRS 5
EP 5) (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan pengukuran 10 TL
telah menindaklanjuti analisis mutu pelayanan klinis prioritas 5 TS
data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan d) yang ada dimaksud W  Direktur RS
dan tujuan (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
 Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti pengukuran mutu D Bukti tentang hasil perbaikan pengukuran mutu 10 TL
pelayanan klinis prioritas pelayanan klinis prioritas 5 TS
telah menghasilkan perbaikan 0 TT
di rumah sakit secara W Komite PMKP
keseluruhan (D,W)
4. Ada bukti pengukuran mutu D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 TL
pelayanan klinis prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas 5 TS
telah menghasilkan efisiensi 0 TT
penggunaan sumber daya W  Komite PMKP
(lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP  Bagian keuangan/billing
7.1) (D,W)  Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data
yang akan dipublikasikan. Regulasi ini ditetapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.

Maksud dan Tujuan PMKP 8

16
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data
menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus
dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data
untuk peningkatan.

Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah dari semua perbaikan dalam program peningkatan
mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data
yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan bermanfaat.
Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses vaidasi perlu dilakukan.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi:
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke leketronik sehingga sumber data
berubah;
 Bila ada dipublikasi ke masyarakat baik melalui di website rumah sakit atau media lain
 Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, protokol riset
diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan
baru
b) Proses validasi data mencakup naun tidak terbatas sebagai berikut:
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan
data sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel tercacat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sampel 100%
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan total jumlah
elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik
 Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya
data tidak Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS 11 EP 4)

Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas, oleh karena itu, dalam
melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi
ilmiah terkini.

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur
tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi indikator area klinik, dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi bila
ditemukan data belum valid. Validadi data yang dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut akan
di publikasi baik melalui website maupun media lainnya di rumah sakit. Data tersebut diperiksa
kebenarannya dengan melakukan verifikasi data melalui form pengumpul data dan form
rekapitulasi data yang dapat dilakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik.
Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL
regulasi validasi data sesuai validasi data - -
dengan a) sampai dengan c0 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan
(R)

2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL

17
 validasi data pada pengukuran 5 TS
mutu area klinik yang baru dan W Komite PMKP 0 TT
bila terjadi perubahan sesuai
dengan regulasi (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL
validasi data yang akan di 5 TS
publikasikan di website atau W Komite PMKP 0 TT
meia lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi
(D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan 10 TL
perbaikan berdasarkan hasil hasil validasi data 5 TS
validasi data (D,W) 0 TT
W Komite PMKP
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan system pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan PMKP 9
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian
potensial cedera dan kejadian sentinel.

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu system
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
System pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya
atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan
investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.

RS menetapkan system pelaporan insiden antara lain meliputi:

a. Kebijakan
b. Alur pelaporan
c. Formulir pelaporan
d. Prosedur pelaporan
e. Insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi
f. Siapa saja yang membuat laporan
g. Batas waktu pelaporan

Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien sesuai peraturan perundang-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonym
(tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Disamping itu juga rumah sakit wajib
membuat laporan sentinel ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit 9KARS) melalui SISMADAK dalam waktu
5x24 jam. Agar pelaporan dapat berjalan baik, maka rumah sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi staf
mengenai system pelaporan dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah dan
mengirimkan kepada KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini bertujuan agar rumah
sakit dapat melakukan proses pembelajaran.

Dengan adanya pelaporan eksternal tersebut, berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi dalam
penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain dan ditetapkannya langkah-langkah praktis
keselamatan pasien untuk rumah sakit di Indonesia.
Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor

18
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang system pelaporan insiden 10 TL
regulasi system pelaporan keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite - -
insiden internal dan eksternal Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0 TT
sesuai pengaturan perundang-
undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
melaporkan insiden paling lambat 2/34 jam kepada Tim Keselamatan 5 TS
keselamatan pasien (D,W) Pasien Rumah Sakit 0 TT

W  Ka unit kerja
 Komite PMKP
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 TL
mengidentifikasikan pelaporan analisis data laporan insiden dengan PMKP dan 5 TS
kejadian dan pengukuran perbaikannya 0 TT
mutu agar solusi dan
perbaikan yang dilakukan W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
terintegrasi (D,W)
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
insiden keselamatan pasien keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
setiap 6 bulan kepala pemilik/representasi pemilik 0 TT
representasi pemilik dan bila 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
ada kejadian sentinel telah pemilik/representasi pemilik paling lambat
dilaporkan di setiap kejadian 2/24 jam dengan disertai hasil RCA
9lihat juga TKRS 4.1) (D,W)
W  Representasi pemilik
 Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara 10 TL
insiden IKP kepada Komite online atau tertulis kepada: 5 TS
Nasional Keselamatan Pasien 1) Komite Nasional Keselamatan Pasien yang 0 TT
sesuai peraturan perundang- dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan
undangan dan KARS melalui solusi dari Tim Keselamatan pasien RS
SISMADAK (D,W) 2) KARS paling lambat 5x24 jam dengan hasil
RCA paling lambat 45 hari setelah tanggal
kejadian

W  Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis).
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya,
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru-paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien

19
 c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang
tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengnjung atau vendor/pihak ketiga berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)

Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a) sampai huruf f)
dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang ada atau kejadian yang
menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel.

Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA=Root Caese
Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Tujuan AAM
(Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal
kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan system atau tindakan lain dapat mengurangi risiko
seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu
dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1).

Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada
kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban legal (liability)
tertentu.
Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam 10 TL
menetapkan regulasi tentang system pelaporan insiden keselamatan pasien - -
jenis kejadian sentinel internal dan eksternal 0 TT
sekurang kurangnya, seperti
diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP 1) (R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM Tidak melewati 45 10 TL
setiap ada kejadian sentinel di hari dari waktu terjadinya kejadian 5 TS
RS & tidak melewati waktu 45 0 TT
hari terhitung sejak terjadi W Komite PMKP/Tim KPRS
kejadian atau sejak diberi
tahu tentang adanya kejadian
(D,W)
3. Ada bukti rencanatindak lanjut D Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah 10 TL
dan pelaksanaan langkah dilaksanakan 5 TS
langkah sesuai hasil AAM/RCA 0 TT
(D,O,W) O Lihat pelaksanaan dri rencana tindak lanjut

W  Komite PMKP/Tim KPRS

 Kepala unit
Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah
tindaklanjut.

Maksud dan Tujuan PMKP 9.2

20
Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan atau tidak
sesuai dengan harapan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling
baik fokus di area mana (lihat juga PKPO 7.1). secara khusus analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola,
atau tren yang tak diinginkan bervariasi secara signifikan dari:
 Apa yang diharapkan
 Apa yang ada di rumah sakit; dan
 Standar-standar yang diakui

Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP 5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
diidentifikasikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
f) Kejaian-kejadian lain; misalnya,
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula
sebagaimana yang diidentifikasikan oleh rumah sakit
 Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak
meninggal/tidak cedera serius. (Khusus untuk RS jiwa dan RS umum yang mempunyai ruang
perawatan jiwa.
Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam system 10 TL
kejadian yang tidak pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan - TS
diharapkan, proses pelaporan eksternal 0 TT
dan analisisnya (lihat juga
PMKP 9 EP 1) (R)
2. Semua reaksi transfusi yang D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
sudah dikonfirmasi, jika 5 TS
sesuai yang didefinisikan W  DPJP/PPJA 0 TT
untuk rumah sakit, sudah  Petugas bank darah/laboratorium
dianalisis (lihat juga PAP 3.3  Komite PMKP/Tim KPRS
dan AP 5.11 EP 2) (D,W)
3. Semua kejadian serius akibat D Bukti tentang laporan dan analisi insiden 10 TL
efek samping obat jika sesuai 5 TS
dan sebagaimana yang W  Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PKPO 7)  Farmasi
(D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(medication error) yang 5 TS
signifikan jika sesuai dan W  Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
sebagaimana yang  DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah  farmasi
dianalisis (lihat juga PKPO 7.1)
(D,W)
5. semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(discrepancy) antara diagnosis 5 TS
praoperasi dan diagnosis W  komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
pascaoperasi sudah dianalisis  DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
(lihat juga PAB 7.2) (D,W)  Komite medis
 KSM bedah

6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL

21
 samping selama sedasi 5 TS
moderat atau mendalam dan W  Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
pemakaian anestesi sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PAB 3.2  KSM anestesi
dan PAB 5) (D,W)
7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL
ditetapkan oleh rumah sakit 5 TS
sesuai dengan f) yang ada di W  Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
maksud dan tujuan sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (D,W)
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak
Cedera (KTC).
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan KTC, serta system pelaporan, proses mengumpulkan dan
analisis data untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari proses agar dapat mengurangi atau
menghilangkan KNC dan KTC (lihat juga PKPO 7.1).
Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC 10 TL
definisi, jenis KNC dan KTC dalam system pelaporan insiden keselamatan - -
yang dilaporkan dan system pasien internal dan eksternal 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC
(lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
(D,W) 5 TS
W  Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
 DPJP/PPJA
 Kepala unit terkait
 farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 10
Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budaya keselamatan juga
dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu
anggota staf (klinis atau administrasi) melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang keselamatan atau
mutu pelayanan tanpa adanya imbal jasa dari rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan menggunakan
beberapa metode, survey resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok.
Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur Skor
1. ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya keselamatan RS dan cara 10 TL
pengukuran budaya pengukurannya - -
keselamatan (lihat juga TKRS 0 TT
13.1 EP 1) (R)
2. direktur rumah sakit D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL
melaksanakan pengukuran yang tepat berbentuk survey dan atau indikator 5 TS
budaya keselamatan (lihat mutu 0 TT
TKRS 13.1 EP 5) (D,W)
W  direktur
 komite PMKP

Standar PMKP 11

22
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Maksud dan Tujuan PMKP 11
Informasi dan analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk
area/daerah priroritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.

Rencanakan perbaikan/perubahan, beberapa perubahan perlu dilakukan uji perubahan dengan

mengumpulkan data lagi selama uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan
bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan, proses uji perubahan ini yang sering disebut
dengan siklus PDSA (Plan-Do-Study-Action).

Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam standar prosedur operasional, prosedur
operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan.

Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai
bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan (lihat TKRS
11 EP 2).
Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor
1. rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL
rencana perbaikan terhadap capaian mutu 5 TS
mutu dan keselamatan 0 TT
berdasarkan hasil capaian W  komite PMKP
mutu (D,W)  kepala bidang/divisi
 kepala unit
2. rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL
uji coba rencana perbaikan 5 TS
terhadap mutu dan W  komite PMKP 0 TT
keselamatan pasien (D,W)  kepala bidang/divisi
 kepala unit
3. rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
menerapkan/melaksanakan 5 TS
rencana perbaikan terhadap W  komite PMKP 0 TT
mutu dan keselamatan pasien  kepala bidang/divisi
(D,W)  kepala unit
4. tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL
menunjukkan bahwa 5 TS
perbaikan bersifat efektif dan W  komite PMKP 0 TT
berkesinambungan 9lihat juga  kepala bidang/divisi
TKRS 11 EP 2) (D,W)
5. ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
perubahan regulasi yang 5 TS
diperlukan dalam membuat W  komite PMKP 0 TT
rencana, melaksanakan dan  kepala bidang/divisi
mempertahankan perbaikan  kepala unit
(D,W)
6. keberhasilan-keberhasilan D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL
telha didokumentasikan dan 5 TS
dijadikan laporan PMKP (D,W) W  komite PMKP 0 TT
 kepala bidang/divisi
 kepala unit

23
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Kategori ini antara lain dan tidak
terbatas pada risiko,
 strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
 operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
 keuangan (menjaga asset);
 kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
 reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat)

komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi:

1) identifikasi risiko,
2) analisis risiko
3) prioritas risiko
4) pelaporan risiko,
5) pengelolaan risiko
6) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
7) manajemen terkait tuntutan (klaim)

elemen penting dari manajemen risiko adalah risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss
(KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan
terjadinya kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu
terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan). Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan
terhadap bahaya).

Untuk menggunakan alat/metode ini atau metode lainnya yang serupa secara efektif, direktur rumah
sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko
tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menerapkan alat tersebut pada proses
prioritas risiko. Setelah analisis hasil, pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang
proses-proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses
yang ada. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan pelaksanaannya.

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang
dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi:
 risiko terkait dengan system manajemen obat
 risiko jatuh
 pengendalian risiko infeksi
 risiko terkait dengan masalah Gizi
 risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran/cedera karena penggunaan laser
risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi-kondisi jangka panjang

dalam menyusun daftar risiko, rumah sakit agar memperhatikan ruang lingkup manajemen risiko rumah
sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien
b) staf medis
c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
d) fasilitas rumah sakit
e) bisnis rumah sakit

24
Dan setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko.
Selain program manajemen risiko, rumah sakit menetapkan regulasi manajemen risiko rumah sakit
sebagai acuan perencanaan dan pelaksaaan manajemen risiko di rumah sakit
Regulasi manajemen risiko rumah sakit yang meliputi:
i. konteks
ii. ruang lingkup, tujuan dan criteria untuk penilaian risiko
iii. tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko
iv. pelatihan staf
v. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi-risiko strategis, operaisonal, keuangan dan budaya
vi. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama
vii. proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan
Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi dan R Regulasi dan program tentang manajemen risiko 10 TL
program manajemen risiko RS 5 TS
rumah sakit yang meliputi a) 0 TT
sampai dengan f) yang ada di
Maksud dan Tujuan (R)
2. RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL
tingkat rumah sakit yang 5 TS
sekurang kurangnya meliputi W Komite PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
risiko yang ada di a) sampai f) risiko/Kepala unit
di Maksud dan Tujuan (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat 10 TL
strategi untuk mebgurangi rumah sakit 5 TS
risiko yang ada di a) sampai 0 TT
dengan f) (D,W) W Komite PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA/AEMK rumah sakit 10 TL
melakukan failure mode effect 5 TS
analysis (analisis efek modus W  Komite PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 0 TT
kegagalan/FMEA/AEMK)  Tim FMEA
setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W)
5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA/AEMK 10 TL
melaksanakan tindak lanjut rumah sakit, penerapan redisain(desain baru) dan 5 TS
hasil analisis modus dampak monitornya 0 TT
kegagalan (FMEA) (D,W)
W  Direktur RS
 Kepala bdiang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
 Penangungjawab data unit
 Komite medis

25