SURAT PENUNJUKAN PENGIKUT ASURANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Agus Waris
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
2. N a m a : Suwadi
Jabatan : Bendahara
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
3. N a m a : Damin
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
4. N a m a : Suwaji
Jabatan : Anggota
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
5. N a m a : Suparjo
Jabatan : Anggota
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
6. N a m a : Simin
Jabatan : Anggota
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
7. N a m a : Samidi
Jabatan : Anggota
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
8. N a m a : Sumarno
Jabatan : Anggota
Alamat : Dusun Jopatan Desa Nglundo Kec. Sukomoro
9. N a m a : Sugiman
Jabatan : Anggota
Alamat : Dusun Baleturi Desa Nglundo Kec. Sukomoro

Selanjutnya disebut PIHAK I ( Satu )

PIHAK I ( Satu ) menunjuk kepada PIHAK II ( Dua ) sebagai pengikut Asuransi

Britama.
Demikian Sutat Penunjukan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II ( Dua ) PIHAK I ( Satu )

1. Agus Wareis. 1.
2. Suwadi 2.
3. Damin 3.
4. Suwaji 4.
Suryadi 5. Suparjo 5.
6. Simin 6.
7. Samidi 7.
8. Sumarno 8.
9. Sugiman 9.
 RENCANA DEFINITIF KEBUTUHAN KELOMPOK TANI – TERNAK
( RDKK )
YANG DIAJUKAN MELALUI KELOMPOK TANI
UNTUK KKP- E PETERNAKAN

Kelompok Tani – Ternak : SRI AGUNG

Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
Kab. Nganjuk.
No Nama Jenis Bibit Kandang ( Obat Konsentrat Jumlah ( Rp Tanda
Peternak Ternak Betina Rp ) ( Rp ( Rp ) ) Tangan
( Rp ) )
1 Suryadi Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,- 1
Brahman
2 Agus Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,-
Waris Brahman 2
3 Suwadi Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,- 3
Brahman
4 Damin Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,-
Brahman 4
5 Suwaji Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,- 5
Brahman
6 Suparjo Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,-
Brahman 6
7 Simin Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,- 7
Brahman
8 Samidi Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,-
Brahman 8
9 Sumarno Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,- 9
Brahman
10 Sugiman Sapi 9.000.000,- 500.000,- - 2.200.000,- 11.700.000,-
Brahman 10
JUMLAH 90.000.000,- 5.000.000,- - 22.000.000,- 117.000.000,-

Mengetahui Petugas Teknis Peternakan PPL WIBI Kec. Nglundo , 02

Kepala Dinas Kecamatan Sukomoro Sukomoro April 2008
Kehewanan Ketua
Daerah Kelompok Tani
Kabupaten – Ternak
Nganjuk SRI AGUNG
……………………………..
NIP.

Ir. AGUS
DARMADI SURYADI
Penata Tingkat I
NIP. 080 039 461
P

KELOMPOK TANI SRI AGUNG

 PENGESAHAN NO.833/ /411.411/2005
DUSUN JOPATRAN DESA NGLUNDO KEC. SUKOMORO KAB. NGANJUK

Nglundo , 4 Maret 2008

Nomor : Kepada.
Lampiran : 1 Bendel Yth, Pimpinan BRI Cabang
Perihal : Permohonan Kredit Ketahanan Di-
Pangan ( KKP ) Peternakan 2008 NGANJUK

Dengan Hormat.
Besama ini kami atas nama Pengurus Kelompok Tani SRI AGUNG
yang disahkan oleh Bupati Nganjuk No. 833/ / 411.411/2005
mengajukan permohonan Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E)
Peternakan Tahun 2008 sebesar Rp 117.000.000,- ( Seratus Tujuh Belas
Ribu Juta ) , yang akan akan kami teruskan kepada anggota Kelompok
Tani SRI AGUNG dengan syarat – syarat sesuai ketentuan perbangkan
yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirankan :
1. Daftar Susunan Pengurus.
2. Petikan berita acarar Rapat Anggota tanggal 25 Maret 2008
3. Surat Kuasa penandatanganan Cheque Bilyt di BRI Cabang Nganjuk
4. Surat Kuasa penandatanganan Pernjanjian Kredit di BRI Cabang
Nganjuk
5. Rencana Penarikan dan Pengembalian Kredit yang ditandatangani
Pengurus Kelompok Tani SRI AGUNG Dusun Jopatran Desa
Nglundo
6. Rncana Definitif Kebutuhan Kelompok SRI AGUNG Dusun Jopatran
Desa Nglundo
7. Foto Copy Pengesahan dari Bupati Nganjuk Tahun 2005
Demikian atas perhatian dan persetujuan pimpinan BRI Cabang Nganjuk
kami ucapkan terima kasih.

Kelompok Tani SRI AGUNG

Ketua Sekretaris

SURYADI AGUS WARIS

Mengetahui

PPL WIBI Petugas Teknis Peternakan Kepala Desa Nglundo

Kec. Sukomoro Kec. Sukomoro

______________ ______________ MOH. ANSORI

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN PINJAM
 KKP- E PENGEMBANGAN PETERNAKAN
( Format yang direkomendasi )

1. Nama Kelompok Tani : SRI AGUNG

2. Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk
3. Pengurus
a. Ketua : SURYADI
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk
b. Bendahara : SUWADI
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk.
c. Sekretaris : AGUS WARIS
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kec. Sukomoro Kab. Ngajuk
4. Surat Bukti Dukumen Penting
a. Surat Keterangan Pembentukan Kel. Tani : Ada
b. Surat Keterangan Kel. Tani Tentang anggota : Ada
c. Rekap RDKK : Ada

5. Tujuan Penggunaan Kredit : Modal Ternak Sapi Brahman

Nglundo , 4 April 2008

Pengurus Kelomopok Tani SRI AGUNG

Ketua Sekretaris Bendahara

SURYADI AGUS WARIS SUWADI

6. Diisi oleh pejabat Bank :
a. Nama Pejabat :
b. Tanggal :
c. Nomor SKPP :
d. Nomor CIP :
e. Berilah tanda ( v ) sesuai keperluan
- Kredit Baru :
- Pembaruan :
- Penambahan :
- Pengurangan :
- Tidak ada pengurangan :
f. Langkah – langkah yang perlu diambil ( isilah dengan tanda v )
……………………. Disetujui untuk diproses dan diteruskan kepada………………..
……………………..( Nama A O ybs ) untuk diselesaikan.
……………………… Ditolak.
Berikan alasan…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

……
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK TANI SRI AGUNG

DUSUN JOPATRAN DESA NGLUNDO KECAMATAN SUKOMORO
KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2008

No Nama Jabatan Alamat

1 SURYADI Ketua Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
2 AGUS WARIS Sekretaris Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
3 SUWADI Bendahara Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro

Nglundo , 4 April 2008

Kelompok Tani SRI AGUNG

Ketua Sekretaris

SURYADI AGUS WARIS

Mengetahui
PPL WIBI Kec. Sukomoro Kapala Desa Nglundo

_________________ MOH. ANSORI

PETIKAN BERITA ACARA RAPAT ANGOTA

Rapat Anggota Kelompok Tani SRI AGUNG Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro bertempat di rumah Bpk Agus Waris ( Sekretaris Kelomopok )
Pada :
H a r i : Selasa
T a n g ga l : 1 April 2008
J a m : 19.30 s / d 22.00 WIB
Jumlah Anggota : 10 orang
Undangan : 10 orang
H a d i r : 10 orang

MEMUTUSKAN
1. Sebagai anggota KLP SRI AGUNG menyatakan setuju mengajukan
permohonan Kredit Kepada BRI Cabang Nganjuk untuk Pelaksanaan Kredit
Ketahanan Pangan ( KKP ) Peternakan 2008
2. Menunjuk KLP SRI AGUNG dalam Surat KUASA:
a. Untuk mewakili KLP SRI AGUNG dalam hubungan Pinjaman dengan
BRI Cabang Nganjuk serta mengingat harta milik KLP SRI AGUNG
sebagai Jaminan.
b. Untuk menanda tangani surat- surat hutang yang berhubungann dengan BRI
Cabang Nganjuk.
3. Memberi Kuasa kepada saudara tersebut di atas dalam lain – lain hal yang ada
hubunganya dengan KLP SRI AGUNG Dusun Jopatran Desa Nglundo.

Nglundo , 4 April 2008

Kelompok Tani SRI AGUNG
Ketua Sekretaris

SURYADI AGUS WARIS

Mengetahui

PPL WIBI Petugas Teknis Peternakan Kepala Desa Nglundo

Kec. Sukomoro Kec. Sukomoro

______________ ______________ MOH. ANSORI

SURAT KUASA
 Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. N a m a : DAMIN Alamat :Dsn. Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
2. N a m a : SUWAJI Alamat :Dsn. Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
3. N a m a : SUPARJO Alamat :Dsn. Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
4. N a m a : SIMIN Alamat :Dsn. Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
5. N a m a : SAMIDI Alamat :Dsn. Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
6. N a m a : SUMARNO Alamat :Dsn. Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
7. N a m a : SUGIMAN Alamat :Dsn. Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
Disebut PIHAK PERTAMA
1. N a m a : SURYADI
Jabatan : Ketua
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
2. N a m a : AGUS WARIS
Jabatan : SEKRETARIS
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
1. N a m a : SUWADI
Jabatan : Bendahara
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
Disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA Memberi Kuasa Kepada Pihak KEDUA
KHUSUS
Untuk atas nama PIHAK PERTAMA guna mengajukan permohonan Kredit Ketahanan
Pangan dan Energi Pengembangan Peternakan kepada PT. Bank Rakyat Indonesia
( Persero) Tbk. Kantor Cabang Nganjuk, menandatangani perjanjian kredit dan surat-surat
lainya yang diperlukan serta mencairkan kredit yang diterima.
Surat Kuasa ini dilampiri Daftar Nama Pemberi Kuasa Kelompok Tani SRI AGUNG yang
Merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dan menjadi satu kesatuan dengan Surat
Kuasa.
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
1. DAMIN (……………………..)
2. SUWAJI ( …………………….)
SURYADI SUWADI 3. SUPARJO ( …………………….)
Ketua Bendahara 4. SIMIN (……………………..)
5. SAMIDI (……………………..)
6. SUMARNO (……………………..)
AGUS WARIS 7. SUGIMAN (…………………….)
Sekretaris
 DAFTAR TAMBAHAN ANGGOTA KELOMPOK TANI
SRI AGUNG
Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk

No Nama Jabatan Alamat

1 SURYADI Ketua Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
2 AGUS WARIS Sekretaris Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
3 SUWADI Bendahara Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
4 DAMIN ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
5 SUWAJI ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
6 SUPARJO ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
7 SIMIN ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
8 SAMIDI ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
9 SUMARNO ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro
10 SUGIMAN ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro

RENCANA DEFINITIF KELOMPOK ( RDK )

KELOMPOK TANI SRI AGUNG
No Pengesahan : No. 833/ / 411.411/2005
DUSUN JOPATRAN DESA NGLUNDO KEC. SUKOMORO
 Berdasarkan Musyawarah KLP SRI AGUNG Tanggal 1 April 2008 di rumah
Bapak Agus Waris ( Sekretaris Kelompok Tani ) untuk Usaha Peternakan Sapi Tahun 2008
Adalah :
1. Tanngal 1 Mei 2008 Pembelian Bibit Ternak Sapi
2. Tanngal 15 Mei 2008 Pemeriksaan Kesehatan Hewan Ternak
3. Tanngal 1 Mei 2009 Pembayaran bunganya saja dalam 1 Tahun
4. Tanggal 1 Mei 2010 Pembayaran Kredit Angsuran Ke I ( 50 % dari Pokok
Pinjaman + Bunga )
5. Tanggal 1 Mei 2011 Pembayaran Kredit Angsuran Ke II ( 50 % dari Pokok
Pinjaman + Bunga , Pelunasan)
Demikian hasil kesepakatan KLP SRI AGUNG bilamana ada kekurangan dapat
dimusyawahkan kembali.

Kelompok Tani SRI AGUNG Desa Nglundo

Ketua Bendahara Sekretaris

SURYADI SUWADI AGUS WARIS

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini Anggota Kelompok Tani SRI AGUNG
Menyatakan bahwa akan memenuhi Perjanjian Kredit Ketahanan Pangan dan Energi
Pengembangan Peternakan PT. Bank Rakyat Indonesia Tbk.
Kantor Cabang Nganjuk secara TANGGUNG RENTENG.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nglundo, 4 April 2008

PENGURUS ANGGOTA
1. DAMIN ……………………..
1. Ketua : SURYADI…..........................

2. SUWAJI ……………………..
2. Sekretaris: AGUS WARIS………………

3. SUPARJO ……………………..
3. Bendahara: SUWADI ………………

4. SIMIN ……………………..

5. SAMIDI ……………………..

6. SUMARNO ……………………..

7. SUGIMAN …………………….

SURAT KETERNGAN KEANGGOTAAN

DAN PERNYATAAN BELUM MEMPEROLEH KKP
DARI BANK LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : SURYADI
Jabatan : Ketua
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk.

1. N a m a : AGUS WARIS
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk.

1. N a m a : SUWADI
Jabatan : Bendahara
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk.

Adalah Pengurus Kelompok Tani SRI AGUNG Desa Nglundo Kec. Sukomoro
Dengan ini menyatakan bahwa ke 10 orang yang tertulis dalam lampiran surat keterangan
Ini adalah benar – benar anggota Kelompok Tani SRI AGUNG dan Usaha Ternak Sapi
yang akan dibiayai KKP Bank Rakyat Indonesia Cabang Nganjuk, belum dibiayai oleh
Bank lain.

Nganjuk, 4 April 2008

Kelompok Tani SRI AGUNG Desa Nglundo

Ketua Bendahara Sekretaris

SURYADI SUWADI AGUS WARIS

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN SUKOMORO
DESA NGLUNDO
 Jalam Marsinah Nomor : 09 Nglundo

SURAT KETERANGAN DOMISILI DAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya Kepala Desa Nglundo Kecamatan
Sukomoro Kabupaten Nganjuk menerangkan bahwa :
No Nama Jabatan Alamat
1 SURYADI Ketua Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
2 AGUS WARIS Sekretaris Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
3 SUWADI Bendahara Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
4 DAMIN ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
5 SUWAJI ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
6 SUPARJO ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
7 SIMIN ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
8 SAMIDI ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
9 SUMARNO ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro
10 SUGIMAN ANGGOTA Dusun Jopatran Desa Nglundo
Kelompok Tani Kecamatan Sukomoro

Orang tersebut di atas adalah betul – betul bertempat tinggal Dusun Jopatran Desa
Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk dan memiliki Usaha Ternak Sapi.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Nglundo , 4 April 2008
Kepala Desa

MOH. ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN SUKOMORO
DESA NGLUNDO
Jalam Marsinah Nomor : 09 Nglundo
 SURAT KETERANGAN
Noomor: 413/ / 411.603.2004/IV/2008

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya Kepala Desa Nglundo :

Menerangkan bahwa :

Kelomopok Tani : SRI AGUNG

Ketua Kelompok : SURYADI
Alamat : Dusun Jopatran Desa Nglundo Kec. Sukomoro
Kabupaten Nganjuk.

Kelomopok Tani tersebut diatas tidak mempunyai Tunngakan Kredit Usaha Tani ( KUT )
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Nglundo, 4 April 2008

Camat Sukomoro Kepala Desa Nglundo

SUDIPO . [Link] MOH. ANSORI

Penata Tinggkat I
NIP 010 165 824

SURAT KETERANGAN
No: 521/23/411.603.203/2008

Yang bertanda tangan di bawah ini kami:

Nama : Umi Hidayati
NIP : 080 038 999
Jabatatan :P P L
Alamat : Dipertabun Kecamatan Sukomoro
Menerangkan bahwa Kelompok Tani Sri Agung ( Ketua Suryadi ) Dusun
Jopatran Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk , sudah dikukuhkan
Oleh Bupati Nganjuk Pada Tanggal 30 Desaember 2005 dengan Nomor :
833/124/411.411/2005.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sukomoro, 4 April 2008

KCD Dipertabun Sukomoro PPL WKPP Sukomoro

Drs. Suriadi . S.P. Umi Hidayati

NIP. 080 028 950 NIP. 080 038 999