PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN 

KESELAMATAN PASIEN 

RSU BIDADARI BINJAI 

WAH SAKIT, 
PRE 
SENT 

BIDADARI BINJAI 

TAHUN 2018 

Jl. Perintis Kemerdekaan No 174 Kebun Lada Kota Binjai 

Telp (061) 8830003 Fax (061) 8830003 
PT. BIDADARI MEDIKAL NUSANTARA 
JI. Perintis Kemerdekaan No. 174 A Kebun Lada Binjai Telp. (061) 8830003 Hp. :
081263597125 Fax. (061) 8826004 
 PT. BIDADARI
MEDIKAL
NUSANTARA 

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT. BIDADARI MEDIKAL NUSANTARA 

NO: 320/[Link]/BMN/1/2018 

TENTANG 

PENGESAHAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU 

DAN KESELAMATAN PASIEN 

Menimbang: 
a. bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan 
pelayanan kesehatan kepada masyarakat wajib berupaya meningkatkan mutu dan 
menjaga Keselamatan Pasien di rumah sakit; b. bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan keperawatan yang
bermutu dan 
profesional perlu Pedoman Pengorganisasian Mutu dan Keselamatan Pasien 
Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai; C. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
di atas, perlu 
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai; 

Mengingat: 
. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-undang Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah 
Sakit; 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik 
Kedokteran; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 
Tentang Akreditasi Rumah Sakit 5. Keputusan Direktur Utama PT. Bidadari Medical Nusantara, Nomor : 
237/SK/DIR/RSUB/IV/2016, tanggal : 04 April 2016, tentang Pengangkatan 
Direktur Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai; 6. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai
nomor : 
924/SK/DIR/RSU/VI/2015 tentang Pembentukan Panitia Mutu RSU Bidadari 7. Standar
Akreditasi Rumah Sakit Versi SNARS Ed-1 Bab Peningkatan Mutu dan 
Keselamatan Pasien 
 Kesembuhan Anda merupakan Prioritas Utama Kami 
JI. Perintis Kemerdekaan No. 174 A Kebun Lada Binjai Telp. (061) 8830003 Hp. :
081263597125 Fax. (061) 8826004 
[Link])
MEDIKAL
NUSANTARA 

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : 
Kesatu 
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT. BIDADARI MEDIKAL NUSANTARA
TENTANG PENGESAHAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM 
BIDADARI BINJAI; 
Kedua 
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud 
Diktum Kesatu tercantum dalam lampiran keputusan ini; 
Ketiga 
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud Diktum
Kedua digunakan di Rumah Sakit Umum Bidadari dalam rangka 
meningkatkan mutu layanan dan keselamatan pasien di Rumah sakit
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; 
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan 
perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya. 

Ditetapkan di Binjai Pada tanggal: 14

Januari 2018 PT. Bidadari Medikal
Nusantara 

H. Firmansyah SE, Mars 

Direktur Utama 
Kesembuhan Anda merupakan Prioritas Utama Kami 
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 
RUMAH SAKIT UMUM BIDADARI BINJAI 
1. PENDAHULUAN 
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang 
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan 
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis 
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya , 
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. 
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk 
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang 
untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap
(Jacobalis 
S, 1989). Rumah Sakit Umum Bidadari sebagai penyelenggara pelayanan Rumah Sakit memiliki 
tugas pokok menyelenggarakan dan melaksanakan fungsi perumah sakitan dan rujukan di
jajaran 
wilayah langkat melalui pelaksanaan pelayanan kesehatan kuratif dan rehabilitatif yang 
menyeluruh dan terpadu dengan promotif dan preventif 
Visi Rumah sakit Putri Bidadari adalah “Menjadikan Rumah Sakit Andalan dan Pusat 
Pelayanan terpadu bagi masyarakat Binjai dan sekitarnya”. Guna mencapai visi tersebut makan 
perlu dilakukan bebagai upaya guna mencapai target. Sesuai dengan Renstra RSU Bidadari
tahun 
2017-2020 yaitu Rumah Sakit Umum Bidadari menjadi andalan institusi kesehatan yang 
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan 
pelayanan rawat inap,rawat jalan, dan gawat darurat. Berbagai usaha yang terus menerus secara 
berkesinambungan yang meliputi peningkatan kemampuan pelayanan dan meningkatkan mutu 
pelayanan Rumah sakit serta profesionalisme sumber daya manusia sejalan dengan 
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Pusat pelayan kesehatan terpadu artinya 
pelayanan kesehatan di RSU Bidadari bersifat berkesinambungan dan semua jenis pelayanan 
kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat tersedia dan tersedia setiap saat dibutuhkan.
Terpadu 
juga memiliki arti dapat mengatasi keterbatasan sumber daya serta diperoleh hasil yang optimal 
dalam setiap penyelenggaraannya. 
Dalam penyelenggaraan dan optimalisasi pencapaian sasaran dalam peningkatan 
kemampuan pelayanan dan mutu pelayanan Rumah Sakit perlu disusun Program Kerja 
Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang merupakan pedoman bagi setiap pelaksanaan kegiatan 
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai. 
1 
2. LATAR BELAKANG 
Perkembangan kesehatan di indonesia telah diarahkan guna tercapainya 
kesadaran,kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat 
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan
meliputi 
upaya kesehatan dan sumber daya yang harus dilakuakan secara terpadu dan berkesinambungan 
sehingga tercapai tujuan optimal. 
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan 
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai 
fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis 
disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang 
teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah 
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien 
di semua tingkatan. 
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian 
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. 
Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah 
ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan 
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur 
hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang 
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit 
tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik 
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai 
standar yang ditetapkan. 
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Rumah sakit 
disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan. Beberapa kriteria yang 
harus disepakati agar indikator ini dapat diterapkan sesuai dengan keadaan dan situasi yang ada 
dan disususn bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standart yang
ditetapkan. 
Program utama yang sedang dilaksanakan oleh pemerintah selain upaya prioritas diatas, 
terdapat Program Akreditasi Rumah Sakit,yang sampai saat ini baru mencakup 5 kegiatan dasar, 
yaitu : 
1. Pelayanan Medis 
2. Pelayanan Keperawatan 
3. Pelayanan Gawat Darurat 
4. Administrasi dan Managenment Rumah Sakit 
5. Rekam Medis 
Dengan adanya Program ini, Indikator yang disusun setidaknya harus dapat mengukur 
secara sederhana, tingkst mutu output dari kegiatan yang di Akreditasi tersebut. 
2 
Indikator sederhana rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu output suatu 
pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medis, mutu pelayanan
pendukung 
sampai tingkat kecanggihannya. 
Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharunya dapat dilaksanakan pada 
sebagian besar rumah sakit tanpa mempertimbangkan jenisnya. Namun karena program
induknya 
adalah menurunkan angka kematian inu melahirkan dan angka kematian bayi, maka rumah sakit 
yang tidak memberikan pelayanan tersebut tidak perlu melaksanakannya. 
3. TUJUAN 
Penyusunan Program Kerja Mutu adalah untuk memberikan jabaran tentang sasaran yang 
ingin dicapai, pengorganisasian dan tanggung jawab masing-masing organisasi penyelenggara 
kegiatan peningkatan mutu pelayanan rumha sakit sesuai dengan Rencana strategis (RENSTRA) 
Rumah Sakit umum Bidadari Binjai Tahun 2016-2020 
Penyusunan program kerja ini adalah untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien 
serta sebagai pedoman bagi penyelenggara kegiatan dan unit kerja terkait dalam melaksanakan 
kegiatan peningkatan mutu pelayanan rumah sakitdi RSU Bidadari Binjai. Program peningkatan 
mutu juga bertujuan meningkatkan mutu pelayanan klinis,meningkatkan management,dan 
meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien juga memantau 5 area indikator 
internasional. 
a. Tujuan Umum : 
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar 
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien serta 
terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bidadari secara 
berkesinambungan melalui pengurangan resiko keselamatan pasien. 
b. Tujuan Khusus: 
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar 
pelayanan medis dan keperawatan 
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar 
pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara 
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. 
3) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan 
pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan 
kesehatan. 
4) Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan 
pengetahuan profesional saat ini 
5) Agar dapat melakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan 
melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja 
6) Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan unit kerja 
7) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rsu Putri Bidadari 
3 
melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit 
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 
1. Kegiatan Pokok 
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap 
2. Proses pemilihan, Pengumpulan, Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu 
3. Monitoring mutu unit kerja 
4. Monitoring kinerja direksi,para pimpinan,profesi dan staf non klinis 
5. Diklat mutu pelayanan 
6. Rapat mutu dengan pimpinan Rumah Sakit 
7. Rapat mutu unutk koordinasi kegiatan 2. Rincian Kegiatan 
Pengendalian mutu dilakukan dengan menetapkan indikator mutu dan sasaran mutu. 
Berhubung sebagian Rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas,maka Rumah sakit ini 
tidak dapay mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi, Rumah 
Sakit harus memilih proses dan hasil praktek klinis dan manajemen yang harus di nilai 
dengan mengacu pada misi Rumah Sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian 
sering terfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar 
atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab 
menentukan pilihan terakhir indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan peningkatan 
mutu. 
a. Kegiatan Komite Mutu Rumah Sakit Umum Bidadari dilakukan melalui Pemantauan 
dan Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien. Merancang proses klinis 
dan manajerial yang baru secara proaktif, mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan 
penyimpangannya. Kegiatan diawali dengan Proses pemilihan, Pengumpulan, Analisis 
dan Validasi Data Indikator Mutu 
b. Merancang upaya peningkatan Mutu pelayanan Prioritas dengan memperhatikan hal 
penting dibawah ini sebagai dasar pemilihan prioritas; 
• Misi Rumah Sakit 
• Data data Permasalahan yang telah ada misalnya complain pasien, capaian 
indicator mutu yang masih rendah, dan terdapat kejadian yang tidak diharapkan. 
• Terdapat system serta proses yang memperhatikan variasi penerapan dan hasil yang 
lebih banyak. 
• Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensisuatu proses klinis 
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya 
4 
• Dampak pada perbaikan system sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh 
rumah sakit misalnya managemen obt di rumah sakit. 
• Riset klinis dan program Pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk 
rumah sakit Pendidikan. 
c. Direktur Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai juga melaksanakan, memonitor dan 
mengevaluasi kegiatan serta melaporkan ke PT. Bidadari Medikal Nusantara secara 
berkala 
Kegiatan Keselamatan Pasien. 
Berikut adalah indikator Sasaran Keselamatan Pasien : 
1. Ketepatan Identifikasi Pasien. 
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / 
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. 
2. Peningkatan komunikasi yang efektif. 
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas 
komunikasi antar para pemberi layanan. 
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert). 
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan 
obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert). 
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi. 
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, 
tepat prosedur dan tepat pasien. 
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi 
yang terkait pelayanan kesehatan. 
6. Pengurangan resiko pasien jatuh. 
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien 
dari cedera karena jatuh. 
d. Manajemen Resiko. 
1. Pengertian manajemen resiko adalah kegiatan klinis dan administratif yang terdiri dari
identifikasi, evaluasi, dan mengurangi resiko kecelakaan pada pasien, pegawai dan pengunjung
rumah sakit serta resiko kerugian yang diderita rumah sakit itu sendiri. 2. Tujuan manajemen
resiko rumah sakit : menghilangkan atau meminimalkan 
dampak dari suatu resiko di rumah sakit. 3. Proses manajemen resiko rumah sakit : 4. Alat
manajemen resiko adalah : 
a) Risk grading matriks : matrik untuk mengelompokan resiko dan menentukan 
prioritas resiko yang perlu ditangani. 
b) Root Cause Analysis : analisis akar masalah. RCA dilakukan sesuai grading dari 
5 
setiap insiden yang dilaporkan. 
c) Failure mode and effect analysis : cara menemukan resiko yang akan terjadi dan 
menganalisisnya. FMEA, Failure Mode and Effect Analysis, adalah proses proaktif 
untuk mencegah dan memprediksi kesalahan, dengan demikian dapat 
meminimalkan dampak buruknya (pelatihan keselamatan pasien). 
e. Menentukan Area Prioritas Pelayanan Rumah Sakit 
Penentuan area prioritas mempertimbangkan hal tersebut dibawah ini; 
• Misi Rumah Sakit 
• Data data Permasalahan yang telah ada misalnya complain pasien, capaian 
indikator mutu yang masih rendah, dan terdapat kejadian yang tidak diharapkan. 
• Terdapat system serta proses yang memperhatikan variasi penerapan dan hasil yang 
lebih banyak. 
• Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensisuatu proses klinis 
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya 
• Dampak pada perbaikan system sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh 
rumah sakit misalnya managemen obt di rumah sakit. 
• Riset klinis dan program Pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk 
rumah sakit Pendidikan. 
f. Menentukan Area Prioritas Indikator Area Klinis, Managemen, Sasaran 
Keselamatan Pasien 
g. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap 
1) Pembentukan Tim clinical pathway 
2) Penyusunan pedoman pelaksanaan standarisasi asuhan klinis 
3) Penetapan area prioritas pelayanan 
4) Penyusunan panduan praktek klinis area prioritas 
6 
5) Penyusunan 5 clinical pathway area prioritas 
6) Uji coba implementasi 
7) Penyempurnaan PKK dan CP serta sistem implementasi 
8) Implementasu 5 PPK dan 5 CP 
9) Monitoring implementasi PPK dan CP Audit Medis 
10) Pelaporan hasil audit 
11) Rencana Tindak Lanjut 
h. Menentukan program Mutu Unit pelayanan 
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 
dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, 
melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di 
unitnya. 
i. Melakukan Pengukuran untuk memantau Budaya Keselamatan di Rumah Sakit 
Umum Bidadari Binjai 
1. Setiap pelaporan bersifat rahasia, sederhana dan mudah di akses oleh pihak 
yang memiliki kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan 
budaya keselamatan di rumah sakit secara tepat waktu. 2. Pendokumentasian perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan di 
Rumah Sakit Umum Bidadari. 3. Melakukan survei terkait budaya keselamatan di Rumah Sakit. 
Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut : 
NO. INDIKATOR KLINIS UNIT PELAYANAN 
Asesment terhadap area klinik Penggunaan darah dan produk darah Pencegahan dan kontrol
infeksi, surveilans dan pelaporan Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) Pelayanan laboratorium Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Riset klinik 
Ruang rawat inap Kamar operasi Kebidanan Laboratorium Apotik 
Prosedur bedah Anestesi dan penggunaan sedasi 
Kamar operasi 
Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis Rekam Medik Pelayanan radiologi dan
diagnostic imaging Radiologi Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan
indikator klinis tersebut adalah : 
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat / petugas di setiap unit 
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing – masing, (untuk pementauan dan 
pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya di tangani khusus oleh tim 
keselamatan pasien rumah sakit). 
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh Kepala 
Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing – masing; 
7 
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Klinis bertanggungjawab mengkoordinasi 
pengumpulan data indikator klinis yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit 
pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan. 
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada 
Kepala Rumah Sakit Umum Bidadari, menyangkut langkah – langkah untuk menjamin 
mutu pelayanan. 
j. Pemantauan mutu unit kerja 
1) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja 
2) Pilih dan tetapkan indikator unit kerja 
3) Penyusunan prosedur pencatatan dan pelaporan 
4) Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator 
5) Menyususn kuisioner evaluasi keluhan pasien 
6) Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan 
7) Pengumpulan data 
8) Analisa data 
9) Pelaporan 
10) Feedback 
11) Rencana Tindakan Lanjut (RTL 
k. Pemantauan Patient Safety (Pelaporan dan Analisis) 
Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan 
langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat 
keselamatan pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). Laporan 
selanjutnya dilakukan Analisa dan pelaporan kepada Direktur Rumah Sakit dan 
Komite Nasional Keselamatan Pasien. 
l. Pemantauan Kinerja Direksi, para pemimpin, profesi, dan staf non klinis 
Melalui OPPE yang disusun oleh komite medis dan kepala bidang pelayanan 
medis 
m. Diklat Mutu Pelayanan dan koordinasi RS 
1) Pelatihan mutu untuk Direksi Rumah Sakit Minimal 1 tahun 1x 
2) Pelatihan mutu untuk para pimpinan Rumah Sakit minimal 1 tahun 1x 
3) Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP minimal 1 Tahun 1x 
4) Pelatihan mutu untuk PIC data minimal 1 tahun 1x 
5) Pelatihan SISMADAK untuk Komite Mutu dan Keselatan Pasien dan PIC Data 
Collector. 
PROGRAM DIKLAT PMKP NO JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI 
Direktur Eksternal & Internal Konsep dan Prinsip 
PMKP 
8 
Ketua Komite 
PMKP 
Eksternal & Internal Konsep dan Prinsip 
PMKP 
Kepala Unit Internal Konsep dan Prinsip 
PMKP 
Komite Medik dan 
Keperawatan 
Internal Konsep dan Prinsip 
PMKP 
Anggota Komite 
PMKP 
Internal Konsep dan Prinsip 
PMKP 
PIC Data Unit Internal Sistem Managemen 
Data 
Staf klinis Internal Standar Berfokus 
Pasien 
n. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS 
1) Rapat mutu dengan Direksi Minimal 1x dalam 1 Bulan 
2) Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait minimal 1x dalam 1 bulan 
5. Cara Pelaksanaan Kegiatan 
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang 
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah. 
Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus,karena 
akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan maslah ini. 
Masalah akan timbul apabila : 
• Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standart yang ada terdapat penyimpangan 
• Merasa tidak puas atas penyimpangan tersebut 
• Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut 
Dengan telah jelasnya cara memecahkan maslaha maka bisa dilakukan tindakan 
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan perbaikan perlu 
di niai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan di 
dapatkan maslah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan 
masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama. 
6. SASARAN 
Sasaran Kegiatan Program PMKP adalah tercapainya Visi dan Misi yang telah ditetapkan 
sejalan dengan Rencana Strategis Rumah Sakit Umum Bidadari . 
Petunjuk Pengisian untuk sasaran program Peningkatan mutu adalah target per tahun yang 
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program 
Contoh: 
- Penilaian kinerja Dokter setahun sekali = 100% 
- Audit clinical pathway area prioritas = 100% 
- Analisa indikator area Klinis = 100% 
9 
Adapun Indikator Pelayanan Prioritas yang dipantau dan di evaluasi di Rumah Sakit 
Umum Bidadari tahun 2018 adalah : 
No Indikator Mutu Pelayanan Prioritas yang dipilih 
1 Pelayanan Prioritas Pelayanan Jantung 
2 Indikator IAK Prioritas Pemberian Aspirin pada pasien AMI 
3 Indikator IAM Prioritas Ketersediaan Arixtra/ Lovenox 
4 Indikator IASKP 
Prioritas 
1. Persentase pelaksanaan identifikasi pasien pada Pasien yang direncanakan tindakan
Cateterisasi Jantung dirawat inap 
2. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari Dokter Jaga UGD
Kepada DPJP diverifikasi dalam waktu 24 jam 
3. Kepatuhan pemberian label obat high alert Arixtra dan Lovenox oleh Unit farmasi di Gudang
Obat Farmasi 
4. Kepatuhan pengisian Surgical Safety Checklist pada pasien dengan rencana tindakan di Unit
Kateterisasi Jantung 
5. Persentase kepatuhan Tim Kateterisasi Jantung dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen. 
6. Menurunkan angka insiden pasien jatuh pasien Kardiologi selama perawatan rawat inap di
rumah sakit 
5 PPK dan CP 1. Sindroma Koroner Akut Dengan Elevasi 
Segmen ST 
2. Gagal Jantung Kronik (CHF) 
3. Atrial Fibrilasi 
4. Angina Pektoris Stabil 
5. Krisis hipertensi 
Indikator unit pelayanan yang dipantau di Rumah Sakit Umum Bidadari Adalah sebagai 
berikut: 
Indikator mutu Unit Kamar Bedah 
1. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar 
operasi 2. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat 
10 
operasi 3. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit 4. Insiden Kesalahan Setting Ventilator
5. Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET 6. Penundaan Operasi Elektif 7. Kepatuhan
Identifikasi Pasien 8. Kepatuhan Cuci Tangan 9. Ketidaklengkapan Laporan Operasi 10.
Ketidaklengkapan Laporan Anestesi 11. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi 12. Kesalahan
Diagnosa Pre dan post operasi 13. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 14. Operasi
ulang dengan diagnosa sama dan atau 
komplikasinya 15. Kesalahan Prosedur Operasi Kesalahan Lokasi Operasi Indikator mutu Unit
Pelayanan Rawat Inap 
1. Angka perawatan ulang 2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 3. Kepatuhan Terhadap
Clinical Pathway 4. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah 
pasien masuk rawat inap 5. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara 
kontinyu di status pasien 6. Kejadian pulang atas permintaan sendiri 7. Kepatuhan Cuci Tangan
8. Kepuasan Pasien dan Keluarga 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat 
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap 10. Kepatuhan Identifikasi Pasien 11. Tidak terisinya
Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap 12. Ketidaklengkapan informed consent 13. Pasien stroke
ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti 
trombotik pada saat KRS. 14. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti 
trombotik pada saat KRS. 15. Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama 
masa perawatan di rumah sakit 16. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti
trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit. 17. Pasien asma anak yang tidak
menerima bronkodilator 
selama masa rawat inap 18. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) 
dengan kasus yang sama < 72 jam 19. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 20. Angka
perawatan ulang 21. Kejasian pasien jatuh 22. Kejadian dekubitus selama masa perawatan 23.
Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau 
komplikasinya Kesalahan Prosedur Operasi Kesalahan Lokasi Operasi Indikator mutu Unit
Poliklinik Rawat Jalan 
1. Waktu Tunggu Rawat Jalan 2. Kepatuhan Cuci Tangan 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 
11 
1. Indikator mutu Unit 
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Laboratorium 
2. Kejadian Reaksi Transfusi 3. Kerusakan Sample Darah 4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis
5. Keterlambatan penyediaan darah 6. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada
kitir/label 
darah 7. Kesalahan pemeriksaan golongan darah Kesalahan jenis 
komponen darah Indikator mutu Unit Radiologi 
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 2. Kepatuhan Cuci Tangan 3. Penolakan Ekspertise 4.
Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi 5. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan
Radiologi 6. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Indikator Mutu Unit IT 
1. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / 
jaringan 
Indikator Mutu Unit Complain Handling 
1. Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK) 2. Kepuasan Pasien dan Keluarga 3.
Kecepatan respon Terhadap Komplain 4. Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit 5.
Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap Indikator mutu Unit Farmasi 
1. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 2. Kepatuhan Penggunaan Formularium 3.
Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
5. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 6. Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional Bagi RS 
Provider BPJS 7. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Indikator Mutu Sarana dan
Prasarana 
1. Keterlambatan respon time genset 2. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 3.
Keterlambatan respon time genset 4. Linen hilang 
Indikator Mutu Pelayanan 
1. Kepuasan pasien dan Keluarga 2. Kecepatan respon Komplain 
Indikator Mutu Rawat Jalan 
• Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) 
IndikTOR Mutu Unit Rekam Medis 
1. Penomeran rekam medis ganda/dobel 2. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 4. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Indikator Mutu Pelayanan Gawat Darurat 
1. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan 
Gawatdarurat ≤ 5 menit). 2. Kepatuhan Identifikasi Pasien 3. Kematian Pasien di IGD 
12 
Indikator Mutu Unit Admin 
1. Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / 
bahan 2. Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap 3. Ketidaktepatan administrasi
keuangan laboratorium 4. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 
Indikator Mutu Unit Hemodialisa 
1. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa 2. Insiden kesalahan setting program hemodialisa
3. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien 
hemodialisa Indikator Mutu TB DOTS 
1. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis 
diantara terduga TB 2. Angka konversi 3. Angka kesembuhan 4. Penanganan pasien tuberkulosis
yang tidak sesuai strategi 
DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis diantara terduga TB Angka konversi Angka kesembuhan Indikator Mutu PONEK 
1. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi 2. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 3.
Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr 4. Keterlambatan operasi sectio caesarea
Indikator Gizi Mutu Unit 
1. Sisa makan siang pasien non diit
2. Kesalahan diit pasien 
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 
No Program Kegiatan 
Jadwal Pelaksanaan 2018 
Jan 
Nov 
Des 
1 
k okoPn ataige
Ka. Standarisasi 
asuhan klinis 
secara 
bertahap 
Feb 
Mar 
Apr 
Mei 
Jun 
Jul 
Ags 
Sep 
Okt 
X X X X X X X X X X X X 
b. Monitoring 
mutu area 
klinis,area 
manajerial,da 
n sasaran 
keselamatan 
pasien. 
X X X X X X X X X X X X 
c. Monitoring 
Imut unit 
kerja 
X X X X X X X X X X X X 
13 
d. Monitoring 
kinerja 
direksi, para 
pimpinan, 
profesi dan 
staf non klinis 
X X X X X X X X X X X X 
e. Diklat mutu 
pelayanan 
X X X X X X X X X X X X 
f. Rapat mutu 
dengan 
pimpinan 
Rumah Sakit 
X X X X X X X X X X X X 
g. Rapat mutu 
untuk 
koordinasi 
kegiatan 
X X X X X X X X X X X X 
2 Program 
PMKP 
a. Menyusun 
pedoman 
X 
b. Sosialisasi 
pedoman 
dan 
prosedur 
X X X 
c. Pengumpula 
n data 
Indikator 
Prioritas dan 
Unit 
X X X X X X X X X X X X 
d. Melaksanakan 
pemantauan 
IMUT 
X X X X X X X X X X X X 
e. Melakukan 
Validasi 
x x 
f. Melaksanakan 
Analisa Data 
Indikator 
g. analisa RCA 
dan PDCA 
X X X X X X X X X X X X 
h. Pengukuran 
Budaya 
X 
14 
Keselamatan i. Monitoring 
dan evaluasi 
pencatatan 
surveilans 
X X X X X X X X X X X X 
3 Menentukan 
Area 
Prioritas, 
a. Indikator Area 
Klinis, 
X 
b. Managemen X 
c. Sasaran 
Keselamatan 
Pasien 
x 
4 Program 
pengemban 
gan staf dan 
pendidikan. 
a. Orientasi 
pegawai 
baru 
X X X X X X X X X X X X 
b. Diklat 
PMKP 
X X 
c. Diklat 
SISMADAK 
X X 
d. Pelatihan 
lain lain 
X X 
5 Pemantauan 
Patient 
Safety 
a. Pelapora 
n 
X X X X X X X X X X X X 
b. Analisa X X X X 
6 Pemantauan 
data 
kejadian 
yang tidak 
diharapkan 
a. Penyusu 
nan Regulasi 
Kejadian 
yang tidak 
diharapkan 
X 
b. Pelaporan X X 
[Link] x x 
7 Program 
Managemen 
Resiko 
a. Penyusu 
nan Program 
Managemen 
Resiko RSUB 
X 
[Link] 
Strategi 
Managemen 
Resiko 
X 
[Link] X 
d. Tindak 
Lanjut FMEA 
x 
e. Perencanaa 
n Program 
Managemen 
X 
15 
Resiko 
Tahun 2019 8 Koordinasi 
PMKP 
dengan TIM/ 
Komite/ 
Panitia di 
Lingkungan 
RSU 
Bidadari 
a. Laporan 
X X X X 
pada Direktur b. Komite 
PPI 
X X X X 
c.K3RS X X X X 
d. PFT X X X X 
e. PPRA X 
f. GERIATRI X 
9 Kegiatan 
lain 
a. Mengiku 
X 
ti Lomba 
Poster 
Tahunan 
PERSI b. Penyusunan 
Poster 
Pelaporan 
Kegiatan 
X 
[Link] 
Band 
ing 
X 
8. PELAPORAN DAN EVALUASI 
Pelaporan dan Evaluasi indikator Klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai 
indicator klinis dan keselamatan pasein sehingga mutu pleyanan dapat meningkat. Dalam 
pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara 
lain : 
Jenis Formulir Kegunaan Pelaksana Lembar Pengumpulan Data Dokumen data indikator 
klinik 
Ruang rawat inap 
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium, Apotik, 
Kamar operasi, RM 
1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk 2) Pada
akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap & kebidanan menyerahkan 
hasil Formulir Sensus Harian kepada Pengumpul Data Komite PMKP diteruskan kepada 
Ketua Sub Peningkatan Mutu,Sub Management Resiko,Sub Keselamatan Pasien. 3) Data
dikumpulkan dan direkapitulasi. 4) Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu RS. 
16 
5) Komite Peningkatan Mutu RS membuat analisa memberikan rekomendasi-rekomendasi. 
Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Direktur 
RSU Bidadari. 6) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat 
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel dan 
grafik. 
9. PENUTUPDemikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien 
Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai 
sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan. 
17