Scribd
Unggah
76 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Klinik TB/HIV

Formulir ini digunakan untuk merujuk pasien antara instansi kesehatan untuk konseling dan tes HIV, diagnosis dan pengobatan TB, serta perawatan dan pengobatan HIV. Formulir ini memuat informasi pasien seperti nama, usia, jenis kelamin, alamat, status HIV dan TB, serta tujuan rujukan seperti konseling, tes, diagnosis, atau pengobatan. Instansi pengirim dan yang dituju diminta untuk memberikan umpan balik mengenai tindakan yang dilak

Diunggah oleh

Daeng Papekang Gfi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
76 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Klinik TB/HIV

Formulir ini digunakan untuk merujuk pasien antara instansi kesehatan untuk konseling dan tes HIV, diagnosis dan pengobatan TB, serta perawatan dan pengobatan HIV. Formulir ini memuat informasi pasien seperti nama, usia, jenis kelamin, alamat, status HIV dan TB, serta tujuan rujukan seperti konseling, tes, diagnosis, atau pengobatan. Instansi pengirim dan yang dituju diminta untuk memberikan umpan balik mengenai tindakan yang dilak

Diunggah oleh

Daeng Papekang Gfi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR RUJUKAN PASIEN KE KLINIK DOTS ATAU KLINIK KTS/PDP*

No. Register TB atau HIV


Tanggal rujukan :___/___/____
Institusi pengirim :________________________ Institusi yang dituju : __________
Alamat :________________________ Alamat :________________________
No. Telp. :________________________ No. Telp. :________________________
Kepada Sejawat yang terhormat,
Mohon diberikan kepada pasien/ klien tersebut di bawah ini :
Nama :__________________ Usia : :____ tahun Jns kelamin: L P

Alamat :__________________ No. Telp. :________________________

Untuk dilakukan:
Konseling HIV Diagnosis TB
Tes HIV (pasien telah/ belum menandatangani Pengobatan TB
pernyataan persetujuan* - terlampir)

Perawatan dan pengobatan HIV Lainnya _________________


Sebagai bahan pertimbangan pada saat ini pasien/klien:
Status HIV tanggal: ________ Hasil : Pos/Neg* Dalam pengobatan TB, OAT kat _____

Kotrimoksasol Suspek TB yang masih dalam proses diagnosis


ARV Selesai pengobatan TB
Keadaan lain yang perlu perhatian / Catatan Klinis:

Mohon umpan balik Saudara dengan menggunakan formulir di bawah.


Bila memerlukan penjelasan lebih lanjut silahkan hubungi kami pada alamat di atas.
*Coret yang tidak perlu _____________, tgl __________________
Hormat kami,

__________________

(Untuk diisi dan dikembalikan ke Unit Pengirim)


Kepada Sejawat yang terhormat,
Kami sampaikan bahwa, klien/pasien:
Nama :___________________________ Usia : ____ thn Jenis kelamin: L P

Alamat :___________________________
dengan hasil: tanggal bulan tahun
Konseling pra test
Konseling pos test
Tes HIV Hasil : R NR I
Diagnosis TB BTA : Pos. Neg. EP
Lainnya _________________
Telah dilakukan: Dimulai
tanggal bulan tahun
Terapi ARV Paduan ARV ____________
PPK Dosis ____________
Pengobatan TB Paduan OAT ____________
_____________, tgl __________________
Hormat kami

___________________________________
Instansi dan Unit:
Alamat: _____________ [Link]: ____________

Anda mungkin juga menyukai