LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL CARE (INC)

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara

spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah

pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara

37  42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang

baik.

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput

ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi

pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya

penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan

menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir

dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika

kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,

2015).

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran

bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta

dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 1

 2. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen

meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat

keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi

pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan

his.

b. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul

kontraksi otot – otot rahim.

c. Teori plasenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan

progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini

akan menimbulkan his.

d. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi

miometrium pada setiap umur kehamilan.

e. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada

anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.

f. Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –

otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 2

 g. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan

ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :

a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat

janin di atas 2.500 gr.

b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat

janin kurang dari 2.499 gr.

c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,

pada janin terdapat tanda postmaturitas

d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai

berikut :

a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu

sendiri dan melalui jalan lahir.

b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya

ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.

c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup

besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga

menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak

mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 3

 dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan

yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

4. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

a. Lightening

Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan

adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada

presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita

sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal

spesifik berikut akan dialami ibu:

 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang

yang tersisa untuk ekspansi berkurang.

 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang

membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus

bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.

 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum

mayor dan menuju ke tungkai.

 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat

tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik

darah dari ekstremitas bawah.

b. Perubahan Serviks

Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa

hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks

masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit

penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 4

 kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya

sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal

mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi

normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan

instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode

yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan

kesiapannya untuk persalinan.

c. Persalinan Palsu

Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi

pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu

sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang

telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan

palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.

d. Ketuban Pecah Dini

Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila

terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini

(KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80%

wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD

mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.

e. Bloody Show

Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam

24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda

persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam

sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 5

 mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat

pemeriksaan tersebut dilakukan.

f. Lonjakan Energi

Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal

tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi

yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan

tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri

menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.

g. Gangguan Saluran Cerna

Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual,

dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun

belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau

beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

5. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin

untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi

dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik.

Gerakan tersebut, sebagai berikut:

a. Engagement

Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas

panggul.

b. Penurunan Kepala

Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu

keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 6

 c. Fleksi Rotasi Internal

Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui

penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil

digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi

sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam

keadaan beberapa derajat ekstensi.

d. Rotasi Internal

Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar

dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah

oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.

e. Pelahiran Kepala

Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk

mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan

dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis,

orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.

f. Restitusi

Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah

dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.

g. Rotasi Eksternal

Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial

sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal

ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 45 0 ke

posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 7

 h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.

Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu

anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh

di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan

perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan

yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).

6. Fase Persalinan

a. KALA I

Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan

pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka

karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin

sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih

banyak daripada darah haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,

bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah

spontan pada saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.

 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung

sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:

 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 8

  Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10

cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)

pada primigravida dan multipara :

 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum

terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat

persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan

pembukaan.

 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada

ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran

kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan

eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk

seperti garis lebar).

 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan

multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase

laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.

Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.

 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,

frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai

lengkap (+10cm).

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 9

 Peristiwa penting Kala 1 :

 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus

(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,

akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara

selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis

dan mendatar.

 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan

ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum

pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :

 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan

durasi.

 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama

persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri

garis waspada).

 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :

 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.

 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama

persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis

waspada).

 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 10

 c. Kemajuan pada kondisi ibu.

 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan

dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau

IV dan berikan analgesik secukupnya.

 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan

 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang

kurang. Segera berikan dextrose IV.

d. Kemajuan pada kondisi janin.

 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /

menit) curigai adanya gawat janin.

 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi

sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat

bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering,

dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah

spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala

II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi

juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan

normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga

meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan

diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 11

 Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai

dasar panggul.

b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis

(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan

badan dan anggota badan.

e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk

memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :

a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus

dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut

dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).

b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari

his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan

amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4)

badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala

berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter

suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,

putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 12

 membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter

biparietalis.

e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput

melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :

oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai

dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi

anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu

depan dan bahu belakang.

g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan

dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,

pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

c. KALA III

 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya

plasenta.

 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,

serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)

ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-

Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak

sentral dan marginal.

 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus

adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan

berdarah.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 13

  Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi

sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus

menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat

juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

d. KALA IV

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam

setelahnya.

Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :

 Kontraksi uterus harus baik

 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

 Kandung kencing harus kosong

 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh

kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal

otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini

terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-

otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 14

 dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi

yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

b. Passages/Lintasan

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum

dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau

resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

c. Passanger

Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling

penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu

disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

d. Psikologis

Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak

tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis

keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya

terkena akibat yang merugikan.

8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5

sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang

kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.

b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.

Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah

mengait dan melakukan adaptasi.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 15

 c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak

terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk

mengendalikan ekspulsi.

d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan

hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar

paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.

e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam

kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan

bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa

badan bayi.

f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap

lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda

jalan nafas bebas dari hambatan.

g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah

berkembang dengan sempurna

 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi

yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga

darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk

mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus

h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 16

 i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

 Kateterisasi kandung kemih

 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian

 Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

 Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

 Seksualitas

Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau

terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat

informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

 Risiko infeksi maternal

 Risiko kekurangan volume cairan

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 17

 c. Intervensi

DIAGNOSA

NO KEPERAWATA NOC NIC

N
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien

situasional akibat asuhan keperawatan pada lingkungan, staf

proses persalinan selama dan prosedur

……..diharapkan 2. Berikan informasi

ansietas pasien tentang perubahan

berkurang dengan psikologis dan

criteria hasil: fisiologis pada

 TTV dbn persalinan.

 Pasien dapat 3. Kaji tingkat dan

mengungkapkan penyebab ansietas.

perasaan 4. Pantau tekanan darah

cemasnya. dan nadi sesuai

 Lingkungan indikasi.

sekitar pasien 5. Anjurkan klien

tenang dan mengungkapkan

kondusif perasaannya.

6. Berikan lingkungan

yang tenang dan

nyaman untuk pasien

2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 18

 pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan dan

tentang kemajuan selama….,pengetahua harapan klien

persalinan b.d n pasien tentang 2. Beri informasi dan

kurang mengingat persalinan meningkat kemajuan persalinan

informasi yang dengan kriteria hasil: normal.

diberikan,  Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik

kesalahan mendemonstrasikan pernapasan atau

interpretasi teknik pernafasan  relaksasi dengan tepat

informasi. dan posisi yang untuk setiap fase

tepat untuk fase persalinan

persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang

terhadap infeksi asuhan keperawatan budaya klien.

maternal b.d selama….diharapkan 2.  Kaji sekresi vagina,

pemeriksaan infeksi maternal dapat pantau   tanda-tanda

vagina berulang terkontrol dengan vital.

dan kontaminasi criteria hasil: 3. Tekankan pentingnya

fekal.  TTV dbn mencuci tangan yang

 Tidak terdapat baik.

tanda-tanda infeksi 4. Gunakan teknik

aseptic saat

pemeriksaan vagina.

5.  Lakukan perawatan

perineal setelah

eliminasi.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 19

 2. KALA I (fase aktif)

a.  Pengkajian

 Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

 Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan

tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.

 Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

 Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

 Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada

primipara).

b. Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.

 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik

kandung kemih.

 Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan

metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

 Risiko cidera maternal

 Risiko kerusakan gas janin

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 20

 c. Intervensi

DIAGNOSA
NOC NIC
NO KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat

berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan

dengan tekanan selama…..,diharapkan secara verbal dan

mekanik dari nyeri terkontrol nonverbal    

bagian presentasi. dengan criteria hasil: 2. Pantau dilatasi servik

 TTV dbn 3. Pantau tanda vital

 Pasien dapat dan DJJ     

mendemonstrasikan 4. Bantu penggunaan

kontrol nyeri teknik pernapasan

dan relaksasi

5. Bantu tindakan

kenyamanan spt.

6. Gosok punggung,

kaki

7. Anjurkan pasien

berkemih 1-2 jam

8. Berikan informasi

tentang ketersediaan

analgesic

9. Dukung keputusan

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 21

 klien menggunakan

obat-obatan/tidak

10.  Berikan 

lingkungan yang

tenang
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas

eliminasi urin b.d asuhan keperawatan simpisis pubis

perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor  masukan

masukan dan eliminasi urine pasien dan haluaran

kompresi mekanik normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya

kandung kemih. hasil: berkemih sedikitnya

 Cairan seimbang 1-2 jam

 Berkemih teratur 4. Posisikan klien

tegak dan cucurkan

air hangat di atas

perineum

5. Ukur suhu dan nadi,

kaji adanya

peningkatan

6. Kaji kekeringan

kulit dan membrane

mukosa
3 Keletihan  b.d Setelah diberikan 1. Kaji tanda – tanda

peningkatan asuhan keperawatan vital yaitu nadi dan

kebutuhan energi selama … diharapkan tekanan darah

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 22

 akibat peningkatan ibu tidak mengalami 2. Anjurkan untuk

metabolisme keletihan dengan relaksasi dan

sekunder akibat kriteria hasili: istirahat di antara

nyeri selama nadi:60- kontraksi

persalinan 80x/menit(saat tidak 3. Sarankan suami

ada his), ibu atau keluarga untuk

menyatakan masih mendampingi ibu

memiliki cukup 4. Sarankan keluarga

tenaga untuk menawarkan

dan memberikan

minuman atau

makanan kepada

ibu

4. Risiko cidera Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas

maternal asuhan keperawatan uterus secara manual

selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring

cidera terkontrol saat persalinan

dengan kriteria hasil: menjadi intensif

 TTV dbn 3. Hindari

 Aktivitas uterus baik meninggikan klien

 Posisi pasien tanpa perhatian

nyaman 4. Tempatkan klien

pada posisi tegak,

miring ke kiri

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 23

 5. Berikan perawatan

perineal selama 4

jam

6. Pantau suhu dan

nadi

7. Kolaborasi

pemberian antibiotik

(IV)
6 Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi

gas janin keperawatan yang menurunkan

selama….,diharapkan situasi uteri plasenta

janin dalam kondisi 2. Pantau DJJ dengan

baik dengan criteria segera bila pecah

hasil: ketuban 

o   DJJ dbn 3. Instuksikan untuk

o   Presentasi kepala (+) tirah baring bila

o   Kontraksi uterus presentasi tidak

teratur masuk pelvis

4. Pantau turunnya

janin pada jalan lahir

5. Kaji perubahan DJJ

selama kontraksi

3. KALA II

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 24

 a. Pengkajian

1. Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan

 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik

relaksasi

 Lingkaran hitam di bawah mata

2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3. Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

5. Nyeri / ketidaknyamanan

 Dapat merintih / menangis selama kontraksi

 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

6. Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

7. Seksualitas

 Servik dilatasi penuh (10 cm)

 Peningkatan perdarahan pervagina

 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 25

  Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena

3. Risiko kerusakan integritas kulit

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat

tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan

pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/

presentasi nyeri terkontrol tindakan kenyamanan

dengan kriteria hasil: seperti perawatan

 TTV dbn kulit, mulut, perineal

 Pasien dapat dan alat-alat tenun

mendemostrasikan yang kering

nafas dalam dan 3. Bantu pasien memilih

teknik mengedan posisi yang nyaman

untuk mengedan

4. Pantau tanda vital ibu

dan DJJ

5. Kolaborasi

pemasangan kateter

dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 26

 jantung b.d asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15

fluktuasi aliran selama…..,diharapkan menit

balik vena kondisi 2. Anjurkan pasien

cardiovaskuler pasien untuk inhalasi dan

membaik dengan ekhalasi selama upaya

kriteria hasil: mengedan

 TD dan nadi dbn 3. Anjurkan klien /

 Suplay O2 tersedia pasangan memilih

posisi persalinan yang

mengoptimalkan

sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan

integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi

selama….,diharapkan tepat

integritas kulit 2. Bantu klien sesuai

terkontrol dengan kebutuhan

kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi

 Luka perineum garis tengah atau

tertutup medic lateral

(epiostomi) 4. Kolaborasi terhadap

pemantauan kandung

kemih dan kateterisasi

4. KALA III

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 27

 a. Pengkajian

1. Aktivitas / istirahat

 Klien tampak senang dan keletihan

2. Sirkulasi

 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali

normal    dengan cepat

 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

 Nadi melambat

3. Makan dan cairan

 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4. Nyeri / ketidaknyamanan

 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5. Seksualitas

 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan

2. Risiko kekurangan volume cairan

3. Risiko cidera maternal

c. Intervensi

DIAGNOSA

NO KEPERAWATA NOC NIC

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 28

 2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan

trauma jaringan asuhan keperawatan teknik pernapasan

setelah selama…,diharapkan 2. Berikan kompres es

melahirkan nyeri terkontrol pada perineum

dengan criteria hasil: setelah melahirkan

 Pasien dapat 3. Ganti pakaian dan

control nyeri liner basah

4. Berikan selimut

penghangat

5. Kolaborasi perbaikan

episiotomy
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien

kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong

volume cairan selama….,diharapkan pada kontraksi

cairan seimbang 2. Kaji tanda vital

denngan criteria hasil: setelah pemberian

 TTV dbn oksitosin

 Darah yang 3. Palpasi uterus

keluar ± 200 – 4. Kaji tanda dan gejala

300 cc shock

5. Massase uterus

dengan perlahan

setelah pengeluaran

plasenta

6. Kolaborasi pemberian

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 29

 cairan parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri

maternal asuhan keperawatan dan massase dengan

selama….,diharapkan perlahan

cidera terkontrol 2. Kaji irama pernafasan

dengan criteria hasil: 3. Bersihkan vulva dan

 Plasenta keluar perineum dengan air

utuh dan larutan antiseptic

  TTV dbn 4. Kaji perilaku klien

dan perubahan system

saraf pusat

5. Dapatkan sampel

darah tali pusat, kirim

ke laboratorium untuk

menentukan golongan

darah bayi

6. Kolaborasi pemberian

cairan parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian

1. Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 30

 2. Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin

lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat

pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah

selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml

untuk kelahiran saesaria

3. Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4. Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5. Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual

6. Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi

spinal

7. Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan

episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8. Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

9. Seksualitas

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 31

 Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,

perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada

abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan

psikologis, ansietas.

2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga

3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi

DIAGNOSA

NO KEPERAWATA NOC NIC

N
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat

efek hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan

trauma,edema selama … diharapkan 2. Beri informasi yang

jaringan, pasien dapat tepat tentang perawatan

kelelahan fisik mengontrol nyeri, nyeri selama periode

dan psikologis, berkurang dengan pascapartum

ansietas Kriteria hasil : 3. Lakukan tindakan

 Pasien melaporkan kenyamanan

nyeri berkurang 4. Anjurkan penggunaan

 Menunjukkan postur teknik relaksasi

dan ekspresi wajah 5. Beri analgesic sesuai

rileks kemampuan

 Pasien merasakan

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 32

 nyeri berkurang

pada skala nyeri (0-

2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk

keluarga b.d asuhan keperawatan menggendong,

transisi/peningkat selama…..,diharapkan menyentuh bayi

an anggota proses keluarga baik 2. Observasi dan catat

keluarga dengan kriteria hasil: interaksi bayi

o  Ada kedekatan ibu 3.  Anjurkan dan bantu

dengan bayi pemberian ASI,

tergantung pada

pilihan klien
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada

kekurangan asuhan keperawatan posisi rekumben

volume cairan selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang

cairan simbang dengan memperberat kejadian

criteria hasil: intrapartal

 TD dbn 3. Kaji masukan dan

 Jumlah dan warna haluaran

lokhea dbn 4. Perhatikan jenis

persalinan dan anastesi,

kehilangan daripada

persalinan

5. Kaji tekanan darah dan

nadi setiap 15 menit

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 33

 6. Dengan perlahan

massase fundus bila

lunak

7. Kaji jumlah, warna dan

sifat aliran lokhea

8. Kolaborasi pemberian

cairan parentral

DAFTAR PUSTAKA

Damayanti. (2015). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ibu

Bersalin Dan Bayi Baru Lahir. Yogyakarta: Deepublish.

Harianto. (2010). Aplikasi Dalam Asuhan Kebidanan, Kehamilan dan

Persalianan. [Link].

Varney. (2007). Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4 volume 2. Jakarta : EGC.

STIKes MUHAMMADIYAH SIDRAP Page 34