PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
C A
R
Y
AD
HA RM A
P RA J
A
M
U KT
I
Jl. KH. Agus Salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@[Link]
UMBULSARI
Kode Pos 68166
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 893/ /311.25/2019
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
Nama : Agus Setyobudi
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Sopir Ambudes
Untuk : Mengantar rujukan Bumil Risti di RSD [Link]
D
pada tanggal 13 FEBRUARI 2019
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 13 FEBRUARI 2019
Kepala UPT. Puskesmas
Umbulsari
dr. DANDY CANDRA S.
NIP. 19840601 201001 1 020
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
C A
R
Y
AD
HA R M A
P RA J
A
M
U KT
I
Jl. KH. Agus Salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@[Link]
UMBULSARI
Kode Pos 68166
Nomor : 094 / / 311.25 / 2019
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Umbulsari
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Agus Setyobudi
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Sopir / Puskesmas Umbulsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Bumil/Bulin Risti
5. Alat angkutan yang dipergunakan Ambudes
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Umbulsari
b. Tempat Tujuan b. RSD [Link]
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 FEBRUARI 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 13 FEBRUARI 2019
8. Pembebanan Anggaran APBD
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. [Link].[Link].[Link]
9. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Jember
Tanggal : 13 FEBRUARI 2019
Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari
dr. DANDY CANDRA S.
NIP. 19840601 201001 1 020
: Bukti Kode Rek : [Link].[Link].[Link]
Tahun Anggaran : 2019
K W I TA N S I
Sudah terima dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Uang sebesar Seratus Ribu Rupiah
Guna pembayaran Biaya perjalanan dinas menurut surat tugas perjalanan dinas
Dari : Puskesmas Umbulsari
Tanggal : : 13 Februari 2019
Nomor : 893/ /311.25/2019
Untuk melaksanakan rujukan bumil pada tanggal 13 Februari ke RSD
[Link] Jember
.Terbilang Rp 65,000
Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas
NO SPPD: 094/ /311.25/2019 pada tanggal: 13 Februari 2019
No. Perincian Biaya Vol Satuan Jumlah
1 Uang makan 1O H Rp 30,000 Rp 30,000
2 Uang saku 1O H Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH Rp 65,000
Jember, 13 Februari 2019
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang bepergian
DWI FARIKHATUT DARI Agus Setyobudi
NIP. 19880320 201705 2 001 -
Pejabat Pembuat Komitmen Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari
( PPK )
DWI HANDARISASI, [Link] dr. Dandy Candra S.
NIP. 19750513 199703 2 004 NIP. 19840601 201001 1 020
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
C A
R
Y
AD
HA RM A
P RA J
A
M
U KT
I
Jl. KH. Agus Salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@[Link]
UMBULSARI
Kode Pos 68166
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 893/ /311.25/2019
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
Nama : MAGHFIROTUS SA'ADAH
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan
Untuk : Pendampingan rujukan Bumil Risti dan Bufas di RSD BALUNG
pada tanggal 04,12,19,27,28 MARET 2019
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
D
Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 01 MARET 2019
Kepala UPT. Puskesmas
Umbulsari
dr. DANDY CANDRA S.
NIP. 19840601 201001 1 020
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
C A
R
Y
AD
HA R M A
P RA J
A
M
U KT
I
Jl. KH. Agus Salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@[Link]
UMBULSARI
Kode Pos 68166
Nomor : 094 / / 311.25 / 2019
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Umbulsari
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan MAGHFIROTUS SA'ADAH
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Umbulsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Bumil Risti/Bufas
5. Alat angkutan yang dipergunakan Ambudes
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Umbulsari
b. Tempat Tujuan b. RSD BALUNG
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 (lima) hari
b. Tanggal berangkat b. 04,12,19,27,28 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 04,12,19,27,28 Maret 2019
8. Pembebanan Anggaran APBD
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. [Link].[Link].[Link]
9. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Jember
Tanggal : 01 Maret 2019
Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari
dr. DANDY CANDRA S.
NIP. 19840601 201001 1 020
: Bukti Kode Rek : [Link].[Link].[Link]
Tahun Anggaran : 2019
K W I TA N S I
Sudah terima dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Uang sebesar Limaratus Ribu Rupiah
Guna pembayaran Biaya perjalanan dinas menurut surat tugas perjalanan dinas
Dari : Puskesmas Umbulsari
Tanggal : 01 Maret 2019
Nomor : 893/ /311.25/2019
Untuk melaksanakan rujukan bumil dan bufas pada tanggal 04,12,19,27,28
Maret 2019 ke RSD BALUNG
.Terbilang Rp 500,000
Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas
NO SPPD: 094/ /311.25/2019 pada tanggal: 04,12,19,27,28 Maret 2019
No. Perincian Biaya Vol Satuan Jumlah
1 Uang makan 5O H Rp 30,000 Rp 150,000
2 Uang saku 5O H Rp 70,000 Rp 350,000
JUMLAH Rp 500,000
Jember, 01 Maret 2019
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang bepergian
DWI FARIKHATUT DARI Maghfirotus Sa'adah
NIP. 19880320 201705 2 001 -
Pejabat Pembuat Komitmen Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari
( PPK )
DWI HANDARISASI, [Link] dr. Dandy Candra S.
NIP. 19750513 199703 2 004 NIP. 19840601 201001 1 020