PROPOSAL
PENGEMBANGAN SMA
PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU
(USB)-SMA
SMA NEGERI 1 WAWOLESEA
TAHUN 2016
KABUPATEN KONAWE UTARA
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
2016
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Pemba Kel. Wanggudu
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) Sekolah Menengah Atas
Kepada
Yth. Direktur Pembinaan
Sekolah Menengah Atas
Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
di-Jakarta
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pemerataan untuk memperoleh kesempatan belajar pada jenjang SLTA khususnya
Sekolah Menengah Atas guna menambah daya tampung lulusan SLTP yang ada di Kabupaten Konawe Utara,
bersama ini kami mengajukan permohonan adanya Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) Sekolah Menengah
Atas Kabupaten Konawe Utara Provinsi Sulawesi Tenggara, sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan
Proposal Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-sma dimaksud
Berdirinya SMA tersebut diharapkan dapat menyiapkan sumber daya manusia guna pengembangan potensi
daerah, sehubungan dengan itu kami sampaikan pula bahwa pemerintah Kabupaten Konawe Utara Provinsi
Sulawesi Tenggara telah menyiapkan dana pembangunan yang dialokasikan pada DIPDA
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Konawe Utara, …………………. Mei 2016
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
Tembusan Yth.
1. Dirjen Dikmen di Jakarta
2. Ketua DPRD Kab. Konawe Utara
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Pemba Kel. Wanggudu
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada
Yth. Direktur Pembinaan
Sekolah Menengah Atas
Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
di-Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan program pemerataan dan perluasan Pendidikan menengah Kejuruan, khususnya
tentang pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMA Negeri 1 Wawolesea, dengan ini kami sampaikan bahwa
Kabupaten Konawe Utara, berminat untuk mendirikan Sekolah Menengah Atas yang berlokasi di Desa
Wawolesea Kec. Wawolesea Kabupaten Konawe Utara Provinsi Sulawesi Tenggara
Pembangunan Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Wawolesea di Kabupaten Konawe Utara dimaksud untuk
menampung lulusan SLTP yang setiap tahunnya semakin meningkat dan kondisi SLTA yang ada belum cukup
untuk menampung lulusan tersebut
Untuk terlasananya pembangunan SMA tersebut Kabupaten Konawe Utara sanggup menyediakan
1) Biaya operasional
2) Biaya pengadaan sarana dan prasarana
3) Pengadaan pendidik dan tenaga kependidikan
melalui anggaran APBD setiap tahunnya guna kelangsungan
kegiatan pembelajaran bagi siswa sekolah tersebut
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Konawe Utara, …………………. Mei 2016
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
Tembusan Yth.
1. Dirjen Dikmen di Jakarta
2. Ketua DPRD Kab. Konawe Utara
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Pemba Kel. Wanggudu
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN KONAWE UTARA
Nomor :
TENTANG
PENUNJUKAN TIM PENDIRI UNIT SEKOLAH BARU
(USB)-SMA NEGERI 1 WAWOLESEA
KABUPATEN KONAWE UTARA
Menimbang : a. bahwa dengan akan didirikannya Sekolah Menengah Kejuruan SMA
Negeri 1 Wawolesea Sesuai pada Kabupaten Konawe Utara Tahun
Ajaran 2016
b. bahwa dalam rangka kegiatan operasional sekolah perlu dibentuk badan
pengelola Sekolah Menengah Kejuruan SMA Negeri 1 Wawolesea
dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Konawe Utara
Mengingat : 1. Undang- undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Undang- undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang- undang nomor 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Presiden nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahannya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Konawe Utara tentang Pembentukan Tim Pendiri Unit Sekolah Baru
(USB)-SMA Negeri 1 Wawolesea
KEDUA : Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMA mempunyai tugas :
1. Bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan fisik (perencanaan dan
pelaksanaan pembangunan gedung dan pengadaan perabot), pengelolaan
administrasi dan keuangan bantuan pembangunan Unit Sekolah Baru
(USB)-SMA Negeri 1 Wawolesea
2. Menandatangani surat perjanjian dengan Pejabat Pembuat Komitmen
pada subdit Sarana dan Prasarana;
3. Melaksanakan proses pelelangan Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-
SMA (apabila dipihak ketigakan);
4. Menyusun dan mengirimkan laporan pelaksanaan pembangunan kepada :
a. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Konawe Utara
b. Direktoran Pembinaan Sekolah Menengah Atas yang disetujui oleh
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Konawe Utara;
5. Menyiapkan dokumenn untuk serah terima aset kepada pemerintah
Daerah sesuai dengan peraturan perundangan;
KETIGA : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam diktum kedua akan di bebankan
pada APBD Kabupaten Konawe Utara
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat
kekeliruan;
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
Tembusan Yth.
1. Bupati Konawe Utara di Wanggudu
2. Direktur Pembinaan SMA di Jakarta
4. Ketua DPRD Kab. Konawe Utara
5. Kepala BAPPEDA Kab. Konawe Utara
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Konawe Utara
Nomor :
Tanggal :
Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMA Negeri 1 Wawolesea
JABATAN DALAM TIM
NO NAMA UNSUR
Unit Sekolah Baru (USB)-SMA
1 Arniatin, [Link] Guru Ketua Tim
2 Armanto, [Link] Guru/Sekolah Bendahara
3 Firdaus. [Link], [Link] Guru/Sekolah Sekretaris
4 Hendri, [Link] Guru/Sekolah Ketua Unit Pendidikan
5 Muh. Arsan Amrin, [Link] Guru/Sekolah Ketua Unit Sarana dan Prasarana
Pendidikan
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Pemba Kel. Wanggudu
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN KONAWE UTARA
Nomor :
TENTANG
PENGANGKATAN TIM PERENCANA DAN PENGAWAS
PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMA
(USB)-SMA NEGERI 1 WAWOLESEA
TAHUN 2016
Menimbang : 1. bahwa dengan akan dibangun Unit Sekolah Baru (USB)-SMA Negeri 1
Wawolesea di Kabupaten Konawe Utara
2. bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan pembangunan sekolah perlu
dibentuk Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan Unit Sekolah Baru
(USB)-SMA
Mengingat : 1. Undang- undang RI nomor 23 tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara Tahun Anggaran 2016
2. Peraturan Presiden nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan Perubahannya
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan tim perencana dan pengawas pembangunan Unit Sekolah Baru
(USB)-SMA Negeri 1 Wawolesea seperti nama-nama terlampir;
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab tim perencana dan pengawas adalah sebagai
berikut :
1. Tahap Perencanaan
a. Melakukan pendataan untuk kebutuhan bangunan baru;
b. Membuat gambar Site/Master plan;
c. Membuat gambar pra rencana, rencana dan detail;
d. Membuat program kerja pelaksanaan, yang berisi :
* Jadwal dan urutan pekerjaan dan kurva S;
* Survey harga bahan;
* Jadwal pengadaan bahan dan penggunaan peralatan dengan
memperhatikan kualitas yang sesuai
e. Menyiapkan perhitungan konstruksi bangunan yang diperlukan;
f. Membuat gambar kerja rencana pembangunan terdiri dari :
* Tata letak bangunan (site plan);
* Denah, Tampak, Potongan;
* Instalasi listrik dan penerangan;
* Instalasi air bersih dan sanitasi;
* Gambar detail meliputi antara lain : pondasi, kolom, pasangan
dinding, atap, kusen, plafond, kuda-kuda sesuai dengan kaidah
konstruksi tahan gempa;
g. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (daftar harga bahan dan upah
kerja);
h. Membuat rencana anggaran biaya (RAB) pekerjaan pembangunan;
i. Mambuat laporan mingguan kemajuan pekarjaan;
2. Tahap Pengawasan
a. Membantu tim pembangunan mengarahkan dan membimbing (setiap hari)
kepada pelaksana selama pekerjaan berlangsung;
b. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima
dilokasi;
c. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan
pembangunan;
d. Membuat laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri :
* Laporan awal;
* Laporan kemajuan pekerjaan minimal 30% dilengkapi dengan foto
dokumentasi yang menunjukkan kondisi awal 0% dan 30%;
* Laporan akhir (100%) dilengkapi dengan foto dokumentasi yang
menunjukkan kondisi awal 30% dan 100%
e. Membantu tim pembangunan membuat laporan pertanggungjawaban
pelaksanaan pembangunan yang disampaikan kepada tim pendiri;
KETIGA : Tim perencana dan pengawas bertanggung jawab kepada Kepala SMA Negeri
1 Wawolesea
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas
tersebut diatas;
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
Tembusan Yth.
1. Bupati Konawe Utara di Wanggudu
2. Direktur Pembinaan SMA di Jakarta
3. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Sultar di Kendari
4. Ketua DPRD Kab. Konawe Utara
5. Kepala BAPPEDA Kab. Konawe Utara
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Konawe Utara
Nomor :
Tanggal :
Tim Perencana
Unit Sekolah Baru (USB)
SMA Negeri 1 Wawolesea
NO Jabatan Dalam Tim Bidang Keahlian
1 Ketua Teknik Arsitektur
2 Anggota Teknik Sipil
3 Anggota Teknik Mekanikal & Elektrikal
4 Anggota Perencanaan Biaya (Estimator)
5 Anggota Drafter
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
Tim Pengawas
Unit Sekolah Baru (USB)
SMA Negeri 1 Wawolesea
NO Jabatan Dalam Tim Bidang Keahlian
1 Ketua Teknik Arsitektur/Sipil*
2 Anggota Teknik Arsitektur/Sipil*
3 Anggota Teknik Mekanikal & Elektrikal
Catatan :
* Tambahkan keanggotaan dalam tim disesuaikan dengan jenis kompetensi keahlian yang direncanakan akan dibuka pada Unit Sekolah Baru
(USB)-SMA
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Pemba Kel. Wanggudu
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN KONAWE UTARA
Nomor :
TENTANG
PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PEJABAT/
TIM PENGADAAN PERALATAN
(USB)-SMA NEGERI 1 WAWOLESEA
TAHUN 2016
Menimbang : 1. bahwa salah satu program bantuan-bantuan pembangunan Unit Sekolah
Baru (USB)-SMA adalah pengadaan peralatan;
2. bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 diatas dipandang perlu
membentuk dan mengangkat Pejabat/Tim pengadaan peralatan;
3. bahwa nama-nama yang tercantum didalam lampiran surat keputusan ini
dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugasnya;
Mengingat : 1. Undang- undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Undang- undang nomor 3 tahun 2015 tentang perubahan atas Undang-
undang nomor 27 tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara tahun anggaran 2016;
3. Peraturan pemerintah nomor 19 tahun 2005 tentang Atandar Nasional
Pendidikan beserta perubahannya;
4. Peraturan pemerintah nomor 48 tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;
5. Peraturan pemerintah nomor 17 tahun 2010 sebagaimana telah dirubah
dengan peraturan pemerintah nomor 66 tahun 2010 tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan
6. Peraturan Presiden nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan Perubahannya
7. Surat perjanjian pemberian bantuan nomor …….. tanggal …….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Tugas dan tanggung jawab nama-nama terlampir dalam surat keputusan ini
sebagai pejabat/tim pengadaan peralatan praktik siswa USB-SMA Negeri 1
Wawolesea
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab pejabat pengadaan peralatan adalah sebagai
berikut :
1 Menyusun pemilihan penyedia barang/jasa;
2 Menetapkan dokumen pengadaan;
3 Menetapkan besaran nominal jaminan penawaran;
4 Mengumumkan pelaksanaan pengadaan barang/jasa;
5 Menilai kualifikasi penyedia barang/jasa, melalui prakualifikasi/pasca
kualifikasi;
6 Melakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga terhadap penawaran
yang masuk;
7 Menetapkan penyedia barang/jasa;
8 Mengumumkan pemenang;
9 Menjawab sanggahan;
10 Menyampaikan hasil pemilihan dan salinan dokumen pemilihan
barang/jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
11 Menyimpan dokumen asli pemilihan penyedia barang/jasa;
12 Membuat laporan hasil proses pengadaan;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya pejabat/tim pengadaan harus berkoordinasi
dan bertanggungjawab kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Konawe Utara
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini dibebankan pada program
bantuan pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMA.
KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya
tugas tersebut diatas.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
Tembusan Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Sultar di Kendari
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Konawe Utara di Wanggudu
3. Ybs. untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Konawe Utara
Nomor :
Tanggal :
Pejabat/Tim Pengadaan Peralatan Praktis Siswa
(USB)-SMA NEGERI 1 WAWOLESEA
NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM TIM
1 ARNIATIN, [Link] Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Ketua
2 Firdaus. [Link], [Link] Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Sekretaris Merangkap Anggota
3 Rusmin, [Link] Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Anggota
Keterangan :
1. Tim pengadaan, keanggotaannya minimal 3 dan harus gasal
2. Pejabat pengadaan personil/keanggotaannya cukup hanya satu orang;
3. Ketua tim/pejabat pengadaan harus memiliki sertifikat pengadaan barang/jasa pemerintah
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Pemba Kel. Wanggudu
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN KONAWE UTARA
Nomor :
TENTANG
PENGANGKATAN PANITIA/PEJABAT PEMERIKSA DAN PENERIMA
HASIL PENGADAAN PERALATAN
(USB)-SMA NEGERI 1 WAWOLESEA
Menimbang : 1. bahwa salah satu program bantuan-bantuan pembangunan Unit Sekolah
Baru (USB)-SMA adalah pengadaan peralatan;
2. bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 diatas dipandang perlu
membentuk dan mengangkat Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil
Pengadaan Peralatan Praktik Siswa SMA Negeri 1 Wawolesea
3. bahwa nama-nama yang tercantum didalam lampiran surat keputusan ini
dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugasnya;
Mengingat : 1. Undang- undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Undang- undang nomor 3 tahun 2015 tentang perubahan atas Undang-
undang nomor 27 tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara tahun anggaran 2016;
3. Peraturan pemerintah nomor 19 tahun 2005 tentang Atandar Nasional
Pendidikan beserta perubahannya;
4. Peraturan pemerintah nomor 48 tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;
5. Peraturan pemerintah nomor 17 tahun 2010 sebagaimana telah dirubah
dengan peraturan pemerintah nomor 66 tahun 2010 tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan
6. Peraturan Presiden nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan Perubahannya
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan dan mengangkat nama-nama dalam lampiran surat keputusan
ini sebagai panitia/pejabat penerima hasil pengadaan peralatan praktik
siswa USB-SMA Negeri 1 Wawolesea
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab panitia/pejabat penerima pengadaan peralatan
adalah sebagai berikut :
1 Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan peralatan praktik
siswa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2 Menerima hasil pengadaan peralatan praktik siswa setelah melalui
pemeriksaan/pengujian;
3 Membuat dan menandatangani Berita Acara serah terima hasil
pekerjaan;
KETIGA : Panitia/pejabat penerima hasil pengadaan peralatan bertanggung jawab
kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Konawe Utara
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini dibebankan pada program
bantuan pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMA.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat
kekeliruan.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya
tugas tersebut diatas.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Konawe Utara
Nomor :
Tanggal :
Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima
Hasil Pengadaan Peralatan
USB-SMA Negeri 1 Wawolesea
NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM TIM
1 Wakasek Sarpras Ketua Merangkap Anggota
2 Kepala program studi/paket keahlian Sekretaris Merangkap Anggota
3 Guru produktif Anggota
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Uatara
Drs. MILI, [Link]
NIP. 19640101 199412 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Pemba Kel. Wanggudu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARNIATIN, [Link]
Nip. : ………………..
Jabatan : Ketua Tim Pendiri USB - SMA Negeri 1 Wawolesea
Alamat : Kec. Wawolesea
Kab. Konawe Uatara
Prov. Sulawesi Tenggara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama Bantuan Unit Sekolah Baru (USB) Nomor :
………………………… Tanggal ………………….. Sebesar Rp. [Link],00 (TIGA
MILYAR DUA RATUS SEMBILAN PULUH EMPAT JUTA TUJUH RATUS TUJUH PULUH
RIBU RUPIAH), saya bertanggungjawab atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan
baik dari segi fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang timbul dikemudian hari
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, …………………………
Ketua Tim Pendiri USB-SMA/
Kepala SMA Negeri 1 Wawolesea
ARNIATIN, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Pemba Kel. Wanggudu
FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARNIATIN, [Link]
Nip. : 19860811 200903 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Wawolesea
Alamat : Kec. Wawolesea
Kab. Konawe Uatara
Prov. Sulawesi Tenggara
Menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan pembangunan
………………….. Sesuai Surat Perjanjian Kerjasama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest ) dalam pelaksanaan tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dilingkungan Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan;
6.
Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas dilingkungan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Konawe Uatara serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran
peraturan yang dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya
Jakarta, …………………………
Pembuat Pernyataan,
Materai 6000
ARNIATIN, [Link]
Nip.19860811 200903 2 002