No Dok : LKK-OFN-02
No Rev : 0
ACCIDENT REPORT
Tgl Rillis : 18 Juli 2020
Hal : 1 dari 2
A. INSIDEN
Tanggal : 18 JULI 2020 Kronologi
Waktu : 16.11 WIB Pada tanggal 18 juli 2020 pukul 16.11 telah terjadi Accident yang mengkibatkan rebahnya DT-
07 dengan no lambung 6491 dan driver atas nama AMRIL. Kejadian terjadi pada saat unit
Pekerjaan : Hauling Batubara sedang hauling di jalan wks pada saat itu unit 5 unit DT ofn konvoi dan driver atas nama amril
Lokasi : Jalan Hauling berada pada bagian belakang, pada saat konvoi tersebut menimbulkan tebalnya debu pada
saat hauling sehingga driver tidak melihat lagi jalan dan unit tersebut menghantam lubang
Area : Jalan WKS dan unit tersebut berjalan dan tiba-tiba unit tersebut sudah rebah kesebelah badan kiri jalan
DT/No Lambung : DTM- 07 (6491)
Kerugian Aset/Material Kerugian Lingkungan
- tumpahnya batubara dalam unit
- rusaknya unit akibat accident - rebahnya kayu WKS 2 pohon
B. KORBAN
No Nama L/P Jabatan Bagian Cidera Penanganan Biaya Lost Time Kategori
1 Amril L Driver Hauling - -
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung Penyebab Dasar
Kondisi Bahaya Tindakan bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat
tetap melanjutkan
hauling pada jalan
jalan berdebu
berdebu tebal dan √ √ √
konvoi
D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
No Jenis Tindakaan Rencana Tindakaan Target Wewenang
1. Pemberian SP (surat Peringatan)
1 Pemberian Sanksi
2. Sosialisasi Terkait Keselamatan Kerja
Disusun
Saksi Mengetahui, Site Manager Ditinjau
Pengawas
Nama : Amril Nama : Juni Andry Depari Nama : Dedi Sani Nama :
Tanggal : 18/07/2020 Tanggal : 18/07/2020 Tanggal : 18/07/2020 Tanggal :
Dokumentasi dan Catatan : Ada Pada Lampiran
[Link] FUSI NUSANTARA No. DOKUMEN : SM-LKK-C-012
NO. REVISI : 0
TANGGAL RILIS : 28-Sep-20
LAPORAN KECELAKAAN KERJA HALAMAN : 1
A. INSIDEN
Tanggal : 27 juli 2020 KRONOLOGI
Waktu : 17:40 WIB Pada tanggal 27 Juli 2020 pukul 17:40 WIB unit DTM-26 melintas di jalan baru section 3 ± di KM 58 pada
saat unit bermuatan Berdasarkan pengakuan driver, pada saat itu unit membelok kekiri dan ketikan stir
Pekerjaan : Hauling Batubara
dibelokkan ke kanan stir tersebut tidak bisa di belokkan kekanan seperti stir tersebut terkunci. di lokasi
Area : Jalan baru section 3 pengamatan diketahui medan jalan agak sedikit menurun dan muatan cendrung berat kedepan
sehingga pada saat saat menurun dan sedikit berbelok sehingga pada saat membelok stir tersebut sulit
untuk di kendalikan sehingga ban depan terselip dan mengakibatkan unit tersebut rebah dan
Peralatan Kerja Mesin terhempas.
1 Unit Dump Truck Mercy Axor 2528
Kerugian Aset/ Material Kerugian Lingkungan
Material Alat Berat
Rusaknya 1 unit DT Mercy axor 2528 dan tumpahnya
muatan batubara
BATUBARA
B. KORBAN
NO Nama L/P Usia NIK Jabatan Bagian Cidera Penanganan Biaya LT Kategori
Luka ringan pada kaki
dan memar pada dada Memerlukan Rp.122.000
1 Anton Setiawan laki -laki 32 Tahun Driver Hauling sebelah kanan akibat pertolongan (penangana Sedang
benturan terkena stir medis /P3K n awal)
unit
*LT : Jumlah hari yang hilang (lebih dari 1x24 jam) *KATEGORI :Ringan (cidera ringan, tidak ada LT, Dapat segera bekerja kembali), Sedang (memerlukan pertolongan medis/ P3K, tidak
ada LT), Berat (memerlukan rujukan medis, Cacat sementara, Terdapat LT), Fatal (Cacat Permanen, Kematian)
C. INSVESTIGASI KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB TIDAK LANGSUNG PENYEBAB DASAR
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat
Medan jalan yang agak sedikit
menurun dan muatan unit Unit berbelok √ √
cendrung berat ke depan
D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
NO Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang
1. Tindakan perbaikan Teguran atau Pemberian SP (surat Peringatan) HRD dan pengawas
2. Tindakan pencegahan Sosialisasi Terkait Keselamatan Kerja HSE
3. Tindakan perbaikan Perbaikan unit segera Plant
* Isi jenis tindakan dengan (Tindakan Perbaikan / Tindakan Pencegahan), * Isi Target dengan (Tanggal) pemenuhan, * Isi Wewenang dengan (Bagian / Petugas yang berwenang untuk melaksanakan
Rencana tindakan)
Sanksi Disusun Pengawas K3 Diperiksa Kepala Pengawas Mengetahui TOP DITINJAU
K3 Managemen
Nama : Anton setiawan Nama : Juni Andry .D Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
* Dokumentasi dan catatan
* Detail Laporan Ditampilkan
* Semua Rencana tindakan perbaikan dan pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam laporan tindakan perbaikan dan pencegahan K3
[Link] FUSI NUSANTARA No. DOKUMEN : SM-LKK-C-013
NO. REVISI : 0
TANGGAL RILIS : 28-Sep-20
LAPORAN KECELAKAAN KERJA HALAMAN : 1
A. INSIDEN
Tanggal : 27 juli 2020 KRONOLOGI
Waktu : 10:11 WIB Pada tanggal 27 Juli 2020 pukul 10:11 WIB unit DTM-26 melintas di jalan baru section 3 ± di KM 62 +
500 meter dari stockpile 62 Berdasarkan pengakuan driver, pada saat hauling bermuatan boogie bishing
Pekerjaan : Hauling Batubara
sebelah kiri broken dan unit lain menyalip dari belakang sebelah kanan dan DTM-018 sedikit menepi
Area : Jalan baru section 3 kekiri namun jalan tersebut lunak dan unit pun amblas dan mengalami Accident.
Mesin
1 Unit Dump Truck Mercy Axor 2528
Kerugian Aset/ Material Kerugian Lingkungan
Material Alat Berat
Rusaknya 1 unit DT Mercy axor 2528 dan tumpahnya
muatan batubara
BATUBARA
B. KORBAN
NO Nama L/P Usia NIK Jabatan Bagian Cidera Penanganan Biaya LT Kategori
1 Suardi laki -laki 37 Tahun Driver Hauling - Ringan
*LT : Jumlah hari yang hilang (lebih dari 1x24 jam) *KATEGORI :Ringan (cidera ringan, tidak ada LT, Dapat segera bekerja kembali), Sedang (memerlukan pertolongan medis/ P3K, tidak
ada LT), Berat (memerlukan rujukan medis, Cacat sementara, Terdapat LT), Fatal (Cacat Permanen, Kematian)
C. INSVESTIGASI KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB TIDAK LANGSUNG PENYEBAB DASAR
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat
Medan jalan yang agak sedikit
menurun dan muatan unit Unit berbelok √ √ √
cendrung berat ke depan
D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
NO Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang
1. Tindakan perbaikan Teguran atau Pemberian SP (surat Peringatan) HRD dan pengawas
2. Tindakan pencegahan Sosialisasi Terkait Keselamatan Kerja HSE
3. Tindakan perbaikan Perbaikan unit segera Plant
* Isi jenis tindakan dengan (Tindakan Perbaikan / Tindakan Pencegahan), * Isi Target dengan (Tanggal) pemenuhan, * Isi Wewenang dengan (Bagian / Petugas yang berwenang untuk melaksanakan
Rencana tindakan)
Sanksi Disusun Pengawas K3 Diperiksa Kepala Pengawas Mengetahui TOP DITINJAU
K3 Managemen
Nama : Suardi Nama : Juni Andry .D Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
* Dokumentasi dan catatan
* Detail Laporan Ditampilkan
* Semua Rencana tindakan perbaikan dan pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam laporan tindakan perbaikan dan pencegahan K3