No Dok

FORM IZIN KERJA No Rev

Tgl Rilis
P2K3 Hal KRR
Nomor : Tanggal :
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN :
Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki Ruang Terbatas Galian

B. INFORMASI PEKERJAAN :
Pekerjaan : Daftar Pekerjaan : Jumlah :
Lokasi : Engineer
Area : Surveyor
Plant : Operator Alat Berat
Nama Manager Area : Rigger
Telp Manajer Area : Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Mekanik
Telp Pemohon : Welder
Pengawas : Fitter
Telp Pengawas : Tukang Bangunan
Petugas K3 : Tukang Kayu
Telp Petugas K3 : Helper
Perusahaan pemohon : Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml

*Semua Perlengkapan Kerja DIperiksa Oleh Petugas K3

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

E. KESELAMATAN KERJA
Alat pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
( ) helm ( ) Earplug / Earmuff ( ) Pelampung ( ) Pemadam Api (APAR,Karung Goni Basah
( ) Kacamata ( ) Sarung Tangan Katun ( ) Baju Lab ( ) Barikade (Garis Tanda Bahaya)
( ) Googles ( ) Sarung Tangan Karet ( ) Sepatu Keselamatan ( ) Rambu/Tanda Keselamatan
( ) Tameng Muka ( ) Sarung Tangan Kulit ( ) Sepatu Boots ( ) LOTO (Lock Out Tag Out)
( ) Kap Las ( ) Sarung Tangan Las ( ) Tabung Pernafasan ( ) Radio Telekomunikasi
( ) Masker Kain ( ) Sabuk Keselamatan ( ) Apron ( ) Jaring/Tali Keselamatan
( ) Masker Kimia ( ) Full Body Harness ( ) Lainnya : ( ) Lainnya :
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh petugas K3.
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Keterangan :
Disiapkan Disiapkan Disiapkan
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa Diperiksa Diperiksa
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Mengetahui Mengetahui Mengetahui
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Catatan Lain :