PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MODO
DESA PULE
Jalan Panji Nomor 06 Pule Modo Lamongan
Kode Pos 62275
SURAT PENGANTAR SKCK
Nomor : 300/ /413.303.11/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pule, Kecamatan Modo, Kabupaten
Lamongan , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Sumadi
Tempat tanggal lahir : Lamongan ,11April 1958
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Sekdes
Kewarganegaraan/Suku : Indonesia/Jawa
Alamat :Dusun Sreto RT 2 RW 5.
Menerangkan : 1. Orang tersebut adalah benar-benar Penduduk atau Warga Desa
Pule yang tercatat dalam buku KTP Nomor :
2. Berdasarkan catatan di desa Orang tersebut tidak / pernah
bersangkutan urusan kriminal di desa.
3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk mengurus SKCK di
Kepolisian sebagai kelengkapan : Melamar pekerjaan.
Demikian Surat pengantar ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pule, 28 Desember 2017
Yang bersangkutan KEPALA DESA PULE
IRSAD SUTRISNO
Mengetahui :
Kapolsek Modo
---------------------------