Instrumen Audit Internal Pendaftaran di Puskesmas ...

Fakta Temuan
Standar/K Ada Tidak Audit Rekom
No riteria Uraian Kegiatan ada endasi
audit

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
1) Pedoman

- Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik
Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009
Tentang Kesehatan

- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis

Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

- Republik Indonesia Nomor KEP/ 25/ M. PAN/ 2012
tentang Pelayanan Publik
[Link] PKS dengan Fasilitas Rujukan
Pedoman Pelayanan Rekam Medik

2) SK
SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien
7133
dan petugas
SK tentang jam buka loket pendaftaran
SK tentang penanggung jawab loket pendaftaran dan
uraian tugas

3) SOP ( Berkas)
7111 Pendaftaran/informasi Pendaftaran
7115 Menilai kepuasan pelanggan
7117 Identifikasi pasien ( Pengisian data, ketertiban,
penyimpanan)
7123 Penyampaian dan ketersediaan informasi jenis
7133 pelayanan,
Penyampaianpendaftaran tarif, ketersediaan
hak dan kewajiban tempatpasien
pasien kepada tidur,
rujukan)
dan petugas
7137 Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait
7141 Alur pelayanan pasien, alur penerimaan pasien rawat
inap

Identifikasi hambatan, budaya, bahasa, kebiasaan dan

hambatan lain
Pengaduan masyarakat

c. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
- dan pola ketenagaan petugas Loket Pendaftaran
(SMEA/ SMA/ SMK)
 d. Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder
- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan

e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

- Seperangkat Komputer
- Lemari Arsip
- Meja Pendaftaran
- Nomor Antrian
- Buku Register
- Kipas Angin
- Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
- ATK
Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family
- folder
- Microphone dan speaker
- Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi ditempat pendaftaran (banner/pamflet
- informasi tentang tempat rujukan dan hak kewajiban),

Bagan alur pendaftaran

Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di ruang
- tunggu pasien

2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket
- pendaftaran berdasarkan data program Puskesmas
Menyusun indikator kinerja pendaftaran
Menyusun alur pelayanan

b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

1) Pengorganisasian

Sosialisasi hak dan kewajiban pasien serta identifikasi

hambatan untuk seluruh karyawan ( KAK)
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
karyawan

2) Pelaksanaan sesuai SOP

 Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket pendaftaran
- dan koordinasi dengan lintas program terkait sesuai
dengan prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
- pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas

7111 Pelaksanaan prosedur pendaftaran sesuai SOP

7112 Banner bagan alur pendaftaran
7115 Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
7117 Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP ( pengisian
data, ketertiban dan penyimpanan)
[Link], Banner/leaflet media informasi di tempat pendaftaran,
[Link], tentang jenis layanan, hak dan kewajiban, fasilitas
[Link] rujukan, jam buka layanan

7122 Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
7123 Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai
7133 SOP
Pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban pasien

Identifikasi hambatan/kendala yang dimiliki pasien

7137 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit penunjang terkait sesuai
dengan SOP

3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Brosur/banner/leaflet jenis layanan dan hak kewajiban
pasien
Register
Rekam Medik
Dokumen daftar hadir, notulen, KAK sosialisasi SOP

Format survey kepuasan pasien

c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa

- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku
register
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder
7116 Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien dan
tindaklanjut
7122 Pemantauan penyampaian informasi di tempat
pendaftaran oleh petugas pendaftaran
7136 Pemantauan pelaksanaan prosedur pendaftaran dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien
7138 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
pasien : bukti notulen rapat sosialisasi

Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dan unit terkait
 Evaluasi kecepatan pelayanan pengambilan rekam
medik
Analisa pola ketenagaan bila belum sesuai kompetensi

d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket
- pendaftaran secara keseluruhan
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada rekam medik
7116 Hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien

7122 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan
- informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas
Tindak lanjut hasil analisa pola ketenagaan bila belum
sesuai kompetensi

3 Output Mutu
Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan loket
pendaftaran

1. Kelengkapan pengisian identitas rekam medik(%)

2. Kecepatan pelayanan rekam medik:....menit

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 Instrumen Audit Internal Mutu di Puskesmas...

Standar/K Fakta Temu

Rekom
No riteria Uraian Kegiatan Ada Tidak an
endasi
audit ada Audit
A Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman, Panduan:
1) Pedoman
Pedoman Evaluasi Mandiri dan Rekam
Mutu klinis
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
[Link] Panduan managemen resiko klinis

2) SK
SK penanggungjawab manajemen mutu
[Link] dan uraian tugasnya
SK tentang kebijakan mutu dan
[Link] Keselamatan pasien
[Link] SK pembentukan tim Audit Internal
SK tentang penetapan indikator mutu dan
[Link] kinerja pukesmas
SK Tim Kredensial dan Rekredensial
[Link] SK Penanganan KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen Resiko
[Link] klinis

3) SOP

[Link] Rapat tinjauan manajemen dan hasil-hasil

pertemuan dan rekomendasi
[Link] Audit internal
Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
[Link] masalah hasil rekomendasi audit internal

untuk mendapatkan masukan pengguna

[Link] tentang kinerja puskesmas
[Link] Tindakan korektif
[Link] Tindakan Preventif
penanganan KTD, KPC, KNC, KTC dan
[Link] resiko dalam pelayanan klinis
identifikasi masalah dan kendala
komunikasi utk merevisi informasi yang
ada

cepat tanggap pada insiden

survei kepuasan pasien
pasien safety
penanggulangan kebakaran

4) Pedoman Eksternal
SK [Link] tentang indikator mutu dan
[Link] kinerja SPM atau SPM Kab/Kota

b. SDM
[Link] Uraian tugas penanggungjawab mutu
Bukti yg menunjukkan adanya komitmen
bersama seluruh karyawan untuk
[Link] meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis dan foto)

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran

[Link] masing-masing
2 PROSES/PDCA
a Plan ( Perencanaan)
Menyusun pedoman mutu dg cara
menetapkan indikator mutu
Perencanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
penyusunan jadwal kegiatan
penyusunan program monitoring KTD,
KNC, KPC
penyusunan dan sosialisasi audit internal

sosialisasi pedoman mutu

Do ( Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan

b Pelaporan dan Rekam Implementasi
1) Pengorganisasian

Rapat penentuan indikator mutu dan

keselamatan pasien (KAK dan sosialisasi)
Rapat tinjauan manajemen dan hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi
Audit internal
Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
masalah hasil rekomendasi audit internal
untuk mendapatkan masukan pengguna
tentang kinerja puskesmas
tindakan korektif
Tindakan Preventif
2) Pelaksanaan sesuai SOP
penanganan KTD, KPC, KNC, KTC dan
resiko dalam pelayanan klinis
identifikasi masalah dan kendala
komunikasi utk merevisi informasi yang
ada
cepat tanggap pada insiden
survei kepuasan pasien
pasien safety
Pelatihan penanggulangan kebakaran

[Link] Pemilihan dan Penetapan prioritas

indikator mutu klinis di Puskesmas

[Link] Pengumpulan data pencapaian indikator

mutu klinis

[Link] Identifikasi , dokumentasi kasus KTD,

KPC, KNC
[Link] Identifikasi resiko pelayanan klinis

3) Pencatatan laporan dan rekam implementasi

[Link] Pelaporan KTD,KPC,KNC
evaluasi kinerja mutu
Form survey kepuasan pasien
- Dokumen kredensial/rekredensial
- Dokumen audit internal
- Laporan audit internal

c CHECK ( Monitoring/Evaluasi dan Analisa)

Analisa dan evaluasi hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis
[Link] Analisa KTD, KPC, KNC, KTC
 Analisa pemenuhan persyaratan
manajemen mutu
Analisa capaian indikator kinerja mutu
Evaluasi kinerja mutu

d Action ( Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut

tindakan korektif
Tindak lanjut hasil monitoring dan
[Link]
penilaian mutu klinis
[Link] Tindak lanjut KTD, KPC, KNC

3 OUTPUT
Capaian indikator mutu

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN:

NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI
 NO DOK
STATUS REVISI
TGL BERLAKU
HALAMAN

AGUSTUS SEPT OKT NOV DES

 Instrumen Audit Internal Mutu di Puskesmas Walikukun

Standar/K Fakta Temu

Rekom
No riteria Uraian Kegiatan Ada Tidak an
endasi
audit ada Audit
A Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman, Panduan:
1) Pedoman
Panduan dan instrumen survey untuk
[Link] memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat,LSM dan/atau sasaran

Pedoman Evaluasi Mandiri dan Rekam

Mutu klinis
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
[Link] Panduan managemen resiko klinis

2) SK
SK penanggungjawab manajemen mutu
[Link] dan uraian tugasnya
SK tentang kebijakan mutu dan
[Link] Keselamatan pasien
[Link] SK pembentukan tim Audit Internal
SK tentang penetapan indikator mutu dan
[Link] kinerja pukesmas
[Link] SK tentang peningkatan kinerja
SK tentang tata nilai dalam pengelolaan
6.1,1.3 dan pelakasanaan kegiatan
Pendokumentasian kegiatan perbaikan
[Link] kinerja
SK Tim Kredensial dan Rekredensial
[Link] SK Penanganan KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen Resiko
[Link] klinis

3) SOP

[Link] Rapat tinjauan manajemen dan hasil-hasil

pertemuan dan rekomendasi
[Link] Audit internal
Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
[Link] masalah hasil rekomendasi audit internal

untuk mendapatkan masukan pengguna

[Link] tentang kinerja puskesmas
[Link] Tindakan korektif
[Link] Tindakan Preventif
Pendokumentasian kegiatan perbaikan
[Link] kinerja
penanganan KTD, KPC, KNC, KTC dan
[Link] resiko dalam pelayanan klinis
identifikasi masalah dan kendala
komunikasi utk merevisi informasi yang
ada

cepat tanggap pada insiden

survei kepuasan pasien
pasien safety
penanggulangan kebakaran

4) Pedoman Eksternal
SK [Link] tentang indikator mutu dan
[Link] kinerja SPM atau SPM Kab/Kota
 b. SDM
[Link] Uraian tugas penanggungjawab mutu
Bukti yg menunjukkan adanya komitmen
bersama seluruh karyawan untuk
[Link] meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis dan foto)

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran

[Link] masing-masing

2 PROSES/PDCA
a Plan ( Perencanaan)
Perencanaan tahunan perbaikan mutu dan
[Link]
kinerja puskesmas
Perencanaan tindak lanjut terhadap
[Link]
temuan tinjauan manajemen
[Link] Penyusunan rencana kaji banding
[Link] Perencanaan tindak lanjut kaji banding
Perencanaan perbaikan kinerja dan tindak
[Link]
lanjut
Perencanaan perbaikan kinerja
[Link]
berdasarkan hasil monitoring
Bukti keterlibatan dalam penyusunan
[Link]
rencana perbaikan kinerja
[Link] Perencanaan kaji banding
Perencanaan perbaikan pelakasanaan
[Link]
program berdasarkan hasil kaji banding
Menyusun pedoman mutu dg cara
menetapkan indikator mutu
Perencanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
penyusunan jadwal kegiatan
penyusunan program monitoring KTD,
KNC, KPC
penyusunan dan sosialisasi audit internal

sosialisasi pedoman mutu

Do ( Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan

b Pelaporan dan Rekam Implementasi
1) Pengorganisasian

Rapat penentuan indikator mutu dan

keselamatan pasien (KAK dan sosialisasi)
Rapat tinjauan manajemen dan hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi
Audit internal
Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
masalah hasil rekomendasi audit internal
untuk mendapatkan masukan pengguna
tentang kinerja puskesmas
tindakan korektif
Tindakan Preventif
2) Pelaksanaan sesuai SOP
penanganan KTD, KPC, KNC, KTC dan
resiko dalam pelayanan klinis
 identifikasi masalah dan kendala
komunikasi utk merevisi informasi yang
ada
cepat tanggap pada insiden
survei kepuasan pasien
pasien safety
Pelatihan penanggulangan kebakaran

[Link] Pemilihan dan Penetapan prioritas

indikator mutu klinis di Puskesmas

[Link] Pengumpulan data pencapaian indikator

mutu klinis

[Link] Identifikasi , dokumentasi kasus KTD,

KPC, KNC
[Link] Identifikasi resiko pelayanan klinis

3) Pencatatan laporan dan rekam implementasi

Notulen rapat atau catatan tentang adanya
penjaringan aspirasi atau inovasi dari
pihak terkait
[Link]
[Link] Laporan kinerja,analisis data kinerja
[Link] Laporan hasil audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit
[Link] internal
Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan
[Link] forum-forum pemberdayaan masyarakat
Dokumen pelaksanaan kaji banding
[Link]
Bukti adanya komitmen bersama untuk
[Link] meningkatakan kinerja
Bukti inovasi kegiatan program UKM atas
masukan pelaksana,lintas program,lintas
[Link] sektor
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
[Link]
Bukti komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan
[Link]
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
[Link]
Bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat,LSM dan/atau sasaran
[Link]
Laporan pelaksanaan kaji banding
[Link]
[Link] Pelaporan KTD,KPC,KNC
evaluasi kinerja mutu
Form survey kepuasan pasien
- Dokumen kredensial/rekredensial
- Dokumen audit internal
- Laporan audit internal

c CHECK ( Monitoring/Evaluasi dan Analisa)

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring

[Link] dan evaluasi kinerja yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait

Bukti saran inovatif dari lintas program

[Link]
dan lintas sektor
Laporan pelaksanaan perbaikan kinerja
[Link]
berdasarkan hasil kaji banding
 Analisa dan evaluasi hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis
[Link] Analisa KTD, KPC, KNC, KTC
Analisa pemenuhan persyaratan
manajemen mutu
Analisa capaian indikator kinerja mutu
Evaluasi kinerja mutu

d Action ( Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut

tindakan korektif
Hasil tinak lanjut terhadap temuan
[Link] tinjauan manajemen

Laporan tindak lanjut temuan audit

[Link] internal
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
[Link] hasil yang tidak sesuai
Hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
[Link] penyelenggaraan kegiatan kaji banding

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

[Link]
dari forum pemberdayaan masyarakat

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

[Link]
secara berkesinambungan
Bukti keterlibatan lintas program dan
[Link] lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan

[Link] tokoh masyarakat,LSM,sasaran kegiatan
UKM untuk memperoleh masukan

Bukti keterlibatan TOMA,LSM,dan

[Link] sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan

[Link]
kinerja ke lintas program dan lintas sektor

[Link] Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
[Link]
kegiatan kaji banding
Tindak lanjut hasil monitoring dan
[Link]
penilaian mutu klinis
[Link] Tindak lanjut KTD, KPC, KNC

3 OUTPUT
Capaian indikator mutu sesuai PKP
Capaian indikator mutu

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan: