PANDUAN RISK REGISTER

RSUD KORPRI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Jalan Kesuma Bangsa No.1B Rt.18 Samarinda

Telp. (0541) 732910

i
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KORPRI
Jalan Kusuma Bangsa No. 1B RT 18 Samarinda Telp. (0541) 732910

PERATURAN DIREKTUR RSUD KORPRI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

NOMOR: 445/252/I-DIR/2020

TENTANG

PANDUAN RISK REGISTER

RSUD KORPRI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DIREKTUR RSUD KORPRI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di RSUD KORPRI Provinsi Kalimantan
Timur sesuai dengan Undang-undang dan peraturan yang
berlaku diperlukan ketentuan yang jelas mengenai Panduan
Risk Register RSUD KORPRI Provinsi Kalimantan Timur;
b. bahwa agar pelayanan RSUD KORPRI Provinsi Kalimantan
Timur dapat terlaksana dengan baik perlu adanya Panduan
Risk Register RSUD KORPRI Provinsi Kalimantan Timur;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas, perlu ditetapkan dan
disahkan dalam Surat Keputusan
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit tahun
1994;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PANDUAN RISK REGISTER RSUD KORPRI PROVINSI
KALIMANTAN TIMUR
KESATU : Peraturan Direktur RSUD KORPRI Provinsi Kalimantan Timur
Tentang Panduan Risk Register RSUD KORPRI Provinsi Kalimantan
Timur sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

i
KEDUA : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari mensyaratkan adanya perubahan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : 02 Januari 2020

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Disusun oleh : Tanda tangan: Tanggal:

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ______________________ 02 Januari 2020

(Penyusun)

Diperiksa oleh : Tanda tangan: Tanggal:

Meylianawati, [Link]. ______________________ 02 Januari 2020

(Authorized Person )

Ditetapkan oleh : Tanda tangan: Tanggal:

dr. E. Harleni Aroma, [Link]. ______________________ 02 Januari 2020

(Direktur)

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang

Maha Esa, karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan
pengetahuan sehingga panduan ini bisa selesai pada waktunya.

Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah

berkontribusi dengan memberikan ide-idenya sehingga panduan ini bisa
disusun dengan baik dan rapi.
Kami berharap semoga panduan ini bisa menambah pengetahuan
para pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa panduan
ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan
kritik serta saran yang bersifat membangun demi terciptanya makalah
selanjutnya yang lebih baik lagi.

Samarinda, 02 Januari 2020

Penyusun

4
 BAB I
DEFINISI

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien

berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko
strategis dan operasional yang penting bagi rumah sakit. Hal ini mencakup
seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan,juga area klinis. Rumah sakit perlu manjamin berjalannya
sistem untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Dalam pengolahan manajemen risiko diperlukan suatu alat yaitu Risk
Register. Risk Register dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Alat manajemen risiko yang memungkinkan suatu institusi memahami
profil risiko secara menyeluruh yang merupakan sebuah tempat
penyimpanan untuk semua informasi risiko.
2. Pusat dari proses manajemen risiko organisasi
3. Catatan segala jenis risiko yang mengancam keberhasilan organisasi
dalam mencapai tujuannya.
4. Dokumen yang dinamis, yang dikumpulkan melalui proses penilaian
dan evaluasi risiko organisasi.

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini mencakup bagaimana manajemen mampu mengolah

risiko-risiko yang terdapat di rumah sakit secara menyeluruh, sehingga
risiko-risiko tersebut mampu dilakukakn penanganan agar tidak terjadi dan
menjadi penghalang pencapaian tujuan dari suatu proses.
Dalam rangka mencapai tujuan tersebut, Rumah Sakit Islam Kota
Magelang melibatkan beberapa pihak, yaitu :
1. Sub Komite Manajemen Risiko dari Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
2. Unit Kerja/ Instalasi dalam rumah sakit yang dipimpin oleh kepala
instalasi atau kepala bagian dari masing-masing kerja.
Seluruh instalasi yang terdapat di rumah sakit harus membuat daftar
risiko setiap bulannya sebagai bentuk pengolahan manajemen risiko mulai
dari identifikasi, analisa, evaluasi, penanganan, dan monitoring dan review
risiko.

6
 BAB III
TATALKSANA

Risk Register dibuat oleh masing-masing unit dengan menggunakan

langkah-langkah sebagai berikut :
A. Identifikasi Risiko (Risk Assesment)
Dalam hal ini identisikasi risiko dilakukan dengan menemukan,
mengenal dan mendiskripsikan risiko.
Risiko dapat diidentifikasikan dari berbagai macam sumber, misalnya :
1. Informasi internal (permasalahn di rapat bagian/ koordinasi, audit,
incident report, klaim, complain)
2. Informasi ekternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal
4. Survey
Contoh risiko-risiko berdasarkan area pelayanan :
No AREA RISIKO
1 Akses Pasien :
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersedianya tempat tidur
5. Proses trensfer pasien yang tidak baik
2 Kecelakaan :
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
3 Assesment dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah

7
 3. Kesalahan pelabelan spesimen laboraturium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code Blue
4 Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2X
3. Kesalahan inpit data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian infeksi
1. Kegagalan / kontaminsai alat medis
2. Infeksi operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
6 Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan/ kesalahan penyimpanan rekam medik
7 Obat :
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak/ expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

8
 Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan
peringkatnya (grading) dengan memahami sifat risiko dam
memperhatikan :
1. Tingkat peluang/ frekuensi kejadian (likelihoold)/ menilai seberapa
sering risiko muncul
2. Tingkat dampak yang dapat/ sudah ditimbulkan (consequence)/
seberapa berat dampak yang ditimbulkan
3. Penanganan risiko diprioritaskan dari yang paling berat
peringkatnya

B. Analisa Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden
tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level
manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola/
mengendalikan risiko/ insiden tersebut, dimana dimasukkan dalam
kategori merah,orange, kuning atau hijau.
Analisa Resiko diskoring dengan menentukan Concequence ( C ) dan
Likelihood ( L ) dan dihitung dengan menggunakan Rumus : C x L

Rumus : PERINGKAT RISIKO : C x L

Skoring menentukan elemen Likelihood atau peluang tarjadinya

masalah di tetapkannya sebagai berikut :
Tabel 3.1
Likelihood

9
Tabel 3.2 Skooring Consequence

10
11
 Dari hasil penilaian risiko tersebut selanjutnya ditentukan kategori
peringkat risiko dengan menentukan warna Bands seperti tabel
dibawah ini :

Tabel 3.3
Bands Kategori Peringkat Risiko

C. Evaluasi Risiko
1. Evaluasi resiko yang akan dilaksanakan akan menentukan siapakah
yang akan mengelola resiko dengan mempertimbangkan analisa
resiko yang telah dilakukan.
2. Peninjauan penilaian resiko dan frekwensi peninjauan dilakukan
sesuai dengan berat ringannya kategori resiko sesuai dengan tabel
berikut ini :

12
 Tabel 3.2
Evaliasi Risiko

D. Penanganan Risiko
1. Usaha untuk memodifikasi risiko agar dapat mengurangi atau
menghilangkan hambatan terhadap pencapaian tujuan
2. Penanganan risiko dapat berbentuk beberapa hal :
a. Menghindari risiko
b. Menghilangkan sumber risiko
c. Berbagi risiko
d. Mengubah kemungkinan terjadinya risiko
3. Contoh penanganan risiko
a. Pembuatan SPO
b. Refresh SPO
c. Revisi SPO
d. Pengadaan sarana dan prasarana yang dibuthkan
e. Sosialisasi SPO baru/ revisi
4. Penanganan-penanganan risiko ini harus jelas ditulis agar dapat
menjadi pengingat untuk dilaksanakan
E. Monitoring/ Tinjauan/ Review Risiko
1. Merupakan tindak lanjut dari identifikasi resiko, analisa, evaluasi dan
penanganan resiko
2. Ditentukan Bulan pelaksanaan penanganan resiko dan tanggal
tinjauan penanganan resiko

13
3. Hasil penanganan resiko di tinjau sesuai dengan bands evaluasi
resiko apakah setiap bulan, 2 bulan atau 3 bulan

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya Risk Register didokumentasikan dengan cara

:
A. Daftar Risiko Unit Kerja
Masing-masing unit kerja membuat Ridk Register yang dipantau
setiap bulannya dan ditempel di ruangan masing-masing dengan di
perbaharui setiap bulannya dengan kemungkinan :
1. Jumlah kemungkinan bisa berubah dikarenakan adanya risiko-
risiko baru di unit kerja masing-masing
2. Tindakan pengendalian risiko berubah karena tindakan
pengendalian risiko ada yang tidak efektif
3. Peringkat risiko berubah karena dampak dan peluangnya
berubah

B. Daftar Risiko Korporat

1. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didesain untuk
memberi informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko
tingkat tertinggi di rumah sakit dan menjamin pengendalian serta
tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
2. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit
kerja akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini
akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar
risiko korporat sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

15
 Tabel 4.1
Formulir Risk Register

16
17