PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HADIMULYO
Jln. Merdeka No 6 Ds. Hadimulyo Kec. Way Serdang Kode Pos 34684
Telp.085357816943-email pkmhadimulyo@yahoo.com_fb Puskesmas Hadimulyo

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ /SPT /PKM-HM / V / 2020

Dasar : No. Surat 440/1564/IV.04/V/2020

MEMERINTAHKAN:

Kepada : Nama : Nova Aditya Faliandra,[Link].

NIP :
Pangkat / :
Gol
Jabatan : Staf Puskesmas Hadimulyo

Untuk : 1. Untuk Menghadiri Undangan Evaluasi Pelaksanaan Piket Posko

Covid-19 tahun 2020
pada :
Hari/Tanggal : Selasa/12 Mei 2020
Waktu : 10.00 Wib s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat Dinas kesehatan
Kabupaten Mesuji
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
3. Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya Surat Perintah
Tugas ini dibebankan kepada DPA DAK Non Fisik BOK -
Puskesmas Hadimulyo Tahun 2020.

Ditetapkandi : M e s u j i
Tanggal : 12 Mei 2020

Kepala Puskesmas Hadimulyo

[Link] Serdang

[Link] Gunawan
NIP.19621211 1984021 001
 PERATURAN MENTERI
KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI
NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP
Lembar ke : …………………..
Kode No : …………………..
Nomor : 440/ /SPD/PKM-HM/V/2020

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS HADMULYO
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
2. : Nova Aditya Faliandra,[Link].
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan :
Staf Puskesmas Hadimulyo
3. b. Jabatan / Instansi :
B
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
Menghadiri Undangan Evaluasi
Pelaksanaan Piket Posko Covid-19 tahun
4. Maksud Perjalanan Dinas :
2020

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. d. Tempat berangkat : Puskesmas Hadimulyo
e. Tempat tujuan : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kab. Mesuji
7. f. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari
g. Tanggal berangkat : 12 Mei 2020
h. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
: 12 Mei 2020
*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. a. Instansi DPA PPK- BLUD Puskesmas Hadimulyo

Pembebanan Anggaran :
tahun 2020
b. Akun
10. Keterangan Lain-lain :

Ditetapkandi : M e s u j i
Tanggal : 12 Mei 2020

[Link] GUNAWAN
Penata TK I/ IIId
NIP.196212111984021001

I. Berangkat dari : Puskesmas Hadimulyo

(Tempat Hadimulyo
kedudukan)
Ke : Desa Hadimulyo
Pada Tanggal : 12 Mei 2020
:
KEPALA PUSKEMAS
HADIMULYO
 [Link] GUNAWAN
NIP.196212111984021001
II. Tiba di : Ruang Rapat Dians Berangkat dari : Ruang Rapat Dians
Kesehatan Kesehatan
Pada Tanggal : 12 Mei 2020 Ke : Puskesmas Hadimulyo
Pada Tanggal : 12 Mei 2020
Kepala : Kepala :

(....……..……………….) (………………………....)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(…………….. (…………………………..)
…………….)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(…………….. (…………………………..)
…………….)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(………….. (…………………………..)
……………….)

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Hadimulyo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat Hadimulyo perjalanan tersebut adalah benar dilakukan atas
kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 12 Mei 2020 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
KEPALA PUSKESMAS HADIMULYO KEPALA PUSKESMAS HADIMULYO

[Link] GUNAWAN [Link] GUNAWAN

NIP.196212111984021001 NIP.196212111984021001

Catatan lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melaksanakan Perjalanan
Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.