KOORDINATOR RUTIN KOORDINATOR RUTIN KOORDINATOR RUTIN

NPD UP NOTA DINAS

01 / Rutin/ BLUD / Tahun 2017 440 / 01 / Rutin /BLUD / 2017 01 / Rutin Tahun 2017

NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET

KOORDINATOR UKP KOORDINATOR UKP KOORDINATOR UKP
NPD UP NOTA DINAS
01 / UKP/ BLUD / Tahun 2017 440 / 01 / UKP /BLUD / 2017 01 / UKP Tahun 2017

NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET

KOORDINATOR UKM KOORDINATOR UKM KOORDINATOR UKM
NPD UP NOTA DINAS
01 / UKM/ BLUD / Tahun 2017 440 / 01 / UKM /BLUD / 2017 01 / UKM Tahun 2017

NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET

KOORDINATOR RUTIN KOORDINATOR RUTIN KOORDINATOR RUTIN
SPP SPTB SPM
001/ Rutin-BLUD / 2017 900/ 001 / [Link]-NGW/ 2017 900/ 001 / [Link]-NGW/ 2017

NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET

KOORDINATOR UKP KOORDINATOR UKP KOORDINATOR UKP
SPP SPTB SPM
001/ UKP-BLUD / 2017 900/ 001 / [Link]-NGW/ 2017 900/ 001 / [Link]-NGW/ 2017

NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET

KOORDINATOR UKM KOORDINATOR UKM KOORDINATOR UKM
SPP SPTB SPM
001/ UKM-BLUD / 2017 900/ 001 / [Link]-NGW/ 2017 900/ 001 / [Link]-NGW/ 2017

NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET NOMOR TANGGAL KET

 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 01/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 09 Februari 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 160.574.150

=== Seratus Enam Puluh Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Seratus Lima

Puluh Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 10 Februari 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 02/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 20 Februari 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 19.221.300

=== Sembilan Belas Juta Dua Ratus Dua Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 21 Februari 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 03/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 08 Maret 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 129.978.000,-

=== Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu

Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 09 Maret 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 04/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 21 Maret 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 25.713.000,-

=== Dua Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Tiga Belas Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 22 Maret 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 05/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 31 Maret 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp115.204.400,-

=== Seratus Lima Belas Juta Dua Ratus Empat Ribu Empat Ratus Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 31 Maret 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 06/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 07 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 6.767.500,-

=== Enam Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 10 April 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 07/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 18 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 7.752.000,-

=== Tujuh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 19 April 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 08/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 29 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 121.000.000,-

=== Seratus Dua Puluh Satu Juta Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 02 Mei 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 09/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 15 Mei 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 13.000.000,-

=== Tiga Belas Juta Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 16 Mei 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 10/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 30 Mei 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 11.720.000,-

=== Sebelas Belas Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 31 Mei 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 11/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 31 Mei 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp.120.000.000,-

=== Seratus Dua Puluh Juta Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 02 Juni 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 12/ Rutin/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 18 Juni 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp.800.000.000,-

=== Delapan Puluh Juta Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 19 Juni 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 01/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 09 Februari 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 19.425.850

=== Sembilan Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Lima

Puluh Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 10 Februari 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 02/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 20 Februari 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp62.493.700

=== Enam Puluh Dua Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus

Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 21 Februari 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 03/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 08 Maret 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 23.022.000,-

=== Dua Puluh Tiga Juta Dua Puluh Dua Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 09 Maret 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 04/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 21 Maret 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 26.287.000,-

=== Dua Puluh Enam Juta Dua Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 22 Maret 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 05/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 07 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 16.389.500,-

=== Enam Belas Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Semilan Ribu Lima Ratus Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 10 April 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 06/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 19 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 45.980.700,-

=== Empat Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu Tujuh Ratus

Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 19 April 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 07/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 04 Mei 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 15.000.000,-

=== Lima Belas Juta Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 05 Mei 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 08/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 15 Mei 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 1.500.000,-

=== Satu Juta lima Ratus Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 16 Mei 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 09/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 31 Mei 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 30.000.000,-

=== Tiga Puluh Juta Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 02 Juni 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 10/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 18 Juni 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp. 40.500.000,-

=== Empat Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 19 Juni 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 01/ UKM/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 20 Februari 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 3.285.000

=== Tiga Juta Dua Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 21 Februari 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 02/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 01 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 945.000,-

=== Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 03 April 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 03/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 07 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 9.843.000,-

=== Sembilan Juta Delapan Ratus Empat Puluh Tiga Ribu rupiah

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 10 April 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 04/ UKP/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 18 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 6.267.300,-

=== Enam Juta Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 19 April 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 05/ UKM/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 29 April 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 7.000.000,-

=== Tujuh Juta Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 02 Mei 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 06/ UKM/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 15 Mei 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 2.500.000,-

=== Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 16 Mei 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 07/ UKM/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 30 Mei 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 2.000.000,-

=== Dua Juta Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 31 Mei 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@[Link]

NOTA DINAS
DASAR : 08/ UKM/ BLUD Tahun 2017

TANGGAL : 18 Juni 2017

CATATAN : Bendahara Pengeluaran harap mencairkan Uang Panjar senilai Rp 500.000,-

=== Lima Ratus Ribu Rupiah ===

TTD Pimpinan BLUD / TGL. 19 Juni 2017

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 190830 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
Nomor : Tahun 2015

BENDAHARA PENGELUARAN

UPTD PUSKESMAS GENENG

Supaya mencairkan dana kepada :

1 Penanggung jawab Belanja/UKM/UKP :

2 Kegiatan : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas BLUD Geneng

3 Tahun Anggaran : 2015

4 Jumlah Dana yang Diminta : Rp 1,450,000.00

Terbilang : ( Satu juta empat ratus lima puluh rupiah )

Pembebanan pada kode rekening :

Akumulasi
No.
Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Pencairan Saat Ini Sisa
Urut
Sebelumnya

1 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 15,000,000.00 Rp 1,450,000.00 Rp 13,550,000.00

3
4

JUMLAH Rp - Rp 1,450,000.00 Rp 13,550,000.00

Potongan-potongan

PPN Rp 131,819.00
PPh-21/22/23

Jumlah yang diminta Rp 1,450,000.00

Potongan Rp -

Jumlah yang dibayarkan Rp 1,450,000.00

Terbilang ( Satu juta empat ratus lima puluh rupiah )

Ngawi,
Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Geneng Penanggung jawab Belanja / UKM / UKP

NAMA NAMA
NIP. NIP.
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 00001-BLUD / 2017
Sifat Pembayaran : Pembayaran Langsung
Jenis Pembayaran : Pengeluaran Anggaran

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI Kegiatan : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan pada

DINAS KESEHATAN Puskesmas BLUD Ngawi
UPT PUSKESMAS NGAWI Kode Kegiatan : [Link].33

Kepada :
Yth. Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
Puskesmas Ngawi Kab. Ngawi
di Ngawi

Berdasarkan DPA Tahun 2017, bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
Jumlah Pembayaran yang dimintakan : Rp. 1.450.000,-
( Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
2. Untuk keperluan : Pembelian Alat Tulis Kantor Puskesmas Ngawi Tahun 2017
3. Jenis Belanja : Belanja Pegawai / Belanja Barang dan Jasa / Belanja Modal
4. Atas Nama : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Ngawi
5. Alamat : Jl. S. Parman No. 25 Ngawi
6. Mempunyai Rekening : BPD JATIM Cab. Ngawi
0101018181
7. Dengan penjelasan
NO KODE REKENING URAIAN PAGU SPP/SPM s/d SPP ini JULMAH S.D. SISA DANA
YANG LALU SPP INI
1 [Link].1 Biaya bahan obat-obatan
2 [Link].2 Biaya BHP Medis
3 [Link].3 Biaya bahan Laborat
4 [Link].1 Biaya Alat Kedokteran Kesehatan
5 [Link].6 Biaya bahan bakar minyak/gas dan pelumas
6 [Link].1 Biaya jasa pelayanan remunerasi
7 [Link].3 Biaya Pemeliharan Kendaraan Pusling
8 [Link].1 Biaya perlengkapan ruang pasien
9 [Link].2 Biaya cetakan rekam medis dan pelayanan
10 [Link].4 Biaya jasa kebersihan
11 [Link].1 Biaya benda pos dan pengiriman
12 [Link].2 Biaya alat tulis kantor
13 [Link].3 Biaya Penggandaan
14 [Link].4 Biaya makmin kantor
15 [Link].5 Biaya makmin tamu
16 [Link].7 Biaya listrik air telp internet
17 [Link].8 Biaya Perjalanan dinas
18 [Link].9 Biaya dokumentasi
19 [Link].10 Biaya Keanggotaan
20 [Link].11 Biaya langganan media/surat kabar/majalah
21 [Link].12 Biaya makmin lembur
22 [Link].1 Biaya Pem. Rumdin dan bangunan
23 [Link].2 Biaya Pem. Instalasi dan jaringan
24 [Link].4 Biaya Pem. Tehnologi informasi
25 [Link].5 Biaya Pem. Alat Kantor dan rumah tangga
26 [Link].6 Biaya Pem. Perlengkapan Kantor
27 [Link].1 Biaya bahan, alat dan pemeriksaan sanitasi
28 [Link].2 Biaya bahan pembersih dan alat kebersihan
29 [Link].6 Biaya bahan alat listrik dan elektrolit
30 [Link].9 Biaya bahan peralatan kerja
31 [Link].10 Biaya Bahan pakaian dinas/seragam
32 [Link].15 Biaya jasa sampah/jasa pemeriksaan air,udara dan gas
33 [Link].2 Biaya promosi puskesmas
34 [Link].3 Biaya perayaan hari besar nasional
35 [Link].4 Biaya perijinan kendaraan dinas
36 [Link].1 Biaya pengadaan alat kedokteran dan alat kesehatan
37 [Link].2 Biaya pengadaan alat kantor dan rumah tangga
JUMLAH -

Ngawi, .............
Bendahara Pengeluaran Penanggung Jawab Belanja/UKM/UKP
Puskesmas Ngawi Puskesmas Ngawi

HERLINA MAYA V DIAN EKA PRATIWI

NIP. 19790529 200901 2 007 NIP. 19820329 200801 2 018
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

1. SPP - UP

Surat Pengantar SPP-UP

Ringkasan SPP-UP
Rincian SPP-UP
Salinan SPD
Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang
menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat
pengajuan sp2d kepada kuasa bud
Lampiran lainnya

2. SPP - GU

Surat Pengantar SPP-GU

Ringkasan SPP-GU
Rincian SPP-GU
Salinan SPD
Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara atas penggunaan dana SPP-UP/GU/TU
sebelumnya
Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang
menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat
pengajuan sp2d kepada kuasa bud
Lampiran lainnya

3. SPP - TU

Surat Pengantar SPP-TU

Ringkasan SPP-TU
Rincian SPP-TU
Salinan SPD
Surat pengesahan SPJ
Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang
menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat
pengajuan sp2d kepada kuasa bud
Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisisn tambahan uang persediaan
Lampiran lainnya

4 SPP LS - Khusus pembayaran gaji dan tunjangan

Surat Pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Pembayaran Gaji Induk
Gaji Susulan
Kekurangan Gaji
Gaji Terusan
Uang duka wafat/tewas yang dilengkapai dengan daftar gaji induk/gaji susulan/kekurangan gaji/uang
duka wafat/tewas
SK CPNS
SK PNS
SK Kenaikan Pangkat
 SK Jabatan
Kenaikan Gaji Pelantikan
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Daftar Keluarga ( KP4 )
Foto Copy Surat Nikah
Foto Copy Akte Kelahiran
SKPP
Daftar potongan sewa rumah dinas
Surat Keterangan masih sekolah / kuliah
Surat Pindah
Surat Kematian
SSP PPh Pasal 21
Peraturan perundang-undangan mengenai penghasilan pimpinan dan anggota DPRD serta gaji dan
tunjangan kepala daerah/wakil kepala daerah

5. SPP LS - Khusus pengadaan barang dan jasa

Surat Pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Salinan SPD
Salinan surat rekomendasi dari SKPD teknis terkait
SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut
Surat perjanjian kerjasama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak
ketiga serta mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga
Berita acara penyelesaian pekerjaan
Berita acara serah terima barang dan jasa
Berita acara pembayaran
Kwitansi bermaterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran
Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya
bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri
Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oelh pihak ketiga/rekanan seta unsur panitia pemeriksaan
barang berikut lampiran daftar yang diperiksa
Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah kerja
Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami
keterlambatan
Foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/pemyelesaian pekerjaan
Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek)
Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate),
berita acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultasi sesuai
pentahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran
lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP 16)

Tanggal : 16 Mei 2017

Nama : RESTI JUMIATUN

NIP : 19810117 200801 2 013

Tanda Tangan :
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
Nomor : 900/ / [Link]-NGW / 2017

1. NAMA KEGIATAN : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas BLUD Ngawi

2. TAHUN ANGGARAN : 2017
3. KODE REKENING

Yang Bertanda Tangan dibawah ini Penanggung Jawab Belanja Puskesmas Ngawi, Kabupaten Ngawi
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Puskesmas Ngawi Kabupaten Ngawi kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :

NAMA No. BUKTI JUMLAH

No URAIAN PPN PPh 22
PENERIMA Tanggal Nomor ( Rp. )

1 Toko Baru makmur Biaya ATK 8/10/2015 1 Rp 1,000,000 Rp 90,909

2 Toko Delima Biaya ATK 8/20/2015 2 Rp 200,000
3 Toko Soerjo Endah Biaya ATK 8/29/2015 3 Rp 250,000

JUMLAH Rp 1,450,000 Rp 90,909

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Pemerintah kabupaten Ngawi
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………………., ………………….

PENANGGUNG JAWAB RUTIN/UKP/UKM

PUSKESMAS NGAWI KAB. NGAWI

DIAN EKA PRATIWI

NIP. 19820329 200801 2 018
 UPTD PUSKESMAS GENENG

= Satu Juta Rupiah =

Biaya Pembelian ATK Kegiatan Penyelenggaraan pelayanan kesehatan

pada puskesmas BLUD Geneng
T. A : 2015
Ngawi, Tgl. 10 Agustus 2015
Mengetahui Lunas dibayar, Tgl. 08 Maret 2011 Yang Menerima
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Geneng Kab. Ngawi

SRI MURTINI
Dr. AGUS PRIYAMBODO NIP. 19691028 198903 1 003
NIP. 19XXXXXXXX XXXXXX X XXX
1,000,000
nggaraan pelayanan kesehatan

Ngawi, Tgl. 10 Agustus 2015

Yang Menerima

TOKO