Jl. Ring Road Utara o. I60, Condong Catur, Sleman, Yogyak.
arta
Telp: 0274 4463535 (Hunting), 08112583535, 0811253550 1
.. Fax : 0274 4463444 KWITANSI
RECEIPT
RUMAH SA KIT "JIB" Website : [Link]
No. Kwitansi
Bill Number : ~-202001009269
No. Rekam Medis Terimadari
Medical Record Number : 242894 Received From 242894- MUHAMMAD MAFAZA ALGHAISAN
Biaya Layanan
Jasa Dokter I Doctors Fee Rp. 100,000.00
Farmasi I Pharmacy Rp. 176,100.00
Biaya Admin I Administration Fee Rp. ------=25~,000.00
Tota l Rp. 301 ,100.00
Disc Rp. 0.00
Grand Total Rp.
301 100 _00
,
EDCBCA Rp.
Terbilang:
TIGA RATUS SATU RIBU SERA TUS RUPIAH
Yogyak~ . -2020 09:09 :13
· . shier,
~
f-------- ----------------------------------------------------- --- -------------, iHi~Ar· S." !'!T "j!I•IN
: Kwitansi dianggap sah bila transaksi pembayaran melalui giro dan i
itransfer telah diterima di rekening PT. UMF atau JJH i
L .. - - - - - - - - .......................... ---- .................... - - - - - -- ........ -- ............ .. ...... .. ...... .. -- ...... .. - -- ........ J
Lembar 1 : Pasien Lembar 2 : Ke uangan Lembar 3 Akuntans i