No.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Diagnosa Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
(SLKI)
1 Gangguan eliminasi urine SLKI SIKI
Penyebab : Kriteria hasil: Manajemen Eliminasi Urine
1. Penurunan kapasitas kandung Eliminasi Urine - Identifikasi faktor yang menimbulkan terjadinya
kemih - Sensasi berkemih meningkat retensi urin
2. Iritasi kandung kemih - distensi kandung kemih menurun - Monitor eliminasi urin (frekuensi, konsistensi, aroma,
3. Kelemahan otot pelvis - urin menetes (dribbling) menurun volume dan warna)
4. Ketidakmampuan mengakses - nokturia menurun - Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
toilet - disuria menurun - Kolaborasi pemberian obat, (supositoria uretra jika
Gejala dan tanda mayor : perlu)
Subjektif : Kateterisasi urin
1. Desakan berkemih (urgensi) - Periksa kondisi pasien (distensi kandung kemih, reflex
2. Urine menetas (dribbling) berkemih)
3. Sering buang air kecil - Siapkan peralatan yang dibutuhkan
4. Nokturia - Siapkan pasien, berikan posisi : dorsal rekumben
5. Mengompol (wanita), supine (laki-laki)
6. Enuresia - Pasang sarung tangan
Objektif : - Bersihkan daerah perineal dengan cairan nacl
1. Distensi kandung kemih - Lakukan insersi kateter urine dengan prinsip aseptic
2. Berkemih tidak tuntas (hesitency) - Sambungkan kateter urine dengan urobag
3. Volume residu urine meningkat - Isi balon dengan nacl sesuai petunjuk pabrik
- Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
- Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
- Jelasskan tujuan dan prosedur pemassangan kateter
urine
- Anjurkan menarik napas saat insersi sselang kateter
Perawatan kateter urine
- Monitor kepatenan kateter urine
- Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urinen
- Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine
- Monitor input dan output cairan
- Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
2 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … Manajemen nyeri
Penyebab : x… jam diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Observasi
1. Agen pencedra fisiologis (mis. dengan kriteria hasil : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Inflamasi iskemia, neoplasma) keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
2. Agen pencedera kimiawi (mis. meringis menurun Identifikasi sekala nyeri
Terbakar, bahan kimia iritan) sikap proaktif menurun Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, gelisah menurun Indentifikasi faktor yang memperberat dan
amputasi, prosedur operasi, memperingan nyeri
kesulitan tidur menurun
taruma, dll) Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
menarik diri menurun
Gejala dan tanda mayor
berfokus pada diri sendiri menurun Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
Subjektif : mengeluh nyeri
diaforsesisi menurun sudah diberikan
Objektif
perasaan depresi menurun 2. Terapeutik
Tampak meringis
Bersikap proaktif (mis. waspada, mual menurun Berikan teknik non farmakologis untuk
posisi menghindari nyeri) muntah menurun mengurangi rasa nyeri (mis. teknik ralaksasi
Gelisah frekuensi nadi membaik nafas dalam, akupresur, hypnosis, dll)
Frekuensi nadi meningkat Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Sulit tidur (mis. suhu, pencahayaan, kebisingan)
Gejala dan tanda minor Fasilitasi istirahat dan tidur
Subjektif : - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Objektif strategi meredakan nyeri.
Tekanan darah meningkat 3. Edukasi
Pola nafas berubah Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
Nafsu makan berubah Jelaskan strategi meredakan nyeri
Proses berpikir terganggu Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Menarik diri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Berfokus pada diri sendiri Anjurkan teknik nonfarmakologos untuk
diaforesisi mengurangi nyerinya.
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas
selama .....x 24 jam diharapakan kecemasan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
menurun atau pasien dapat tenang dengan 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
kriteria : menumbuhkan kepercayaan
SLKI : 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
Tingkat ansietas 4. Diskusikan perencanaan realistis tentang
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan. peristiwa yang akan datang
2. Tidak terdapat perilaku gelisah 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
3. Frekuensi napas menurun persepsi
4. Frekuensi nadi menurun 6. Anjurkan keluarga untuk selalu disamping dan
5. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika mendukung pasien
cemas. 7. Latih teknik relaksasi
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial
Bantuan yang ditawarkan oleh oranglain
meningkat
4 Defisit Pengetahuan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … Edukasi Kesehatan
Penyebab x… jam diharapkan tingkat pengetahuan Observasi :
1. Keterbatasan kognitif meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
2. Gangguan fungsi kognitif Perilaku sesuai anjuran meningkat informasi
3. Kekeliruan mengikuti anjuran Verbalisasi minat dalam belajar meningkat - Identifikasi faktor – faktor yang dapat meningkatkan
4. Kurang terpapar informasi Kemampuan menjelaskan pengetahuan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
5. Kurang minat dalam belajar tentang suatu topik meningkat sehat
6. Kurang mampu mengingat Kemampuan menggambarkan pengalaman Terapeutik :
7. Ketidaktahuan menemukan sebelumnya yang sesuai topik meningkat - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
sumber informasi Perilaku sesuai dengan pengetahuan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Gejala dan tanda mayor - Berikan kesempatan untuk bertanya
Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
Subjektif : Edukasi :
menurun
Menanyakan masalah yang - Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
dihadapi Persepsi yang keliru terhadap masalah kesehatan
Objektif : menurun - Anjurkan perilaku hidup bersih dan sehat
Menunjukkan perilaku tidak Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat - Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
sesuai anjuran menurun meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Menunjukkan persepsi yang Perilaku membaik
keliru terhadap masalah
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif :
Menjalani pemeriksaan tidak
tepat
Menunjukkan perilaku berlebihan
5 Gangguan integritas kulit/jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... Perawatan Intergritas Kulit
Penyebab : x 24 jam diharapakan integritas kulit dan jaringan Observasi
1. Perubahan sirkulasi meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab gangguan gangguan integritas
2. Perubahan status nutrisi Elastisitas meningkat kulit (misal, perubahan sirkulasi, perubahan status
3. Kekurangan/kelebihan volume Hidrasi meningkat nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan
cairan Perfusi jaringan meningkat ekstrem, penurunan mobilitas)
4. Perununan mobilitas Nyeri menurun Terapiutik
5. Perubahan pigmentasi - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Perdarahan menurun
6. Kurang terpapar informasi - Lakukan pemijatan pada aera penonjolan tulang
Kemerahan menurun
tentang upaya mempertahankan - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
Hematoma menurun
dan melindungi integritas periode diare
Pigmentasi abnormal menurun
jaringan - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
Nekrosis menurun
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : - Suhu kulit membaik tulang kering
Obyektif : - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
Kerusakan jaringan dan lapisan kulit hipoalergik pada kulit sensitif
Gejala dan tanda minor - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada tulit
Subjektif : - kering
Obyektif : Edukasi
1. Nyeri - Anjurkan menggunakan pelembab
2. Perdarahan - Anjurkan minum air putih yang cukup
3. Kemerahan - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Hematoma
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
6 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan
Faktor risiko selama .... X .... jam, maka tingkat infeksi 1. Observasi
o Penyakit kronis(mis. diabetes menurun dengan kriteria hasil : o Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
melitus) o Kebersihan tangan meningkat sistemik
o Efek prosedur invasif o Kebersihan badan meningkat 2. Tarapeutik
o Malnutrisi o Nafsu makan meningkat o Batasi jumlah pengunjung
o Penigkatan paparan organisme o Demam menurun o Berikan perawatan kulit pada area edema
patogen lingkungan o Kemerahan menurun o Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
o Ketidakadekuatan pertahanan o Nyeri menurun pasien dan lingkungan pasien
tubuh primer : o Bengkak menurun o Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
Gangguan peristaltik o Vesikel menurun tinggi
Kerusakan integritas kulit o Cairan berbau busuk menurun 3. Edukasi
Perubahan sekresi pH o Sputum berwarna hijau menurun o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Penurunan kerja siliaris o Drainase purulen o Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ketuban pecah lama o Piuria menurun o Ajarkan etika batuk
Ketuban pecah sebelum o Periode malaise menurun o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
waktunya o Periode mengigil operasi
Merokok o Letargi menurun o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Statis cairan tubuh o Gangguan kognitif o Anjurkan meningkatkan asupan cairan
o Ketidakadekuatan pertahanan o Kadar sel darah putih membaik 4. Kolaborasi
tubuh sekunder : o Kultur darah membaik o Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Penurunan hemoglobin o Kultur urine membaik
Imununosupresi o Kultur sputum membaik
Leukopenia o Kultur area luka membaik
Supresi respon inflamasi o Kultur feses membaik
Vaksinasi tidak adekuat o Kadar sel darah putih