JUKNIS PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT )

DI POLIKLINIK

NO ITEM YANG DIISI CARA PENGISIAN YANG MENGISI

1 Identitas pada kolom pojok Diisi dengan cara menempelkan stiker identitas
kanan atas dan bila tidak ada isi dengan tulisan tangan Perawat
dengan jelas dan lengkap
2 Tanggal dan Jam Diisi dengan cara menuliskan pada kolom tanggal  DPJP/Dokter
dan jam pasien datang  Petugas kesehatan
( Perawat,Bidan,
3 Profesi Diisi dengan cara memberikan stempel pada Perawat Gigi,
kolom profesi ( Dokter, Perawat, Bidan, Perawat Refraksionis dll
Gigi, Refraksionis dll )

4 Hasil Pemeriksaan, Analisis  Diisi dengan cara menuliskan hasil

dan tindak lanjut pemeriksaan, analisis dan tindak lanjut dalam
bentuk SOAP ( Subjektif, Objektif, Analisis dan
Planning ) sesuai dengan profesi masing-
masing
S : Pernyataan atau keluhan pasien
O : Data yang diobservasi
A : Kesimpulan penilaian keadaan
berdasarkan data objektif dan subjektif,
berisi diagnosis kerja atau masalah pasien
P : Apa yang dilakukan terhadap masalah atau
rencana asuhan yang berisi rencana untuk
menegakan diagnosis (pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan untuk
menegakkan diagnosis pasti), rencana
terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan
monitoring yang akan dilakukan, misalnya
pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala
nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya
apa yang harus dilakukan, makanan apa
yang boleh dan tidak, bagaimana posisi dst
 Penulisan warna tinta dibedakan berdasarkan
profesi yaitu hitam untuk DPJP/dokter dan
Biru untuk petugas kesehatan
 Untuk penulisan dokumentasi CPPT di
poliklinik khususnya petugas kesehatan
( Perawat,Bidan,Perawat Gigi, Refraksionis )
menggunakan stempel yang sudah disiapkan
untuk penulisan SOAP yaitu :
S : Konsultasi
Pada Titik-titik dapat diisi keluhan utama
pasien seperti,mual, muntah, panas, nyeri
dll
O : Diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital dan BB yang sudah
diukur
 A : Diisi dengan menuliskan kesimpulan dari
data objektif dan subjektif atau masalah
keperawatan
Misalnya data Subjektif ada keluhan nyeri
maka dapat dituliskan Nyeri, pasien ada
panas dgn Suhu 39 C maka dapat
dituliskan Hipertemi dsb sesuai data
subjektif san objektif
P : Kolaborasi dengan dokter
Pada titik-titik dapat diisi dengan
menuliskan tambahan informasi seperti,
kontrol pasien, pemeriksaan penunjang,
terapi sesuai program dokter, pasien
anjuran dirawat inap dll
 Bila ada pasien dikonsulkan oleh DPJP/dokter
spesialis, buat stempel KONSUL pada kolom
Hasil Pemeriksaan, Analisis dan Tindak Lanjut
Dan dokter /dokter spesialis menuliskan
catatan konsul
Setelah dikonsulkan maka, dokter yang
menjawab konsul menuliskan di bawah
stempel JAWABAN KONSUL
5 Tanda Tangan dan Nama Diisi dengan cara tanda tangan dan menuliskan
Jelas Nama lengkap