Scribd
Unggah
493 tayangan2 halaman

Formulir Code Blue Rumah Sakit

Formulir Code Blue digunakan untuk mendokumentasikan tindakan resusitasi pasien darurat di Rumah Sakit Umum Islam Cawas. Formulir ini mencatat detail waktu, lokasi, dan kondisi awal pasien; tindakan resusitasi seperti CPR dan pemberian obat; serta hasil akhir resusitasi baik pemulihan atau kematian pasien.

Diunggah oleh

Muhammad Irfan Dwi Ajikx
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
493 tayangan2 halaman

Formulir Code Blue Rumah Sakit

Formulir Code Blue digunakan untuk mendokumentasikan tindakan resusitasi pasien darurat di Rumah Sakit Umum Islam Cawas. Formulir ini mencatat detail waktu, lokasi, dan kondisi awal pasien; tindakan resusitasi seperti CPR dan pemberian obat; serta hasil akhir resusitasi baik pemulihan atau kematian pasien.

Diunggah oleh

Muhammad Irfan Dwi Ajikx
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

CODE BLUE FORM

YAYASAN JAMAAH HAJI KLATEN

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM CAWAS

Jl. Raya Tugu – Cawas, Klaten Telp. (0272) 8990201, fax. (0272) 3359222

Email : [Link]@[Link]

AWAL KEJADIAN
Tanggal: Jam: Ditemukan Oleh: Lokasi:

Kondisi:
Apnea Tidak Ada Nadi Lainnya:

KEGIATAN RESUSITASI
Dokter penanggung-jawab :
CPR dimulai jam

Intubasi jam

Pasang IV line jam

Other jam ( Deskripsikan ) > >

OBAT
O B A T / C A I R A N / CARA JAM / DOSIS JAM / DOSIS JAM / DOSIS JAM / DOSIS JAM / DOSIS JAM / DOSIS
PEMBERIAN
Epinephrine Bolus
Atropine Bolus
Lidocaine Bolus
Sodium Bicarbonate Bolus / Syr.
Vasopressin Bolus ( Vial 20 units )
Magnesium Sulfate Bolus
Amiodarone Bolus 50 mg / ml - 3 ml
Dopamine Drip

I . V . / C A I R A N / KECEPATAN JAM / JAM / JAM / JAM / JAM / JAM /


KECEPATAN KECEPATAN KECEPATAN KECEPATAN KECEPATAN KECEPATAN
I.V. Cairan …

INTERVENSI JAM ………… JAM ………… JAM ………… JAM ………… JAM ………… JAM …………
Rhythm / NADI
TD
Waktu dilakukan Defib / Joules
Pacer / Jam
Labs / ABGs Sent
OUTCOME RESUSITASI
RECOVERY JAM BERHENTI: _ TD: Nd: RR: RHYTHM:
UNIT PENERIMA PASIEN:_____________

MENINGGAL JAM KEMATIAN: DINYATAKAN OLEH:

TTD DOKTER: TTD PERAWAT:

Anda mungkin juga menyukai