1
• Nama : Ny. ST, Umur : 45 tahun, Alamat : Semarang, Berat
badan : 62 kg , Tinggi badan : 150 cm , Pendidikan :
Sarjana, Pekerjaan : PNS golongan III.
• Pasien datang ke rumah sakit dengan tujuan pemeriksaan
kesehatan (general cek up)
• Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb : 12 gr/dl, GDS : 130
mg/dl, colesterol total : 245 mg/dl , HDL : 30 mg/dl dan
LDL : 167 mg/dl dan trigliserida : 230 mg/dl.
• Pemeriksaan klinis : 370C, tensi darah 130/85 mmHg,
nadi : 70 x/mnt, RR : 20 x/mnt
• Pasien didiagnosa dokter menderita Dislipidemia.
• Riwayat makan : makan 3 x sehari (setiap kali makan 1- 1,5
piring sedang), semua makanan suka dan tidak ada
pantangan terhadap makanan tertentu. Pasien jarang /
sedikit konsumsi sayur maupun buah.
• Hasil recall 24 jam : asupan energi 2400 kalori, protein 86
gr, lemak 77 gr, dan KH 316 gr
• Kebiasaan hidup : jarang olah raga (hanya ikut senam
seminggu sekali jika dikantornya menyelenggarakan ).
• Pasien belum pernah mendapat konseling gizi dari dari
petugas kesehatan.
• Hitung kebutuhan energi dan zat gizi serta rencanakan
asuhan gizinya
2
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Nuzulia Rahmawati
MAHASISWA
NIM P1337431215029
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : [Link] SUKU : ______ PEKERJAAN : PNS III
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 45 JENIS : Perempuan
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
• Riwayat makan : makan 3 x sehari (setiap kali makan 1- 1,5 piring sedang), semua makanan suka
dan tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu.
• Hasil recall 24 jam : asupan energi 2400 kalori, protein 86 gr, lemak 77 gr, dan KH 316 gr
Pasien jarang / sedikit konsumsi sayur maupun buah.
Kesimpulan :
- Asupan makan berlebih ditandai dengan asupan E : 137,9%, P : 131,8%, L : 159,4%, dan KH 121,1%
- Konsumsi asupan kurang ditandai
dengan jarang mengkonsumsi sayur dan
buah
- Pola makan kurang sayur & buah
dan jumlah nya berlebihan.
- Pilihan makanan yang salah.
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL
DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
- Hb : 12 gr/dl (normal)
- GDS : 130 mg/dl (normal)
- Kolesterol total : 245 mg/dl (tinggi, normalnya : 200-239 mg/dl)
- HDL : 30 mg/dl (rendah)
- LDL : 167 mg/dl (tinggi)
- Trigliserida : 230 mg/dl. (tinggi)
Kesimpulan :
Kadar kolesterol, HDL, LDL, dan trigliserida tinggi. (dislipidemia)
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
BB 62 kg
TB 150 cm
BBI = (150 – 100)- (10% x (150-100)) = 45
IMT = 62/1,52 = 27,5 (Obesitas)
Kesimpulan :
IMT overweight
3
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)
- Suhu 370C (normal)
- tensi darah 130/85 mmHg (tinggi, normalnya 120/80mmHg)
- nadi : 70 x/mnt (normal)
- RR : 20 x/mnt (normal)
Kesimpulan :
Tensi darah tinggi, nadi normal, suhu serta RR normal
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
• Pasien didiagnosa dokter menderita Dislipidemia.
Pasien datang ke rumah sakit dengan tujuan pemeriksaan kesehatan (general cek up)
Pasien didiagnosa dokter menderita Dislipidemia
• Kebiasaan hidup : jarang olah raga (hanya ikut senam seminggu sekali jika dikantornya
menyelenggarakan ).
• Pasien belum pernah mendapat konseling gizi dari dari petugas kesehatan.
Kesimpulan :
Kurang aktivitas dan kurang pengetahuan
4
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
N.I-2.2 Kelebhan Kurangnya pengetahuan tentang gizi Kurangnya konsumsi sayur dan buah
asupan oral dan makanan Pasien belum pernah mendapat
knseling gizi.
NI Kelebihan Kurang pengetahuan dan tingginya colesterol total : 245 mg/dl (tinggi)
5.6.2 Asupan Lemak asupan lemak HDL : 30 mg/dl (rendah)
LDL : 167 mg/dl ( tinggi )
trigliserida : 230 mg/dl. ( tinggi)
N.C.3.3 Obesitas Kurangnya pengetahuan tentang gizi IMT diatas 24
dan makanan BB berlebih 17 kg diatas BBI
Asupan lemak yang berlebihan Nilai trigliserida yang tinggi
Konsumsi sayur dan buah yang
rendah
NB. Kurangnya Kurang informasi Belum pernah mendapat konseling
1.1 pengetahuan
berhubungan
dengan
makanan
NB1.7 Ketidaksesuain Kurang pengetahuan Dislipidemia
dalam memilih
makanan
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
Kelebihan asupan oral karena kurangnya pengetahuan tentang gizi dan makanan akibat kurangnya
pengetahuan tentang gizi dan makanan ditandai dengan IMT diatas 24, BB berlebih 17 kg diatas BBI, nilai
trigliserida yang tinggi, serta konsumsi sayur dan buah yang rendah.
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1 konseling penurunan berat badan
2. Memperbaiki profil lemak darah pasien yg mengoreksi BB
3. Mengontrol dan membatasi asupan oral untuk memenuhi kebutuhan gizi dan mencapai berat
badan ideal
IMT sekarang 27,55 ( obesitas ) dengan BB = 62 Kg
IMT yang diinginkan 23 dengan BB 52 kg ( penurunan
yang diinginkan BB 10 Kg)
Jika penurunan BB yang diinginkan 0,5 Kg /perminggu,
dalam 1 bulan mengalami penurunan 2Kg
Maka waktu yang dibutuhkan untuk menurunkan BB
10Kg: 2Kg = 5 bulan
5
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
Energi = 10 W + 6,25 H – 5 A-161
= 10 (62) + 6,25 (150) – 5 (45)-161
= 1171,5 x 1,5
= 1757,25 kkal -500
= 1257,25 kkal
Protein = 15% x 1257,25/4
= 47,14 gr
Lemak = 30% x 1257,25/9
= 41,90 gr
KH = 55% x 1257,25/4
= 172,87 gr
RANGE
E = 1207,25-1307,25 kkal
P = 44,78 – 49,49 gr
L = 39,80-43,99 gr
KH = 164,22 – 181,51 gr
MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG
BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN DIBERIKAN
ATAU FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Diet rendah lemak oral 3 kali makanan
lengkap
2 kali selingan
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan Setiap hari comstock 80% dari kebutuhan
BB Seminggu sekali Penimbangan BB turun 0,5 gr dalam 1
minggu
Pengetahuan Setelah Konseling dan Pola makan dan
intervensi/edukasi wawancara pemilihan makan baik
Biokimia 1 minggu laboratorium Mencapai angka
normal
6
BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
KH : beras , past, makaroni , roti KH : produk makanan jadi pie cake, biskuit, krekers
tinggi serat, ubi, kentang , kue berlemak dan kue-kue berlemak
buatan dendiri dengan sedikit
minyak atau lemak jenuh
Protein Hewani : daging gemuk, daging kambing, daging
Protein Hewani : ikan , unggas babi, jeroan, otak , sosis, sardin, kuning telur , susu whole,
tanpa kulit, daging kurus, putih telur, susu kental manis, krim yoghurt, susu penuh keju, eskrim
susu skim, yoghurt dan keju rendah Protein nabati : Dimasak dengan santan kental , minyak
lemak jenuh
Protein nabati : tempe, tahu, Sayuran : dimasak mentega , minyak kelapa, santan kental
kacang-kacangan
Sayuran : semua sayur dalam
bentuk segar, direbus, dikukus, di
setup, ditumis menggunakan
minyak jagung , minyak kedelai Buah : buah yang diawetkan dengan gula
atau margarine tanpa garam yang
diuat dari minyak tidak jenuh
ganda , dimasak dengan santan Lemak : minyak kelapa , minyak kelapa sawit , mentega ,
encer margarine , kelapa , santan , krim , lemak babi, bacon ,
cocoa mentega, mayones, dan dresimg dibuat dengn telur
Buah : semua dalam bentuk segar
atau bentuk jus
Lemak : minyak jagung, kedelai ,
kacang tanah, bunga matahari, dan
wijen
7
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)
KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
JUMLAH 1574 76,4 33 252
1257,25 47,14 41,90 172,87
KEBUTUHAN
8
% 125% 162% 78,75% 146%
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA /NIM : Nuzulia NAMA : Ny. ST
Rahmawati/P1337431215029 PASIEN
KASUS : Dislipidemia
ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)
Pagi Sandwich tempe Roti gandum 60 149,4 4,74 0,9 30
Telur ayam 20 32,4 2,56 2,3 0,1
Tempe 50 74,5 9,15 2 6,4
selada 20 3 0,24 0 0,6
Tomat 10 2 0,1 0 0,4
Minyak 7,5 67,65 0 7,5 0
Susu Susu skim 20 7,2 0,7 0 1
Gula pasir 10 36,4 0 0 9,4
Snack Pudding Agar-agar 2 0 0 0 0
strawberry
Gula pasir 20 72,8 0 0 19
Strawberry 20 1,26 0,2 0 3,2
Siang Nasi Beras 50 180 3,4 0,4 39
Lumpia tahu Tahu 40 27,2 3,12 1,8 0,6
Kulit lumpia 10 36,5 0,89 0,1 7,7
Daun bawang 5 1,45 0,09 0 0,3
Minyak 5 45,1 0 5 0
Ikan bakar Ikan segar 50 56,5 8,5 2,3 0
Kecap 5 2,3 0,29 0,1 0,5
Minyak 2,5 22,55 0 2,5 0
Sop sayur Wortel 30 12,6 0,36 0,1 2,8
brokoli 30 7,5 0,72 0,1 1,5
Buncis 20 7 0,48 0 1,5
9
Jagung pipil 20 61,4 1,58 0,7 13
Snack Pisang crispy Pisang raja 100 120 1,2 0,2 32
Tepung terigu 10 36,5 0,89 0,1 7,7
Malam Nasi Beras 50 180 3,4 0,4 39
Sate tempe Tempe 50 74,5 9,15 2 6,4
kecap 5 2,3 0,29 0,1 0,5
Ayam asam Ayam tanpa kulit 50 151 9,1 13 0 30
manis
Tomat masak 5 1 0,05 0 0,2
Minyak 2,5 22,55 0 2,5 0
Bakwan sayur Wortel 30 12,6 0,36 0,1 2,8
Kol putih 30 7,2 0,42 0,1 1,6
Daun bwg 20 5,8 0,36 0,1 1
Tepung terigu 30 109,5 2,67 0,4 23
Minyak 5 45,1 0 5 0
Jus manga Manga 70 50,4 0,56 0,1 13
Gula pasir 10 36,4 0 0 9,4
10
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA
Nama Mahasiswa : Nomor kasus :
NIM : Tanggal Praktek :
Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor
I Beras VI Susu sapi segar
Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri
IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel
VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
11