Nama :..............................................TB : ................

Cm INSTALASI GIZI RSU KARSA HUSADA BATU

Umur : ............................................. BB : ................ Kg
IMT (Indeks Masa Tubuh) :...........................................
Kebutuhan Gizi Sehari :
Kalori : Kkal Lemak : gram
DIET
Protein: gram Karbohidrat : gram
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
Pagi Jam 06.00-08.00
RENDAH
Berat(gr) * URT
Nasi /pengganti : ..........................
Hewani/nabati : ..........................
.........................
.........................
Contoh Menu Sehari KARBOHIDRAT
Sayuran : .......................... ......................... PAGI SIANG SORE
Roti Bakar Nasi Kentang
Minyak : .......................... .........................
Telur Rebus Pepes Ikan Mas Panggang
Gula pasir : .......................... ......................... Jus Wortel dan Tumis Tempe Semur Ayam
Selingan Jam 10.00 pepaya Sayur Asam Perkedel tahu
...................................................................................... Lalapan dan Setup Brokoli,
sambal wortel, buncis, NAMA : ....................................................
Siang Jam 12.00 – 13.00 Selingan Jambu Biji mangga
Berat(gr) * URT Apel UMUR : ....................................................
Nasi /pengganti : .......................... ......................... Susu rendah Selingan Snack Selingan
Hewani/nabati : .......................... ......................... lemak Pisang Kukus Pepaya TINGGI BADAN: .....................................................
Teh Tawar
Sayuran : .......................... .........................
BERAT BADAN : .....................................................
Minyak : .......................... .........................
Gula pasir : .......................... .........................
ALAMAT : .....................................................
Selingan Jam 16.00
...................................................................................... TANGGAL : .....................................................
Malam Jam 18.00 – 19.00
Berat(gr) * URT
Nasi /pengganti : .......................... .........................
Hewani/nabati : .......................... .........................
Sayuran : .......................... .........................
Minyak : .......................... ......................... Lakukan diet secara bertahap dan
Gula pasir : .......................... .........................
lakukan aktivitas fisik secara teratur
Tujuan Diet: BAHAN MAKANAN DIANJURKAN DIBATASI DIHINDARI
SUMBER KARBOHIDRAT Sumber hidrat arang : nasi, mie, pasta, roti putih, ketan,
1. Memberikan makanan secukupnya nasi tim, bubur, jagung, kue-kue, cake, biskuit,
tanpa memberatkan pekerjaan jantung kentang, ubi dan talas, sereal pastries, keripik, marning
(hidrat arang komplek yang jagung
dan paru.
banyak mengandung serat).
2. Membatasi jumlah karbohidrat dan SUMBER PROTEIN daging tanpa lemak, ayam daging tanpa lemak 1 x per Daging berlemak,
meningkatkan konsumsi protein, sayur HEWANI tanpa kulit, ikan, putih mg, ayam 3x per mg, bebek, jeroan, sosis,
telur,susu rendah lemak sarden (makanan kaleng) dan daging asap, gajih,
dan buah kuning telor 1x per minggu otak,kepiting,
kerang,keju, susu
full cream
SUMBER PROTEIN tempe, tahu, kacang hijau, kacang tanah, kacang bogor, kacang merah,
Cara Mengatur Diet: NABATI kedelai) maksimal 25 gr oncom, kacang
mente
 Jangan makan camilan terutama yang SAYURAN Sayuran yang tidak sayuran yang dapat
mengandung karbohidrat berlebihan menimbulkan gas : bayam, menimbulkan gas,
buncis, labu kuning, labu seperti: kol,
 Porsi nasi atau makanan pokok lainnya siam, wortel, kacang kembang kol,
dibatasi panjang,tomat,gambas, lobak, sawi, nangka
kangkung, kecipir, daun muda dan sayuran
 Perbanyak konsumsi sayur dan buah kacang panjang, daun mentah
 Minum air putih yang cukup kenikir, ketimun, daun
selada dan toge
BUAH-BUAHAN Buah-buahan atau sari buah Buah yang dapat
: jeruk, apel, pepaya, melon, menimbulkan gas
jambu, pisang, alpukat, dan tinggi lemak,
belimbing, mangga. seperti durian,
nangka, cempedak,
nenas dan buah-
buahan yang
diawet