drg.
Sarah Nabila Luqyana
SIP.503/1111/[Link].03/419.64/2016
Jl. Adinegoro Perumahan Bumi Lubuk Buaya Indah B/4, Kelurahan Lubuk Buaya
Kecamatan Koto Tangah 25173 Telp. (0751) 481374
SURAT RUJUKAN
Padang, 12 Desember 2018
Kepada Yth :
dr. Yerizal Karani, [Link], [Link] (K)
RSUP Dr. M. Djamil
Padang
Saya kirimkan pasien :
Nama : Susi
Sex : Perempuan
Umur : 25 thn
No. Telepon : 082174582275
Alamat Rumah : Jl. Belakang lintas No. 2F Olo, Padang Barat
Riwayat Penyakit Sistemik : Penyakit jantung bawaan
Keadaan Klinis : Gigi molar satu kiri atas radiks (akar gigi)
Diagnosis : Radiks
Rencana Perawatan : Pencabutan
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan selanjutnya. Atas bantuannya diucapkan
terimakasih.
Wassalam
(drg. Sarah Nabila Luqyana)
NIM : 180600213