LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PERIO

PERATIF
FRAKTUR RADIUS ULNA PADA TN. S DI RUANG INSTALASI
BEDAH SENTRAL RSUD [Link] HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :
Farida Habibaturrahmah
P1337420919087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2019
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
PERIOPERATIF FRAKTUR RADIUS ULNA DENGAN
TINDAKAN ORIF PADA TN. S
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD
[Link] HADI KUDUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
No RM : 821186
Ruang/Kamar : IBS
Jenis Operasi : ORIF
Operator : Dr. G
Dokter Anastesi : Dr. N
Perawat Anastesi : Perawat Y
Perawat Asisten : Perawat A
Perawat Sirkuler : Perawat D
Perawat Scrub : Perawat S
Diagnosa Pre Op : Fraktur Radius Ulna
Tindakan Operasi : ORIF plat

II. PRE OPERASI

DS
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan takut untuk menjalani tindakan
operasi.
 DO
Tekanan 130/80 Jantung Hb 16 g/dL
Darah mmHg  Inspeksi
Nadi 90x/menit Ictus cordis tidak Ht 42,9 %
nampak.
RR 22 x/menit Golongan A
 Palpasi Darah
Ictus cordis teraba di
Suhu 36.6oC HBsAG Negatif
intercosta V
SpO2 98% midklavikula. Anti HIV Non
 Perkusi Reaktif
BB 54kg Terdapat suara redup Anti HCV Negatif
 Auskultasi
Catatan Lain Terdengar bunyi Rongent Fraktur
Klien mengatakan nyeri jantung I dan II, tidak radius
ada murmur dan ulna
pada tangan ,dan klien
gallop. IV LINE RL 20
mengatakan takut tpm
karena akan dioperasi, Paru-paru NGT -
muka tampak tegang.  Inspeksi
KATETER -
Bentuk dada simetris,
Tidak ada obat-obatan
frekuensi pernafasan
khusus yang 22 x/menit, tidak
dikonsumsi rutin. Klien terdapat otot bantu
pernafasan.
mendapatkan suntikan
 Palpasi
antibiotik cefazoline Focal fremitus teraba
sebelum operasi. sama kuat, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada
benjolan.
 Perkusi
Suara sonor pada
semua lapang paru
 Auskultasi
Suara nafas
vesikuler.
 ABDOMEN
Inspeksi : bentuk
simetris
Auskultasi :bising usus
18x/menit
Palpasi : tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : timpani

EKSTREMITAS :
 Ekstremitas atas
Tangan kiri terpasang
infus RL 20 tpm,
tangan kanan
bengkak terpasang
spalkterdapat luka
jahit di daerah
jempol kanan dan
tangan di fiksasi
dengan kasa.
 Ekstremitas bawah
Terdapat luka lecet di
derah lutut.
Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas (Cemas) berhubungan dengan akan dilakukan operasi
Produk Darah -
Riwayat Alergi -

1. Persiapan Operasi
a. Identitas pasien dan prosedur telah dikonfirmasi.
b. Informed consent telah ditanda tangani oleh keluarga pasien.
c. Telah dikonfirmasi bahwa pasien tidak memiliki alergi.
d. Pasien telah berpuasa sejak pukul 00.00 malam, sehingga puasa telah
dilakukan selama ± 8 jam.
2. Daftar Masalah
No Tgl . jam Data focus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan teratasi
1 5 DS : pasien mengatakan Ansietas 5 Des
Desember takut saat akan menjalani (Cemas) 2019
2019 tindakan operasi berhubungan
08.30 DO : dengan Farida
WIB  Pasien tampak tegang, ancaman pada
wajah pasien tampak status kesehatan
cemas dan gelisah saat ini
 TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit

3. Rencana Keperawatan

Tgl /
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
jam
1. 5 Des Ansietas Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan
2019/ Cemas) tindakan pasien
08.30 berhubungan keperawatan selama 2. Dorong klien untuk
WIB dengan 15 menit diharapkan mengekspresikan Farida
ancaman cemas berkurang ketakutan atau
pada status dengan kriteria hasil kekhawatiran yang
kesehatan : dialami
saat ini  Terbina 3. Berikan informasi yang
hubungan saling membantu
percaya antara menyingkirkan
pasien dan kekhawatiran klien
perawat 4. Pertahankan
 Pasien dapat komunikasi terbuka
mengekspresika dengan klien
n ketakutan atau 5. Libatkan peran dari
kekhawatiran keluarga atau sahabat
tentang klien, sepanjang
pembedahan memungkinkan
yang akan 6. Ajarkan teknik
dihadapinya relaksasi
  Pasien dapat 7. Kolaborasi dengan
Menggunakan tim medis untuk
teknik relaksasi pemberian medikasi
untuk pre-anesthesi
menurunkan 8. Kaji tekanan darah,
cemas status pernapasan,
 Pasien nadi dan status
mengungkapkan psikologis pasien
bahwa tingkat
kecemasannya
sudah hilang
atau berkurang
 Pasien
mengatakan siap
untuk menjalani
operasi.

4. Implementasi
Tgl /
No Tindakan keperawatan Respon Ttd
jam
1. 5 Des 1. Mengenalkan diri 1. S: Pasien mengatakan
2019/ dengan komunikasi cemas
08.00 terapeutik O:
WIB 2. Mengkaji tingkat  Pasien mengalami Fari
kecemasan pasien dan tingkat kecemasan da
mendorong klien untuk sedang
mengekspresikan  Pasien mengekspresikan
ketakutan atau kecemasan dengan
kekhawatiran yang mengatakan secara
dialami verbal, pasien
3. Menjelaskan prosedur komunikatif
operasi
 4. Memberikan informasi 2. S: pasien mengatakn cemas
yang membantu sedikit berkurang
menyingkirkan O: Pasien mengontrol
kekhawatiran klien, cemas dengan beristigfar
Mempertahankan dan napas dalam
komunikasi terbuka 3. S: pasien mengatakan
dengan klien sedikit takut
O: Pasien tampak tegang,
5. Mengajarkan teknik raut wajah gelisah dan
relaksasi (Istigfar) cemas
TD : 130/80 mmHg
6. Mengkaji tekanan Nadi : 90 x/menit
darah, status RR : 22 x/menit
pernapasan, nadi dan
status psikologis pasien

4. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
5 Des Ansietas (Cemas) S
2019/ berhubungan dengan Pasien mengatakan cemasnya
08.15 ancaman pada status terhadap tindakan operasi sudah
WIB kesehatan saat ini berkurang Farida
O
 Pasien lebih tenang, namun
ada raut wajah cemas dan
gelisah
 TD. 130/80,
N. 80 x/mnt
RR. 20 x/mnt
A
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
 III. INTRA OPERASI

TGL OPERASI : 05 Desember 2019 TEKNIK ANASTESI JENIS OBAT OBAT LAIN
WAKTU : 08.00 WIB Anastesi General Infus RL 500
ml
POSISI : Supinasi
JUMLAH INSTRUMEN : INDUKSI OKSIGEN : 8 liter/menit
28 OBAT :-

INSTRUMEN TERSEDIA DIPAKAI TOTAL Premedikasi : Ceftriaxon 1gr (iv)

Ondansetron 8 mg (iv)
1. Scalpel Blades No 3 1 1 1
2. PinsetAnatomis 2 1 2 Analgesik post op:
3. PinsetSirugis 2 2 2
4. Duk Klem 3 3 3 Ketorolac 30 mg
5. Gunting Benang 1 1 1
6. Needle Holder 1 1 1
7. Pean 5 Inch 1 1 1
8. Pean 5 ½ Inch 2 2 2
9. Pean 6 ½ Inch 1 1 1
10. Ioderm 1 1 1
Tambahan :
11. Tang 1 1 1
12. Bengkok 1 1 1
13. Kom 2 2 2
14. Bone tang 10 10 10
15. Ferbuck 2 2 2
16. Cobra 2 2 2
17. Screw draver 2 2 2
18. Mata bor nomor 2.7 1 1 1
19. Bor 1 1 1
1 1 1

BAHAN HABIS PAKAI

Kasa 10 10 10
Chromic 2/0 1 1
1 1 1
Monocryl 3/0
1

ALAT TERSEDIA DIPAKAI TOTAL

Handscoonsteril 3psg 3psg 3psg

Povidon iodine 200 cc 200 cc 200 cc

BALANCE CAIRAN MASUK Koloid 500 cc TOTAL MASUK 500 cc

KELUAR Perdarahan 200 cc

TOTAL KELUAR 200cc

PENYULIT Tidakada
DIAGNOSA Intra Operasi
KEPERAWATAN 1. Risiko perdarahan berhubungan dengan cedera vaskuler akibat insisi bedah.
1. Daftar Masalah
Diagnosa Tgl
No Tgl/jam Data Fokus Ttd
keperawatan Teratasi
1. 5 Des DS : - Resiko infeksi 5 Des
2019 DO : berhubungan 2019
08.20  Tampak luka insisi di dengan Fari
WIB tangan prosedur da
pembedahan
dan trauma
jaringan

2. Rencana Keperawatan
Tgl /
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
jam
1 5 Resiko Setelah dilakukan 1. Cuci tangan
Desembe infeksi b.d tindakan sebelum
r 2019 prosedur keperawatan melakukan
08.20 pembedah selama 90 menit tindakan Fari
WIB an dan jam diharapkan 2. Monitor TTV klien da
trauma klien terhindar 3. Hindarkan / batasi
jaringan dari infeksi, prosedur invasif
dengan kriteria dan jaga aseptik
hasil : setiap prosedur
 TTV dalam 4. Kaji luka insisi
batas normal 5. Monitor cairan
 Tidak ada
instrument
atau kassa
yang tertinggal
di lokasi
pembedahan
  Prinsip steril
tetap terjaga

3. Implementasi Keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 5 1. Melakukan teknik 1. S: -
Desember steril pada setiap O: Teknik aseptic telah
08.20 tindakan dilakukan, membatasi
WIB mobilisasi keluar
masuk ruangan saat
operasi sedang
berlangsung.
Membersihkan luka
dengan NaCl 0.9 %.
Menutup luka dengan
kassa steril

2. Monitor TTV 2. S: -
O : TD : 130/80
mmHg
N : 80x/m
RR :20x/m
SpO2 : 98%

3. Memonitor tanda- 3. S:-

tanda infeksi pada O: Suhu 36,4°C
klien Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
4. Membatasi prosedur
invasif lainnya 4. S:
O: insisi pada radius
ulna
4. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
5 Desember Resiko infeksi S:-

2019/ berhubungan dengan O:

09.30 WIB prosedur pembedahan  Tidak ada tanda-tanda infeksi

dan trauma jaringan Suhu 36,4° C

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi

IV. POST OPERASI

Pengkajian
DS
-

DS
Tn. S dipindahkan ke recovery room pada pukul 09.40 post tindakan
orif plat dengan anastesi umum.
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 146/72 mmHg
HR : 70 x/menit
Jam
RRMasuk Recovery Room
: 20 :x/menit
09.40
SpO2 : 100%
Aldrete Score saat masuk ruang RR dan sebelum keluar ruang RR
NO KRITERIA SCORE NILAI
1 Warna Kulit
Kemerahan/normal 2 2
Pucat 1
Sianosia 0
2 Aktifitas Motorik
Gerak 4 anggota tubuh 2 2
Grak 2 anggota tubuh 1
Tidak ada pergerakan 0
3 Pernafasan
Nafas dalam, batuk dan tangis kuat 2 1
Nafas dangkal dan adekuat 1
Apnue atau nafas tidak adekuat 0
4 Tekanan Darah
± 20 mmHg dari pre operasi 2 2
20 – 50 mmHg dari pre operasi 1
> 50 mmHg dari pre operasi 0
5 Kesadaran
Sadar penuh, mudah dipanggil 2 2
Bangun jika dipanggil 1
Tidak ada respon 0
TOTAL SCORE 9
Keterangan:

a. Pasien dapat dipindah ke bangsal jika score

minimal 8

b. Pasien dipindah ke ICU jika score < 8 dan

telah dirawat selama 2 jam

5. Daftar Masalah
No Tgl . jam Data focus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan teratasi
1 5 DS : - Resiko cedera : 5 Des
Desember DO : jatuh 2019
2019  Klien tampak lemah berhubungan Farida
09.40  Klien masih dengan anastesi,
WIB mengalami efek proses
anestesi pemindahan
pasien
6. Rencana Keperawatan

Tgl /
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
jam
1. 5 Des Resiko Setelah dilakukan 1. Pindahkan klien
2019 cedera : tindakan dengan aman.
09.40 jatuh keperawatan 2. Sediakan
WIB berhubung selama 15 menit lingkungan yang Farida
an dengan diaharapkan aman untuk klien
anastesi, cedera jatuh tidak 3. Pasang side rail
proses terjadi, dengan tempat tidur.
pemindaha kriteria hasil : 4. Pasang lebel
n pasien  Klien terbebas kuning pada bed
dari cedera klien
jatuh 5. Posisikan klien
 Tidak terjadi sesuai dengan
abserasi kulit jenis anastesi yang
akibat diberikan
pemindahan
7. Implementasi Keperawatan
Tgl /
No Tindakan keperawatan Respon Ttd
jam
1. 5 Des 1. Memindahkan klien 1. S: -
2019 dengan aman. O: klien berhasil
09.50 dipindahkan ke bed
WIB 2. Menyediakan dengan aman Farida
lingkungan yang aman 2. S:-
untuk klien O: Klien berada di
ruang pemulihan, side
rell terpasang
3. Mengatur posisi 3. S:-
O: Klien nyaman
dengan supinasi

8. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
5 Des 2019 Resiko cedera : jatuh S:
10.00 WIB berhubungan dengan O:
anastesi, proses  Klien di pindahkan dengan
pemindahan pasien aman, side rile terpasang
 Aldrete score : 9 Farida
A
Masalah teratasi
P:
 TD: 160/100 mmHg
 Suhu : 36,7oC
 SpO2 = 98%
 RR: 20 kali/menit,
 HR: 67 x/menit
 Posisi tidur terlentang
 Advis dokter anastesi:
Program cairan RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 3x1 ampul
per IV