PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
DISTRIK MIMIKA BARU
KELURAHAN KWAMKI
Secretariat: Alamat, Jln. C. Heatubun Timika Papua
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 474.2/023/ SKD / XI / KK / 2019
Kepala Kelurahan Kwamki dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Marno De’e
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Wasuponda, 03-11-1982
4. Agama : Kristen
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. No. Kartu Penduduk : 7324110311820001
9. No. Kartu Keluarga : -
10. Golongan Darah : -
11. Alamat : Jl. Cendrawasih Lorong Hadelisari
Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga yang Menetap/Berdomisili di Kelurahan
Kwamki, Distrik Mimika Baru, Kabupaten Mimika.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Timika, 5 November 2019
KEPALA KANTOR KELURAHAN KWAMKI