PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN SARANG
DESA DADAPMULYO
Alamat: Jalan Desa Dadapmulyo - Sarang Kode Pos 59274
Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No. : -
Nomor : 422.1/………/2020
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. PA / KPA / PP Kom * ) Kepala Desa Dadapmulyo
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ASROPI,ST
a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Sekretaris Desa
3. b. Jabatan / Instansi b. Pemerintah Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam Kabupaten Rembang
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Mobil
a. Tempat Berangkat a. Rumah
6.
b. Tempat Tujuan b. Kantor BPJS Kabupaten Rembang
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 13 Januari 2020
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di tempat baru*) c. 13 Januari 2020
8. Pengikut : Nama/Jabatan Tanggal Lahir Keterangan
[Link] 11-09-1983 Mengurus BPJS
Kesehatan
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi [Link] Desa Dadapmulyo
b. Mata Anggaran [Link] Desa 2020
10. Keterangan Lain-lain
Ket:*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Dadapmulyo
Tanggal : 13 Januari 2020
Kepala Desa Dadapmulyo
WAHIB
I Berangkat dari : Rumah
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Balai Desa
Dadapmulyo
Pada Tanggal : 13 Januari 2020
Kepala Desa Dadapmulyo
( WAHIB )
II. Tiba di : Berangkat dari :
Ke
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
( ………………………) ( ………………………)
NIP……………………… NIP………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
( ………………………) ( ……….……………)
NIP……………………… NIP……………………..
IV. Tiba di : Desa Dadapmulyo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 13 Januari 2020 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala Desa : Dadapmulyo kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang berwewenang, Pejabat yang berwewenang,
Pejabat lain yang ditunjuk Pejabat lain yang ditunjuk,
WAHIB WAHIB
VII. Catatan lain :
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN SARANG
DESA DADAPMULYO
Alamat: Jalan Desa Dadapmulyo - Sarang Kode Pos 59274
SURAT TUGAS
Nomor : 422.1/………./2017
Dasar : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495));
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 113 Tahun
2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa);
MEMPERHATIKAN : Surat dari Kantor Kecamatan Sarang Nomor : 411.3/....../2017 tanggal 12 Juni
Tahun 2017 tentang Kegiatan Pelatihan SID dan SISKUEDES
MEMERINTAHKAN
KEPADA
I. Nama : SAPWAN
Pangkat : Perangkat Desa
Jabatan : Bendahara Desa
Nama : ZUBAIR
Pangkat : Perangkat Desa
Jabatan : Kasi Pelayanan
Untuk melaksakan : Pelatihan SID dan SISKUEDES
Lamanya : 4 hari
Sarana : Untuk melaksanakan tugas ini pejabat diatas :
Hasil Tugas : Hasil pelaksanaan tugas ini segera dilaporkan kepada Kepala Desa Dadapmulyo
Perhatian : Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dadapmulyo
Pada tanggal : ..................
Kepala Desa Dadamulyo
WAHIB
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN SARANG
DESA DADAPMULYO
Alamat: Jalan Desa Dadapmulyo - Sarang Kode Pos 59274
SURAT TUGAS
Nomor : 422.1/………./2017
Dasar : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495));
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa);
MEMPERHATIKAN : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Nomor : 005/1226/2017
tanggal 17 Mei 2017 perihal Undangan Sosialisasi Pemulasaraan Jenazah
ODHA.
MEMERINTAHKAN
Kepada : a. Nama : SAPWAN
b. NIP. :
c. Jabatan : Perangkat Desa
Untuk melaksakan : SosialisasiPemulasaraan Jenazah ODHA
Lamanya : 1 hari
Sarana : Untuk melaksanakan tugas ini pejabat diatas :
-
Hasil Tugas : Hasil pelaksanaan tugas ini segera dilaporkan kepada Kepala Desa Dadapmulyo
Perhatian : Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dadapmulyo
Pada tanggal : 24-05-2017
Kepala Desa Dadamulyo
WAHIB
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor :
Tanggal :
NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1. Biaya Perjalanan Dinas dari Desa Ddapmulyo Rp………………………
ke Kantor DINPERMADES [Link]
Tengah, selama 3 hari
2.
3.
4.
5.
JUMLAH Rp. …………………….
Terbilang
Dadapmulyo, 21-02-2017
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. Rp………………………..
Bendahara Desa Dadapmulyo Yang menerima
SAPWAN WAHIB
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. ………………,-
Yang telah dibayar semula : Rp. ………………,-
SisaKurang/lebih : Rp. 0,-
Mengetahui :
Kepala Desa Dadapmulyo
WAHIB
LAPORAN PELAKSANAAN PERINTAH TUGAS
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 422.1/………./2017, Tanggal 25 April
2017, saya telah melaksanakan perintah tugas selama 1 hari pada tanggal 25 April 2017 dari Desa
Dadapmulyo ke RSUD…. dengan hasil tugas secara ringkas saya laporkan sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Demikian laporan ini untuk bahan seperlunya.
Dadamulyo,17-04-2017
Yang Melaksanakan Tugas
FALIHUDDIN