D

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK

2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada Unit
Kerja saudara.

3. Lingkari salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

NIP : 1 9 9 0 0 8 2 7 2 0 1 9 0 3 2 0 0 3
NIP Lama :
No. Induk Kependudukan 1 4 0 3 0 9 6 7 0 8 9 0 9 3 5 2
Nama Lengkap : MAISHARAH
Status Pegawai : 1. CPNS 2. PNS
Gelar : Depan : _____ Belakang : [Link]
Tempat Lahir : DURI
Tanggal Lahir : 27__ /_08__ /_1990
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Gol. Darah : [A] - [B] - [AB] - [O]
Jenis Pegawai : 1. PNS Pusat DPK 2. PNS Pusat DPB 3. PNS Daerah Otonom
Kedudukan Pegawai : 1. Aktif [Link] sementara 9. Pejabat Negara
2. CLTN [Link] Uang tunggu [Link] Desa
3. Perpanjangan CLTN [Link] militer [Link] atas penjatuhan
4. Tugas Belajar 8. PNS yg dinyatakan hilang hukuman disiplin sesuai PP.53/2010
Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
Status Nikah : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

Alamat : [Link] Tribrata

: RT 01 Kelurahan/Desa Pematang Pudu Kecamatan Talang Mandau
: Kabupaten :Bengkalis Propinsi :Riau
No. Telp : -
No. HP : 085271148538

No. KARPEG :
No. ASKES : 0002772606778
No. TASPEN :
No. KARIS/KARSU :
NPWP : [Link]-219.000
Rek. BANK RIAU : 1222123599
Nota Persetujuan BKN : AG-214080000134
Tgl. Nota BKN : 22-02-2019
Pejabat Penetap : AMRIL MUKMININ
Jabatan Penetap : BUPATI BENGKALIS
No. Surat Keputusan : 813/KPTS/BKPP-PMP/2019/05
Tanggal SK : 01 APRIL 2019
TMT CPNS : 01 Maret 2019
Golongan Ruang : II.c
Masa Kerja (Tahun) : 3 Tahun
Masa Kerja (Bulan) : 0 Bulan
 PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

No. Surat Keputusan :

Tanggal SK :
Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
TMT CPNS :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Masa Kerja (Tahun) :
Masa Kerja (Bulan) :
No. BA Sumpah :
Rohaniawan :
Saksi 1 :
Saksi 2 :

JABATAN SAAT INI

Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. SK Jabatan :
Tanggal SK Jabatan :
Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Umum 3. Fungsional Khusus
Nama Jabatan :
1. Eselon IIa 3. Eselon IIIa 5. Eselon Iva 7. Eselon Va
Eselon :
2. Eselon IIb 4. Eselon IIIb 6. Eselon IVb 8. Non Eselon
No. Surat Pernyataan Pelantikan :
Tgl Surat Pelantikan :
Pejabat Pelantik :
Jabatan Pelantik :
Angka Kredit (Fungsional) :
Tugas Tambahan (Kepsek :
Bidang Studi (Khusus Guru :

PANGKAT TERAKHIR
Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. SK Pangkat :
Tanggal SK Pangkat :
TMT Pangkat :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Gaji Pokok :
Masa Kerja Gol. (Thn) :
Masa Kerja Gol. (Bln) :

KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. SK Gaji Berkala :
Tanggal SK Gaji :
TMT Gaji :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Gaji Pokok Terakhir :
Masa Kerja Gol. (Thn) :
Masa Kerja Gol. (Bln) :
KGB Akan Datang :

PENDIDIKAN TERAKHIR

Tingkat Pendidikan : 1.S3 2.S2 3.S1 [Link] [Link] [Link] [Link] [Link] [Link]
Kelompok Pendidikan : [Link] [Link]
Fakultas : Keperawatan
Jurusan : Keperawatan
Nama Sekolah : Poltekkes Kemenkes Riau
Kota : Pekanbaru
Pimpinan Sekolah : [Link],[Link]
Nomor Ijazah : 022/2013
Tanggal Ijazah : 20 Juli 2013

DATA AYAH

Nama Ayah : Suwardi

Tempat Lahir : Duri
Tanggal Lahir : 31-12-1957
Alamat : [Link] Tribrata. Duri-Riau
No. Telpon : 081371076570
Pekerjaan : Buruh

Data Ibu

Nama Ibu : Murniati

Tempat Lahir : Duri
Tanggal Lahir : 15-11-1962
Alamat : [Link] Tribrata. Duri-Riau
No. Telpon : 082268061177
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

DATA ISTRI / SUAMI

Nama Isteri / Suami : Eko saputra

Tempat Lahir : Duri
Tanggal Lahir : 28-05-1991
Alamat : [Link], suriname,[Link] Duri-Riau
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Status Pekerjaan : Pegawai tetap
NIP (Jika PNS) :
Pendidikan Terakhir : DIII Teknik informatika
Tanggal Nikah : 05-08-2016
Status Tunjangan : [Link] 2. Tak dapat