LAMPIRAN I
PERETURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Kementerian Negara/Lembaga : Lembar Ke :
Kode No :
DINAS KESEHATAN PROVINSI RIAU Nomor : 445/PKM-TPH II/SPT/2020/
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan JUPRI YANIS, AMK
perjalanan dinas
Nrik. 2020.530
3 a. Pangkat dan Golongan a. TBK
b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
Melaksanakan kegiatan pendataan sasaran POPM
4 Maksud Perjalanan Dinas Kecacingan di Kabupaten Stunting
5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tapung Hulu II
b. Tempat Tujuan b. SDN 002 Senama Nenek
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ………
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c.
*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran APBN TA. 2019
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Riau
b. Akun b. 2059.008.010.056A.524111
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Senama Nenek
tanggal : 27 Januari 2020
Pejabat Pembuat Komitmen
H. MUHAMMAD RIDWAN, SKM, [Link]
NIP. 19660629 199202 1 001