LAPORAN KASUS

PADA AN. J DENGAN RHINOFARINGITIS AKUT

DI RUANG AMARILIS RSUD UNGARAN

DISUSUN OLEH:

FARIDA HABIBATURRAHMAH

P1337420919087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Kamis, 9 Januari 2020
Pukul : 09.00
Ruang/RS : Amarilis/ RSUD Ungaran

1. Data Demografi
Data pasien
a. Nama : An. J
b. Tanggal lahir : 18 Februari 2014
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Suku : Jawa
e. Tanggal masuk RS : 9 Januari 2020
f. Diagnosa medis : Rhinofaringitis Akut
Data penanggung jawab
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 40 tahun
c. Hub. dengan pasien : Ayah
d. Pekerjaan : Karyawan
e. Agama : Islam
f. Alamat : Ungaran Timur
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan batuk berdahak dan pilek
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Ibu klien mengatakan anak J demam sejak hari Senin tgl 8 Januari pukul
03.30 disertai muntah. Lalu dibawa ke klinik dan diberi paracetamol.
Namun demam tidak turun. Pada tgl 9 Januari dibawa ke IGD RSUD
Ungaran pukul 7.30 dan di cek suhunya 40oC
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Anak J belum pernah dirawat dirumah sakit. Apabila demam biasa
periksa ke bidan atau klinik dan diberi obat paracetamol.
5. Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit menular maupun
penyakit keturunan seperti hipertensi, DM.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X
: Meninggal
: Pasien
6. Penampilan umum
a. KU : compos mentis, jarang menangis, gerakan lemah
b. Tanda-tanda Vital :
N : 140 x/menit
S : 36,3 oC
RR : 24 x/menit
SpO2 : 99 %
 c. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang
serta makanan yang dikonsumsi nasi dan lauk pauk. Pasien
minum air putih 5 – 8 gelas / hari.
2) Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit makan sehari 3x namun
hanya dimakan seperempat porsi yang diberikan oleh rumah
sakit. Serta minum air putih dalam sehari menghabiskan + 500
ml.
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 15 kg
 Tinggi Badan : 110 cm
B : Biochemical tanggal
 Trombosit : 292 / uL
 Leukosit : 7,37 /uL
 Hematokrit : 36,16 %
 Eritrosit : 442 / uL
C: Clinical sign :
 Tugor kering
 Mukosa kering, gusi sakit
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill : < 3 detik
D: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari sesuai
diit yang diberikan.
Sebelum sakit Saat sakit
Menu makanan setiap hari Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Frekuensi makan perhari 3 x sehari 3 x sehari
Nafsu makan Normal Normal
Porsi yang dihabiskan Sarapan ½ porsi Sarapan 1/4 porsi
Makan siang ½ porsi Makan siang 1/4 porsi
Makan malam ½ porsi Makan malam 1/4
porsi
Keluhan yang dirasakan: Normal Gusi sakit
mual, muntah, gangguan
menelan, sariawan

7. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 6-7 kali per hari tanpa dibantu
oleh orang lain.
Fecal : pasien mengatakan warna feses kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
Urine : pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas.
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien BAB tidak teratur. Untuk BAK 4-5 kali per hari.
Fecal : pasien mengatakan selama di rawat pasien BAB 3 kali.
Urine : pasien tidak terpasang selang kateter klien mengatakan warna
urine kekuningan dan berbau khas.
8. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 9-10 jam/ hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya
pasien tidur pukul 20.00 WIB dan bangun pada pukul 06.00.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan ketika sakit ibu klien mengatakan anak J kadang
kesulitan untuk tidur malam karena terkadang merasakan nyeri dan
masih demam.
 9. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri Sebelum sakit Sesudah sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilisasi di tempat tidur V V
Berpindah V V
Ambulasi/ROM V V
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain

10. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : mesochepal, rambut hitam, bersih, tidak ada lesi dibagian kepala.
1) Mata
Inspeksi : simetris, reflek terhadap cahaya baik, pupil isokor,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada gangguan penglihatan.
2) Telinga
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, bersih, tidak terdapat lesi pada daun
telinga, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
3) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak terdapat pembesaran polip
4) Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, terdapat sariawan, tenggorokan sakit
5) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : tidak terdapat lesi diwajah
6) Leher
Inspeksi : terdapat luka setelah operasi di leher kiri
 Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP.
b. Thorax
1) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pengembangan dada kanan
dan kiri seimbang, tidak terdapat pernafasan perut dan cuping hidung.
Palpasi : vocal premitus seimbang.
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar suara ronchi setengah lapang paru kanan dan
kiri
2) Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat bekas pemasangan pace
maker, tidak terdapat bekas pemasangan WSD.
Palpasi : Palpasi 1= palpasi pulmonal teraba di ICS ke 2 mid klavikula
dada kanan pasien
Palpasi 2 = palpasi trikuspidalis teraba di bawah puting
Palpasi 3 = bikuspidalis 2 cm sebelah kanan puting
Palpasi 4 = teraba ictus cordis di IC V mid klavikula
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : BJ 1= lup
BJ 2 = dup
S1 dan S2 reguler
3) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar dan simetris, tidak ada asites, tidak
terdapat cairan yang keluar dari umbilikalis, terdapat nyeri tekan
Auskultasi : terdapat suara bising usus 14x/menit
Perkusi : bunyi tympani pada lambung
Palpasi : supel, tidak terdapat ketegangan otot perut
c. Pemeriksaan fungsi serebral
Status mental : CM
Fungsi intelektual : mampu orientasi waktu dan tempat
 Kemampuan bahasa : Jelas
d. Pemeriksaan Motorik
Inspeksi :
a) Ektremitas atas : tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat
ekimosis, tidak terdapat oedem, terpasang infus Assering 30 tpm
di ekstermitas atas kanan, CRT < 2detik.
b) Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka.
Palpasi : tidak terdapat oedem.

Pergerakan : kedua tangan dapat digerakkan, kaki juga dapat

digerakan. CRT <2 detik.
Kekuatan otot :
5 5

5 5

e. Kulit : turgor kulit baik, warna kulit kuning, tidak ada sianosis.

11. Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 12,7 g/dL 13.2 – 17.3
Lekosit 7,37 10^3/uL
3.8 – 10.6
Trombosit 292 10^3/dL
150 – 440
Hematokrit 36,16 %
40-52
Eritrosit 4,42 10^6/uL
4.4 – 5.9
MCV 82 fL
80 – 100
 MCH 28,8 pg 26 – 34
MCHV H 35,2 g/L 32 – 36
Hitung Jenis (diff)
Granulosit H 81,5 %
43,6-78
Limfosit L 12,0 %
20 – 50
Monosit H 6,5 %
1–6

1. Terapi
No. Nama obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1 Infus Assering 30 tpm IV Terapi pengganti cairan selama
dehidrasi (kehilangan cairan) dalam
jumlah banyak.
2 Ondancentron ¼ A/12 jam IV
Omeprazole ¼ A/12 jam IV
Paracetamol Syrup 3 x 1 st Oral
 B. Diagnosa Keperawatan
Masalah
No Tgl/Jam Data Fokus
Keperawatan
1. DS : Pasien mengatakan masih Bersihan jalan nafas
batuk berdahak, pilek, dan belum tidak efektif b.d
bisa mengeluarkan dahak. sekresi yang tertahan

DO : klien tampak masih sering

batuk. Terdengar suara ronchi
saat di auskultasi

2 DS : ibu pasien mengatakan Defisit pengetahuan

bahwa belum tau penyakit yang b.d kurang terpapar
di derita oleh anak J informasi

DO : ibu pasien tampak bingung

dan bertanya tentang diagnosa
medis dari anak J

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan

2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

 RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ Dx Tujuan Intervensi TTD
Jam
1 Bersihan jalan napas (L.01001) Fisioterapi dada :
Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor status pernapasan
keperawatan selama 1x24 jam MK 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
bersihan jalan napas tidak efektif fisioterapi dada
teratasi dengan kriteria hasil: 3. Mengajarkan inspirasi perlahan dan
- produksi sputum menurun dalam melalui hidung selama
- tidak terdengar suara ronchi fisioterapi dada
- dapat mengeluarkan sputum 4. Memonitor jumlah dan karakter
sekret
5. Memposisikan pasien sesuai
dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
6. Menggunakan bantal untuk
mengatur posisi
7. Melakuakn perkusi dengan posisi
telapak tangan ditelungkupkan
selama 3-5 menit
8. Melakukan vibrasi dengan posisi
telapak tangan rata bersamaan
dengan ekspirasi
9. Melakukan fisioterapi dada
setidaknya 2 jam setelah makan
10. Menganjurkan batuk segera setelah
prosedur selesai
2 Tingkat pengetahuan (L.12111) Edukasi kesehatan :
Setelah dilakukan tindakan
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
keperawatan selama 1x24 jam MK
kemampuan menerima informasi
defisit pengetahuan teratasi dengan 2. Menyediakan materi dan media
kriteria hasil: pendidikan kesehatan
- Perilaku sesuai anjuran meningkat 3. Menjadwalkan pendidikan
- Kemampuan menjelaskan
kesehatan sesuai kesepakatan
pengetahuan tentang rhinofaringitis
- Persepsi yang keliru menurun 4. Menjelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
5. Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
6. Memberikan kesempatan untuk
bertanya
 C. Implementasi

Kode Respon
Tgl/
Dx. Tindakan Keperawatan TTD
Jam
Kep
DS : klien mengatakan
lega karena bisa
mengeluarkan dahak
setelah dilakuakn
1 Melakukan fisioterapi dada fisioterapi dada

DO : klien tampak dapat

mengeluarkan dahak
Suara nafas lebih lega
31/12/2 2 Memberikan edukasi kesehatan : DS : ibu klien
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
019 mengatakan bersedia
kemampuan menerima
informasi untuk diberikan edukasi
2. Menyediakan materi dan media
kesehatan
pendidikan kesehatan
3. Menjadwalkan pendidikan DO :
kesehatan sesuai kesepakatan
- Ibu klien tampak
4. Menjelaskan penyebab
rhinofaringitis antusias untuk
5. Menjelaskan gejala
mendengarkan
rhinofaringitis
6. Menjelaskan cara pencegahan edukasi kesehatan
penularan rhinovaringitis
7. Mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat (cuci tangan)
8. Memberikan kesempatan untuk
bertanya
D. Evaluasi

Tgl/Jam Kode Evaluasi (SOAP) TTD

Dx
Kep
1 S : klien mengatakan lega dapat
mengeluarkan dahak setelah fisioterapi dada

O : klien tampak dapat mengeluarkan dahak

A :masalah teratasi sebagian

P :lanjutkan intervensi

2/12/2020 2 S : ibu klien mengatakan sudah mengerti

tentang penyakit rhinofaringitis
O:
- Ibu klien mengerti tentang penyebab
rhinofaringitis
- Ibu klien mengerti gejala rhinofaringitis
- Ibu klien mengerti cara pencegahan
penularan rhinofaringitis
- Ibu klien dapat mempraktikkan cara cuci
tangan

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi