LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 67 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG

BAWAH ET CAUSA SUSPEK HNP LUMBAL

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Kedokteran

Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Budi Haryadi 22010117220120

Haningtyas Endah Putriani 22010117220123

Pembimbing
dr. Ganda Loekito

Penguji
dr. Erna Setiawati, [Link]., [Link].

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Disusun oleh : Budi Haryadi 22010117220120

Haningtyas Endah Putriani 22010117220123
Judul Laporan : Seorang Laki-laki 67 Tahun dengan Nyeri Punggung Bawah et
Causa Suspek HNP Lumbal
Pembimbing : dr. Ganda Loekito
Penguji : dr. Erna Setiawati, [Link]., [Link].

Semarang, 6 Mei 2019

Penguji, Pembimbing,

dr. Erna Setiawati, [Link]., [Link]. dr. Ganda Loekito

2
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Peterongan Semarang Selatan
No CM : C739949

II. DATA SUBYEKTIF/ ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 Mei 2019

pukul 10.00 WIB di Poli Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak sekitar 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada punggung
bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar hingga ke kedua kakinya.
Keluhan tersebut muncul saat pasien mengangkat beban berat. Nyeri berkurang
dengan istirahat dan meminum obat anti nyeri. Terkadang pasien juga
merasakan kesemutan di kedua telapak kaki. Pasien masih dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena
keluhan yang dirasakan tersebut, pasien berobat ke RS Roemani Semarang dan
telah dilakukan pemeriksaan rontgen tulang pinggang serta dicurigai menderita
saraf terjepit. Pasien kemudian rutin rawat jalan di RS Roemani hingga Januari
2019.
± 4 bulan yang lalu, nyeri pada punggung bawah semakin memberat.
Nyeri masih dirasakan hilang timbul dan menjalar ke kedua kaki. Nyeri

3
muncul saat pasien mengangkat beban berat. Nyeri juga dirasakan memberat
saat batuk, bersin, dan mengejan Nyeri berkurang dengan istirahat dan
meminum obat anti nyeri. Pasien kemudian dirujuk ke RS Telogorejo. Di RS
Telogorejo pasien menjalani pemeriksaan MRI. Dari hasil pemeriksaan
tersebut, pasien dikatakan mengalami saraf terjepit dan ada kemungkinan
operasi, sehingga pasien dirujuk ke RSUP dr. Kariadi. Akan tetapi di RSDK
pasien menolak operasi, sehingga disarankan untuk rutin mengikuti program
rehabilitasi medik. Pasien sudah menjalani pool therapy selama 2 bulan di
RSUP dr. Kariadi dan selalu menggunakan korset saat beraktivitas. Saat ini
pasien datang untuk menjalani TENS serta melanjutkan pool therapy.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat angkat beban berat (beras 10 kg, galon 20liter) selama 20 tahun
sejak tahun 1996 hingga 2016
• Riwayat jatuh disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa disangkal

• Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
• Riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat kencing manis tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

• Kegiatan pasien sekarang sehari-hari membantu istrinya berjualan di toko

sembako milik sendiri (sebagai kasir)
• Pasien memiliki 4 anak yang sudah mandiri

4
 • Pasien tinggal satu rumah dengan istri dan salah satu anaknya yang sudah
bekerja serta menantu dan 2 cucunya
• Keadaan lingkungan rumah pasien yaitu rumah satu lantai sudah
berkeramik, dengan kamar mandi wc duduk. Lingkungan rumah
merupakan daerah dataran
• Biaya pengobatan menggunakan JKN NON PBI
• Kesan: Sosial ekonomi cukup

III. DATA OBYEKTIF/ PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2 Mei 2019 pukul 10.00 WIB
di Poli Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik, kooperatif

Kesadaran : Composmentis, GCS: E4M6V5=15

Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,8 °C
VAS : istirahat: 2, aktivitas: 4-5

Status Gizi :
BB : 65 kg
TB : 170 cm
BMI : 22,5 (normoweight)

Status Generalis
Postur :
Anterior : Shoulder simetris, deformitas genu (-)
Lateral : Hiperkifosis(-), lordosis(-), genu rekurvatum (-)

5
 Posterior : Shoulder simetris, hump (-), skoliosis (-)
Gait : Normal gait
Kepala : Mesosefal, wajah simetris
Mata : Pupil bulat isokor Ø 3mm, refleks pupil
(+/+), konjungtiva palpebra anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
Hidung : Bentuk normal, deviasi (-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-)
Leher : Tegak, jejas (-), deformitas (-),
kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi
(-), pergerakan (+) bebas
Thoraks : Jejas (-), retraksi otot pernafasan (-),
sela iga menyempit (-)
Paru
Inspeksi : Hemithoraks kanan dan kiri simetris
saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 1 cm
medial linea midclavicula sinistra,
tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, jejas (-), tanda radang (-)

6
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, liverspan 9 cm
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba
Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal
Ekstremitas :

Tanda Atas Bawah

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”

dextra sinistra
 Lingkar paha : 50 cm 50 cm
 Lingkar betis : 36 cm 36 cm
 Panjang tungkai
True leg length 88 cm 88 cm
Apparent leg length 90 cm 90 cm

Status Lokalis:

• Regio Lumbal
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, jejas (-), deformitas (-)
Palpasi : Suhu sama dengan sekitar, nyeri tekan paravertebra
setinggi L4-5 (+), spasme otot paravertebra (+), perabaan hangat (-)
Movement : Lateral bending ke kanan dan kiri terasa nyeri
ROM Trunkus
› Ekstensi/fleksi : 20º- 0º- 70º
› Lateral fleksi D-S : 30º- 0º- 30º

7
• Status Neuromuskular

Pemeriksaan
Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 55555/55555 55555/55555
Tonus Normal/ Normal Normal /Normal
Trofi Eutrofi/ Eutrofi Eutrofi/ Eutrofi
R. Fisiologis +2/+2 +2/+2
R. Patologis -/- -/-
Klonus -/- -/-

• Status Motorik dan Sensorik

Segmen Sensibilitas

Dextra Sinistra

C5 Normal Normal
C6 Normal Normal
C7 Normal Normal
C8 Normal Normal
T1 Normal Normal

Kekuatan

Segmen Otot
Dextra Sinistra

C5 Flexor elbow 5 5
C6 Wrist Extensor 5 5
C7 Elbow extensor 5 5
C8 Finger flexor 5 5
T1 Abductor digiti minimi 5 5

8
 Segmen Sensibilitas

Dextra Sinistra

L2 Normal Normal
L3 Normal Normal
L4 Normal Normal
L5 Normal Normal
S1 Normal Normal

Kekuatan

Segmen Otot
Dextra Sinistra

L2 Hip Flexor 5 5
L3 Knee Extensor 5 5
L4 Ankle Dorso Flexor 5 5
L5 Long Toe Extensor 5 5
S1 Ankle Plantar Flexor 5 5

 Pemeriksaan Proprioseptif
₋ Dextra : tidak ada kelainan
₋ Sinistra : tidak ada kelainan

 Pemeriksaan Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada kelainan

• Pemeriksaan Provokasi
SLR : <70 / <70
Braggard : +/+
Siccard : +/+
Patrick : -/-
Kontra patrick : -/-
Valsava test : +

9
IV. DIAGNOSIS KLINIS

Low Back Pain et causa suspek HNP lumbal

V. DIAGNOSIS FUNGSIONAL

• Body Structure :
- Otot paravertebra
- Diskus paravertebra
• Body Function :
- Nyeri punggung bawah
- Spasme otot
• Activity :
- Nyeri saat angkat beban berat
• Participation
Partisipasi tidak terganggu, pasien masih dapat berjualan toko kelontong

dan mengikuti kegiatan sosial di sekitar rumah

• Personal factor

Penyakit komorbid : Tidak ada

VI. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

• Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kedua kaki

[Link] REHABILITASI MEDIK

• Goal jangka pendek : mengurangi rasa nyeri di punggung bawah dan

spasme otot
• Goal Jangka Panjang :
- Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-harinya tanpa merasakan nyeri.
- Mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

10
VIII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi :
– Pool Therapy 2 kali seminggu
– TENS regio lumbal 2 kali seminggu
– Infrared regio lumbal 2 kali seminggu

IX. PROGNOSIS

Prognosis ad vitam : ad bonam

Prognosis ad sanam : dubia ad bonam
Prognosis ad functionam : dubia ad bonam

X. EDUKASI

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa untuk mengurangi

keluhan nyeri pasien akan dilakukan program fisioterapi berupa pool
therapy 2 kali per minggu dan TENS
• Menjelaskan kepada pasien mengenai proper body mechanic
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa untuk tercapainya
tujuan program tersebut diperlukan kerjasama pasien untuk rutin
menjalankan program sesuai jadwal.
• Memberikan motivasi kepada pasien agar semangat mengikuti program
fisioterapi yang dijadwalkan dan memberikan edukasi kepada keluarga
untuk memberikan dukungan kepada pasien dalam menjalani program
fisioterapi.

11