PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL
BITERNIA (Biofilter Eichorinia) Solusi Minimnya Sanitasi Air di Desa
Sembayat, Kabupaten Gresik
BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh :
Riska Sulistianti Putri 185080300111035 2018
Aprillia Miftakhun Ni’mah 175080100111035 2017
Sheyna Reffi Adum Ningtias 175080100111033 2017
Miftahul Huda 185080100111047 2018
Syaravina Ifilah Maulidiyah 185080300111031 2018
HALAMAN SAMPUL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ............................................................................................ i
DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. iv
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................... v
BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................... 3
1.1 Latar Belakang.............................................................................................. 3
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................ 4
1.3 Tujuan ........................................................................................................... 4
1.4 Luaran Yang Diharapkan ............................................................................. 4
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ............................. 4
2.1 Lokasi ............................................................................................................ 4
2.2 Sasaran........................................................................................................... 5
2.2.1 Khusus .................................................................................................... 5
2.2.2 Umum ..................................................................................................... 5
2.3 Kondisi Masyarakat Sasaran ......................................................................... 5
BAB 3. METODE PELAKSANAAN .................................................................... 6
3.1 Persiapan........................................................................................................ 6
3.1.1 Survey Tempat yang akan Dijadikan Desa Wisata ................................. 6
3.1.2 Pendekatan Kelompok ............................................................................ 6
3.1.3 Sosialisasi dan Pengenalan Program....................................................... 7
3.1.4 Pembuatan Kesepakatan ......................................................................... 7
3.2. Pelaksanaan .................................................................................................. 7
3.2.1. Pembuatan Biofilter ............................................................................... 7
3.2.2. Pelatihan Penggunaan Biofilter.............................................................. 7
3.2.3 Penerapan BITERNIA ............................................................................. 8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...................................................... 9
4.1 Anggaran Biaya ........................................................................................ 9
4.2 Jadwal Kegiatan........................................................................................ 9
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 9
LAMPIRAN-LAMPIRAN .................................................................................... 10
ii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Desa Sembayat, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik ...................... 5
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Ringkasan Anggaran Biaya ........................................................................ 9
Tabel 2. Jadwal Kegiatan ........................................................................................ 9
iv
DAFTAR LAMPIRAN
v
3
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Air baku adalah air bersih yang dipakai untuk keperluan air minum, rumah
tangga dan industri. Air dapat dikatakan sebagai air bersih apabila telah
memenuhi 4 syarat yaitu syarat fisik, syarat kimia, syarat biologis dan syarat
radioaktif (Sutrisno, 2000). Permasalahan terhadap akses air bersih dan sanitasi
layak saat ini ternyata tidak hanya dihadapi oleh masyarakat perdesaan saja,
melainkan juga telah menjadi masalah tersendiri di perkotaan. Padatnya penduduk
yang tidak sebanding dengan lahan pemukiman menyebabkan banyak
bermunculan permukiman yang airnya tercemar. Kebutuhan akan air bersih
semakin hari semakin besar hal ini dikarenakan semakin sedikitnya ruang terbuka
yang menyebabkan semakin sedikitnya sumber air bersih. Hal tersebut semakin
bertambah parah ketika air bersih tercemar berbagai limbah dengan kadar yang
jauh melebihi batas normal.
Pencemaran limbah tidak lepas dari adanya kegiatan industri yang
berkembang. Salah satunya kegiatan industri sangat pesat berkembnag di Desa
Sembayat, Kecamatan Manyar. Keberadaan kawasan industri diantaranya
Kawasan Industri Maspion dan Kawasan Industri Gresik (KIG). Selain itu
kegiatan industri individual baik industri besar maupun sedang banyak
berkembang di sepanjang jalan utama. Sedangkan kegiatan industri kecil berupa
home industri keberadaannya bercampur dengan permukiman penduduk.
Diketahui bahwa penduduk di Kecamatan Manyar di dominasi oleh penduduk
dengan profesi sebagai pegawai pabrik dengan persentase 41,9%, diikuti dengan
profesi sebagai petani dengan persentase 35,9% dan profesi sebagai pedagang
dengan persentase 15.6% serta profesi sebagai wiraswasta dengan prosentase
hanya 6,6% (Yogiana, 2014).
Kondisi air pada desa Sembayat bervariasi dari waktu ke waktu, variasi
tersebut disebabkan beberapa faktor diantaranya karena perbedaan musim dan
berbagai kegiatan yang terjadi di darat maupun di laut. Berbagai faktor penyebab
penurunan kualitas air laut adalah pencemaran yang berasal dari daratan (Land
Base Pollution) seperti dari industri, rumah tangga,erosi. Pencemaran dari lautan
(Sea Base Pollution) seperti timpahan minyak lepas pantai, sampah kapal, serta
pencemaran udara. Air pada Desa Sembayat, Kecamatan Manyar, Kabupaten
Gresik banyak tercemari oleh pabrik-pabrik industri yang semakin pesat.
Sehingga sangat berpengaruh pada sanitasi air di daerah sekitar. Kenampakan air
pada daerah tersebut dapat dikatakan tidak layak dikarenakan air memiliki warna
yang keruh dan berbau.
Berdasarkan latar belakang tersebut maka diperlukan adanya suatu upaya
untuk memperkenalkan program tim kami berupa “BITERNIA (Biofilter
Eichhorinia): Solusi Minimnya Sanitasi Air di Desa Sembayat Kabupaten
4
Gresik”. Melalui adanya program ini diharapkan sanitasi air dapat menjadi lebih
baik dan air dapat digunakan dalam kebutuhan sehari-hari.
1.2 Rumusan Masalah
Usulan Program Kreatifitas Mahasiswa Pengabdian Masyarakat dengan
judul di atas dalam rangka memecahkan permasalahan:
1.2.1 Bagaimana cara mengintroduksi BITERNIA sebagai alternative
meminimalisir minimnya sanitasi air di Desa Sembayat, Kabupaten
Gresik?
1.2.2 Bagaimana metode yang aplikatif dalam mengajarkan pembuatan dan cara
kerja BITERNIA pada air di Desa Sembayat, Kabupaten Gresik?
1.2.3 Bagaimana metode yang efisien dalam penerapan BITERNIA di Desa
Sembayat, Kabupaten Gresik?
1.3 Tujuan
Usulan Program Kreatifitas Mahasiswa Pengabdian Masyarakat dengan
judul di atas memiliki tujuan:
1.3.1 Mengintroduksi BITERNIA sehingga dapat diterima oleh semua lapisan
masyarakat dan menjadikan sanitasi air di Desa Sembayat, Kabupaten
Gresik menjadi layak untuk digunakan
1.3.2 Untuk mengetahui metode yang aplikatif dalam mengajarkan pembuatan
dan cara kerja BITERNIA
1.3.3 Untuk mengetahui metode yang efisien dalam penerapan BITERNIA di
Desa Sembayat, Kabupaten Gresik
1.4 Luaran Yang Diharapkan
Program ini diharapkan dapat membantu masyarakat Desa Sembayat,
Kabupaten Gresik dalam meminimalisir minimnya sanitasi air yang tercemar
akibat adanya berbagai macam limbah pabrik yang terdapat disepanjang jalan
daerah tersebut. limbah pabrik yang dibuang ke sumber air yang terdapat di dekat
daerah tersebut sehingga air pada daerah tersebut juga tercemar.
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
2.1 Lokasi
Lokasi pengabdian masyarakat berada di Desa Sembayat, Jalan Raya
Sembayat, Kecamatan Manyar, Koordinat: 7°04'26.6"S 112°34'28.1", Kabupaten
Gresik, Jawa Timur. Dari Kota Malang bisa ditempuh dengan kendaraan pribadi
kurang lebih 2 jam. Jika ditempuh dari Malang, perjalanan yang dilalui melewati
Jl. Tol Pandaan, Jl. Tol Surabaya, dan Jl. Raya Manyar kemudian Jl. Raya
Sembayat. Sepanjang jalan menuju lokasi, terdapat berbagai macam pabrik antara
lain: pabrik pupuk kimia, pengolahan coklat, pengolahan produk plastik,
pengolahan mie dan masih banyak lagi.
5
Gambar 1. Desa Sembayat, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik
(Google Earth, 2019)
2.2 Sasaran
Adapun sasaran dari program BITERNIA diantaranya:
2.2.1 Khusus
Sasaran khusus program ini merupakan Kelompok Pemuda Karang Taruna
Masyarakat Desa Sembayat yang telah menyadari akan pentingnya sanitasi dan
kebersihan air untuk keperluan mereka sehari-hari. Kelompok Masyarakat
Sembayat dapat menjalankan program BITERNIA dan mendapatkan pengaruh
positif dari adanya program ini.
2.2.2 Umum
Sasaran umum BITERNIA adalah seluruh Masyarakat Desa Sembayat.
Masyarakat Desa Sembayat dapat mengaplikasikan BITERNIA agar tercapainya
sanitasi dan kebersihan air yang sesuai dengan standar kesehatan. Diharapkan
BITERNIA juga dapat mengurangi pengeluaran Masyarakat Desa Sembayat
untuk pembelian air bersih yang menguras pendapatan mereka.
2.3 Kondisi Masyarakat Sasaran
Masyarakat Desa Sembayat merupakan masyarakat dengan karakter ramah
dan pikiran terbuka. Mereka akan mudah menerima warga baru yang masuk ke
Desa Sembayat. Masyarakat Desa Sembayat juga masih berpegang teguh pada
budaya gotong-royong. Jika salah satu warga mendapatkan kesulitan, mereka akan
saling bergotong royong untuk membantu sama lain.
Sebagian besar Masyarakat Desa Sembayat terdiri dari 8 anggota keluarga
yakni kakek, nenek, ayah, ibu dan 4 anak. Laki-laki dewasa Masyarakat Desa
Sembayat sebagian besar hanya bekerja sebagai buruh pabrik atau buruh tambak.
Sedangkan perempuan Masyarakat Desa Sembayat hanya berada di rumah sebagai
6
ibu rumah tangga. Kondisi ini jelas memberikan gambaran akan rendahnya tingkat
ekonomi Masyarakat Desa Sembayat.
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
PERSIAPAN
Survey
Pendekatan Instuisi
Sosialisasi
Pembuatan Kesepakatan
PELAKSANAAN
Pembuatan Biofilter
Pelatihan penggunaan Biofilter
Penerapan BITERNIA
HASIL
Kenampakan air jernih
Air layak digunakan
Kegiatan program kreativitas pengabdian masyarakat ini terdiri atas 3
tahap yaitu tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap evaluasi.
3.1 Persiapan
Pada tahap persiapan terdapat 4 tahapan, tahap persiapan program merupakan
tahapan awal yang dilakukan pertama kali, sebelum menerapkan program
BITERNIA di Desa Sembayat, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik, Jawa
Timur.
3.1.1 Survey Tempat yang akan Dijadikan Desa Wisata
Tempat yang akan dijadikan BITERNIA adalah Desa Sembayat, Kecamatan
Manyar, Kabupaten Gresik, Jawa Timur. Survey yang dilakukan bertujuan untuk
mengetahui kondisi masyarakat mulai dari pendapatan, aktivitas, pekerjaan, dan
karakteristik masyarakat Desa Sembayat.
3.1.2 Pendekatan Kelompok
Pendekatan kelompok merupakan tahapan dengan pendekatan kepada
institusi terkait yaitu Kelompok Pemuda Karang Taruna, Desa Sembayat,
Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik, Jawa Timur. Tujuan dari pendekatan
kelompok yaitu untuk mengetahui keinginan masyarakat agar program dapat
berjalan dengan lancar dan berkelanjutan seusai dengan tujuan dengan melakukan
7
QnA (Question and Answer) kepada pemuda, kepala rumah tangga dan ibu rumah
tangga yang ada disana.
3.1.3 Sosialisasi dan Pengenalan Program
Tahapan sosialisasi dan pengenalan program akan dilakukan dengan
berdiskusi mengenai kebersihan air yang ada di Desa Sembayat, Kecamatan
Manyar, Kabupaten Gresik, Jawa Timur. Sosialisasi yang dilakukan
menggunakan metode PRA (Participatory Rural Apprasial) yang akan diberikan
kepada seluruh Kelompok Masyarakat Sinau Pani. Pada tahap ini pihak fasilitator
akan mengundang Kepala Dinas Kesehatan, Kepala Desa, Koordinator Kelompok
Pemuda Karang Taruna Masyarakat Desa Sembyat dan sebagai pesertanya
terdapat Masyarakat Desa Sembayat, dan kelompok yang bergerak di bidang
kesehatan sehingga program ini dapat diketahui oleh pihak stake holder dan
masyarakat mengetahui tujuan dari program BITERNIA. Saat sosialisasi akan
dijelaskan dampak jika masyarakat tidak melakukan pengolahan air keruh yang
berasal dari sumur yang biasa mereka gunakan untuk keperluan mereka sehari-
hari, dan potensi Eceng Gondok yang dapat dikembangkan untuk filter air.
3.1.4 Pembuatan Kesepakatan
Pembuatan kesepakatan merupakan langkah terakhir dalam tahapan
pendekatan. Tahapan ini meliputi pengaturan dan penerapan program BITERNIA
antara pihak fasilitator dan masyarakat sasaraan. Kesepakatan yang dibuat adalah
terkait peraturan dan pembagian tugas.
3.2 Pelaksanaan
Tahap-tahap pelaksanaan yang akan dilakukan meliputi:
3.2.1. Pembuatan Biofilter
Tahapan pembuatan Biofilter merupakan tahapan untuk memberikan
pengetahuan tentang cara pembuatan Biofilter untuk memfilter air sumur mereka
yang sebelumnya keruh menjadi jernih dan layak konsumsi dengan cara
mengumpulkan Masyarakat Desa Sembayat dan memberikan seminar yang
interaktif. Sehingga, masyarakat dapat memahami tahapan pembuatan Biofilter
yang sangat bermanfaat bagi kehidupan mereka.
3.2.2. Pelatihan Penggunaan Biofilter
Pelatihan bertujuan untuk memberikan pengetahuan kepada Kelompok
Pemuda Karang Taruna agar lebih memahami tentang penggunaan Biofilter dalam
memfilter air sumur mereka. Kelompok Pemuda Karang Taruna akan dilatih oleh
tenaga ahli, dengan materi yang akan diberikan berupa fungsi setiap komponen,
cara kerja Biofilter dalam memfilter air sumur Masyarakat Desa Sembayat dan
cara perbaikan saat ada komponen yang tidak berfungsi semestinya. Kelompok
8
Pemuda Karang Taruna nantinya akan berperan menjadi tenaga pelaksana yang
bertanggung jawab mengawasi dan mengontrol penggunaan Biofilter. Tak hanya
itu mereka juga akan bertugas melakukan perbaikan jika Biofilter tidak bekerja
sebagaimana mestinya.
3.2.3 Penerapan BITERNIA
BITERNIA merupakan program pemecahan masalah terkait sanitasi dan
kebersihan air di Desa Sembayat, Kabupaten Gresik dengan penggunaan Biofilter
yang memanfaatkan eceng gondok dan bahan lainnya dalam penyaringan air
sumur Masyarakat Desa Sembayat yang keruh. Pelaksana utama dalam program
ini adalah Kelompok Pemuda Karang Taruna yang akan berperan dalam
pembuatan dan pengawasan akan penggunaan Biofilter yang digunakan oleh
Masyarakat Desa Sembayat. Sehingga nantinya Masyarakat Desa Sembayat dapat
menikmati air jernih hasil filter yang layak bagi kesehatan tanpa harus
mengeluarkan uang lebih. Air bersih hasil filter dapat digunakan sebagai air
konsumsi dan untuk keperluan sehari-hari seperti memasak, mandi, mencuci dan
sebagainya.
3.3 Hasil
Hasil yang diharapkan dalam program ini adalah pemfilteran yang
dilakukan oleh BITERNIA dapat membantu permasalahan yang terjadi di Desa
Sembayat, Kabupaten Gresik yang memiliki kualitas air yang buruk dikarenakan
aktivitas limbah pabrik yang mengalir pada sumber air sehingga mengakibatkan
air yang tersalurkan ke rumah warga menjadi terkontaminasi juga. Sehingga hasil
dari adanya BITERNIA ini adalah menyaring air sehingga kenampakan yang
semula keruh menjadi jernih. Tidak hanya hal itu, BITERNIA sendiri dapat
mengurangi logam yang terdapat air yang tercemar limbah pabrik dikarenakan
terdapat bahan dari BITERNIA yang akan menyaring zat-zat logam sehingga air
layak untuk digunakan sehari-hari.
9
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 1 Ringkasan Anggaran Biaya
No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang
2 Bahan habis pakai
3 Perjalanan Rp 1.550.000
4 Lain-lain Rp 774.000
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan
Tabel 2. Jadwal Kegiatan
No. Jenis Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5
1 Perencanaan
Pembentukan tim
2 Persiapan
Kesepakatan kerjasama
Penyusunan jadwal
Pembelian alat dan bahan
3 Pelaksanaan
Sosialisasi
Penagajaran
Aplikasi
Proses pembuatan
Evaluasi
DAFTAR PUSTAKA
Yogiana, M. Y. 2014. Pengaruh pembangunan industri terhadap kondisi sosial
ekonomi petani tambak di Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik. Swara
Bhumi E-Journal. 3(3): 83-90.
Sutrisno, C. T. 2000. Teknologi Penyediaan Air Bersih. Jakarta: Rineka Cipta.
10
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
11
A. Identitas Dosen Pendamping
1 Nama Lengkap (dengan gelar) <<…………………………………>>
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi <<…………………………………>>
4 NIP/NIDN <<…………………………………>>
5 Tempat dan Tanggal Lahir <<…………………………………>>
6 Alamat e-mail <<…………………………………>>
7 Nomor Telepon/HP <<…………………………………>>
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi <<………………>> <<………………>> <<……………>>
Jurusan/Prodi <<………………>> <<………………>> <<……………>>
Tahun Masuk-Lulus <<………………>> <<………………>> <<……………>>
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 <<………………>> <<………………>> <<………………>>
2 <<………………>> <<………………>> <<………………>>
3 <<………………>> <<………………>> <<………………>>
C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 <<………………>> <<………………>> <<………………>>
2 <<………………>> <<………………>> <<………………>>
3 <<………………>> <<………………>> <<………………>>
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No. Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1 <<………………>> <<……………>> <<……………>>
2 <<………………>> <<……………>> <<……………>>
3 <<………………>> <<……………>> <<……………>>
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Malang, tanggal-Bulan-2019
Dosen Pendamping
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
12
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Jenis Perlengkapan Volume Harga satuan (Rp) Nilai (Rp)
- <<……..>> <<….>> <<….>> <<….>>
- <<……..>> <<….>> <<….>> <<….>>
- <<……..>> <<….>> <<….>> <<….>>
SUB TOTAL (Rp) <<……..>>
2. Bahan Habis Volume Harga satuan (Rp) Nilai (Rp)
- <<……..>> <<….>> <<….>> <<….>>
- <<……..>> <<….>> <<….>> <<….>>
- <<……..>> <<….>> <<….>> <<….>>
SUB TOTAL (Rp) <<….>>
3. Perjalanan Volume Harga satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Transportasi 5 orang/ Rp 250.000/ bulan Rp 1.250.000
(pulang balik bulan
dari tempat
sasaran dan ke
tempat sasaran)
- Transportasi 3 orang Rp 100.000 Rp 300.000
(membeli alat
dan bahan)
SUB TOTAL (Rp) Rp 1.550.000
4. Lain-lain Volume Harga satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Print 5 rangkap Rp 15.000 Rp 75.000
- Materai 3 buah Rp 8.000 Rp 24.000
- ID Card 5 buah Rp 5.000 Rp 25.000
- Kertas A4 1 rim Rp 35.000 Rp 35.000
- Penjilidan 3 jilid Rp 5.000 Rp 15.000
proposal
- Biaya 3 bulan Rp 200.000 Rp 600.000
komunikasi
SUB TOTAL (Rp) Rp 774.000
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang --------------------)
13
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
No Nama/NIM Program Alokasi Uraian Tugas
Studi Waktu
(jam/ming
gu)
1 Riska Sulistianti Teknologi 14 jam/ 1. Melakukan
Putri/ Hasil minggu kesepaktan
185080300111035 Perikanan kerjama mitra
2 Syaravina Ifilah Teknologi 14 jam/ 1. Mengajarkan
Maulidiyah/ Hasil minggu pembuatan dan
185080300111031 Perikanan cara kerja
BITERNIA
2. Mendampingi
proses pembuatan
BITERNIA
3 Aprillia Miftakhun Manajemen 14 jam/ 1. Mensosialisasikan
Ni’mah/ Sumberdaya minggu BITERNIA
175080107111035 Perairan sebagai alternatif
meminimalisir
minimnya sanitasi
air
4 Miftahul Huda/ Manajemen 14 jam/ 1. Mendesain cara
185080100111047 Sumberdaya minggu kerja BITERNIA
Perairan 2. Mendesain poster
5 Sheyna Reffi Adum Manajemen 14 jam/ 1. Membeli
Ningtias/ Sumberdaya minggu peralatan dan
175080100111033 Perairan bahan
14
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
<<KOP SURAT Universitas Brawijaya>>
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………….
NIM : ……………………
Program Studi : …………………….
Fakultas : …………………….
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul
<<……………… Judul PKM-M …………………………..>> yang diusulkan
untuk tahun anggaran <<Tahun Depan>> adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh Lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
<<Malang, tanggal-Bulan-2019>>
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan III Bidang
Kemahasiswaan
Materai Rp6.000
Cap dan tanda tangan Tanda tangan
(<<Nama Wakil Dekan III >>) (<<Nama Lengkap Ketua>>)
<<NIP>> <<NIM Ketua>>
15
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : <<………………………………………………..>>
Pimpinan Mitra : <<………………………………………………..>>
Bidang Kegiatan : <<………………………………………………..>>
Alamat : <<………………………………………………..>>
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM – Penerapan Teknologi
Nama Ketua Tim Pengusul : <<……………………………………………..>>
Nomor Induk Mahasiswa : <<……………………………………………..>>
Program Studi : <<……………………………………………..>>
Nama Dosen Pendamping : <<……………………………………………..>>
Perguruan Tinggi : <<……………………………………………..>>
guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,
Materai Rp6.000,-
Tanda tangan dan Cap
( Nama Pemimpin Mitra )
16
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja