- 18 -

Format II.1 Berita Acara Musdes Penyusunan RKP Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2020

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa Tahun 2020 di Desa …………Kecamatan

.................... Kabupaten Gunungkidul, Daerah Istimewa Yogyakarta pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
( Contoh )
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….…………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa Ketua BPD

(……………………………) (……………………………)

Wakil Peserta Musdes

 - 18 -

(……………………………)
 - 18 -

BERITA ACARA
SA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2020

P Desa Tahun 2020 di Desa …………Kecamatan

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

………………., Tanggal, …, …, ….
 - 18 -
Format II.2 Hasil Pencermatan RPJM Desa

Rencana Kegiatan yang akan dilaksanakan Tahun 2020 berdasarkan Pencermata

RPJMDesa Tahun …. - …..

DESA : …………………………...………………………
KECAMATAN: …………………………...………………………
KABUPATEN: GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Prakiraan Pagu
Lokasi /
No Bidang/ Kegiatan Volume Dana
Padukuhan
(Rp.)
A Bidang Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
1
2
dst

B Bidang Pelaksanaan
Pembangunan Desa
1 Pembangunan gedung
BUMDes
2
dst

C Pembinaan Kemasyarakatan
Desa
1
2
dst

D Pemberdayaan Masyarakat
Desa
1
2
dst

Desa …………………, tanggal …., …., …

- 18 - Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………… )
 - 18 -

akan dilaksanakan Tahun 2020 berdasarkan Pencermatan

RPJMDesa Tahun …. - …..

Keterangan

ex.

residu tahun 2018

ex

rencana awal di 2020

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa
- 18 -

( ……………………………… )
 - 19 -

FORMAT III.1 PROYEKSI PENDAPATAN DESA

PROYEKSI PENDAPATAN ASLI DESA, PAGU INDIKATIF KELOMPOK TRANSFER

DAN PENDAPATAN LAIN- LAIN TAHUN 2020

DESA : …………………………...……………………
KECAMATAN : …………………………...………………...…
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

No Indikatif Program/ Kegiatan Desa Jumlah Dana (Rp)

I Pendapatan Asli Desa (PADes)

A Hasil Usaha Desa;
B Hasil Pengelolaan Aset Desa;
C Swadaya, Partisipasi, dan gotong-royong;
D Lain-lain Pendapatan Asli Desa

II Kelompok Dana Transfer

A Dana Desa (APBN)

B Alokasi Dana Desa

(bagian dana perimbangan kabupaten)

C Dana bagian dari hasil pajak dan retribusi

D Bantuan Keuangan
1. APBD Provinsi
2. APBD Kabupaten

III Pendapatan Lain-lain

1. Hibah
2. Sumbangan Pihak ke tiga
- 19 -

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………… )
 - 19 -

KELOMPOK TRANSFER,
N 2020

………...……………………………………
………...………………...…………………

EWA YOGYAKARTA

Keterangan
 - 19 -

nggal …., …., ….

un RKP Desa
FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN PEMERIN
III.2. PEMERINTAH PROVINSI, DAN PEMERINTAH KABUPATEN YANG MASUK
DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN

YANG MASUK KE DESA

DESA : …………………………...………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...………………………………………………………………………
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Prakiraan
Asal Program/ Nama Program/
No Lokasi Volume Satuan Pagu Dana
Kegiatan Kegiatan
(Rp.)

Contoh
1 Dari Pemerintah Air Bersih 800,000,000

2 Dari Pemerintah a. Pengaspalan jalan 500,000,000

Provinsi

3 Dari Pemerintah
Kabupaten
a. Pembangunan jalan 200,000,000
desa
b. Pembangunan 150,000,000
drainase
c. Pembinaan kelompok 40,000,000
tani
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………… )
 UNAN PEMERINTAH,
N YANG MASUK KE

GUNAN

………………………………
………………………………

Kementeri-
an/ SKPD

Kementerian
PU

DPUP ESDM
DIY

DPU Kab. Gk

DPU Kab. Gk

BP2KP
FORMAT III.3. DAFTAR RENCANA KEGIATAN HASIL PENCERMATAN RPJM DESA

RENCANA KEGIATAN HASIL PENCERMATAN RPJM DESA

DESA : …………………………...………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...………………………………………………………………………
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Prakiraan Pagu
No Bidang/ Kegiatan Volume Dana
(Rp.)

4
Desa …………………, tanggal …., …
Ketua Tim Penyusun RKP De

( ……………………………… )
IL PENCERMATAN RPJM DESA

ENCERMATAN RPJM DESA

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Lokasi / Padukuhan Keterangan

Desa …………………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………… )
FORMAT III.4 RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

RA

DESA : ………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Jenis Kegiatan

1 2 3 4
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
2 Pembangunan Desa g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
DESA : ………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Jenis Kegiatan

Pembinaan
1
3 2 3 4
Kemasyarakatan
e.
f.
g.

a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
ESA (RKP-DESA)

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN 2020
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Biaya dan Sumber P

Waktu
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)

5 6 7 8 9

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Biaya dan Sumber P

Waktu
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)

5 6 7 8 9

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -
ESA)

aya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Sumber
(PADes,Dana Desa, ADD,
Rencana Pelaksana
Bagi Hasil Pajak, Bagi Kerjasama
Swakelola Kerjasama Kegiatan
Hasil Retribusi, Bant. Keu. Pihak
Desa Antar Desa
APBD DIY, [Link] APBD Ketiga
kab, Pendapatan Lain-
Lain)
10 11 12 13 14
aya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Sumber
(PADes,Dana Desa, ADD,
Rencana Pelaksana
Bagi Hasil Pajak, Bagi Kerjasama
Swakelola Kerjasama Kegiatan
Hasil Retribusi, Bant. Keu. Pihak
Desa Antar Desa
APBD DIY, [Link] APBD Ketiga
kab, Pendapatan Lain-
Lain)
10 11 12 13 14

………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKP Desa

(............................)
FORMAT III.5 DAFTAR USULAN RKP DESA (DURKP DESA)

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN 2021
DESA : …………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Prakiraan
Sasaran/
No Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Volume Biaya
Manfaat
(RP)

A Bidang Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
1
2
3
4
5
dst
Jumlah Bidang A
B Bidang Pembangunan Desa
1
2
3
4
5
dst

Jumlah Bidang B

C Pembinaan Kemasyarakatan
1
2
3
4
5
dst
Jumlah Bidang C
D Pemberdayaan Masyarakat
1
2
3
4
DESA : …………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Prakiraan
Sasaran/
No Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Volume Biaya
Manfaat
(RP)

5
dst
Jumlah Bidang D

JUMLAH TOTAL

Desa …………………, tanggal …., ….20

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RKP Desa
Kepala Desa

( ………………………… ) ( ………………………… )
…………

Sumber
Pembiayaan
(APBN, APBD
DIY, APBD
KAB)

-
…………

Sumber
Pembiayaan
(APBN, APBD
DIY, APBD
KAB)

ggal …., ….2019

FORMAT V.1 RANCANGAN AKHIR RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

RANCAN

DESA : ........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOG

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Jenis Kegiatan

1 2 3 4
I Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
a.
b.
c.
1 d.
e.
f.
g.

II Pelaksanaan Pembangunan Desa

a.
b.
c.
d.
e.
2 f.
g.
h.
i.
j.
k.

III Pembinaan Kemasyarakatan Desa

a.
b.
c.
3 d.
 DESA : ........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOG

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Jenis Kegiatan

3
1 2 3 4
e.
f.
g.

IV Pemberdayaan Masyarakat Desa

a.
b.
4
c.
d.

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
AH DESA (RKP-DESA)

RANCANGAN AKHIR RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN 2020
........................
.........................
GUNUNGKIDUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Waktu
Volume Sasaran/ Manfaat
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)

5 6 7 8

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

........................
.........................
GUNUNGKIDUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Waktu
Volume Sasaran/ Manfaat
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)

5 6 7 8

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -
DESA (RKP-DESA)

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Sumber (PADes,Dana Desa,

ADD, Bagi Hasil Pajak, Bagi
Swakelola Kerjasama Kerjasama
Hasil Retribusi, Bant. Keu.
Desa Antar Desa Pihak Ketiga
APBD DIY, [Link] APBD
kab, Pendapatan Lain-Lain)

9 10 11 12
Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Sumber (PADes,Dana Desa,

ADD, Bagi Hasil Pajak, Bagi
Swakelola Kerjasama Kerjasama
Hasil Retribusi, Bant. Keu.
Desa Antar Desa Pihak Ketiga
APBD DIY, [Link] APBD
kab, Pendapatan Lain-Lain)

9 10 11 12

………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKP Desa

(............................)
 Rencana
Pelaksana
Kegiatan

13
 Rencana
Pelaksana
Kegiatan

13
V.2. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA TAHUN 2020

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa…………………

Kecamatan……………….…………... Kabupaten Gunungkidul
Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP
Desa sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKPDesa
Tahun 2020 adalah sebagai berikut:
1 …………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Peserta Musrenbangdes

(……………………………)