PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN MAYONG
DESA PELEMKEREP
Alamat : Jl. Raya Mayong Gang Balai Desa No.1 Kode Pos 59465
SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. : 484 / 336
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUTRISNO
Jabatan : Petinggi Pelemkerep
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Nama VIVI ZHIRRA OCTAVIANI
2. Tempat Tanggal / Lahir : Jakarta,02 – 10 - 2000
3. Kewarganegaraan : WNI
4. Pekerjaan : Pelajar
5. Beralamat di : Dukuh Krajan RT.006 RW.002 di rumah [Link] Desa
Pelemkerep Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara
6. Bukti Diri : NIK . 3171024210000002
7. Keperluan : Surat keterangan domisili untuk buka rekening di bank
8. Berlaku : 25 Agustus 2019 s/d selesai
9. Keterangan lain-lain : Menerangkan bahwa yang bersangkutan benanr benar
domisili di rumah Bp. Sukahar di RT 06 RW 02 Desa
Pelemkerep Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara
Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pelemkerep, 25– 08 - 2019
Tanda tangan pemegang Petinggi Pelemkerep
VIVI ZHIRRA SUTRISNO
OCTAVIANI