FORMULIR
INSPEKSI LK3
1. Area Kerja (Stasiun) :
2. Tanggal Inspeksi :
3. Waktu Inspeksi :
A. UNSAFE ACTION
A.1. Prilaku Bekerja
Kesesuaian
No. Observasi Deskripsi Ketidak-sesuaian
Ya Tidak
1
Menggunakan dengan alat pelindung
diri dengan benar saat bekerja
2 Pekerjaan dilakukan dalam posisi yang
aman (tidak membahayakan diri
sendiri dan orang lain)
3 Tidak ditemukan puntung rokok
/karyawan merokok di area kerja
4 Tidak ditemukan karyawan yang
bermain Handphone di area kerja
5 Tersedia LOTO dan Working Permit
(untuk pekerjaan yang dipersyaratkan)
6
Melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan SOP / LUK
Total 0 0
Kesesuaian #DIV/0!
A.2. Alat Pelindung Diri (dilakukan pemeriksaan APD yang wajib dipakai, dari kepala hingga kaki)
Kesesuaian
No. Observasi Deskripsi Ketidak-sesuaian
Ya Tidak
1 Kepala
2 Mata dan Muka
3 Telinga
4 Sistem Pernafasan
5 Lengan dan tangan
6 Tubuh
7 Kaki
Total 0 0
Kesesuaian #DIV/0!
A.3. Prosedur Kerja
Kesesuaian
No. Observasi Deskripsi Ketidak-sesuaian
Ya Tidak
1 Tersedia
2 Memadai
3 Diketahui
4 Dimengerti
5 Diikuti
Total 1 1
Kesesuaian 50
B. UNSAFE CONDITION
B.1. Mesin dan Alat Kerja
Kesesuaian
No. Observasi Deskripsi Ketidak-sesuaian
Ya Tidak
1 Kondisi peralatan/mesin yang
digunakan dalam kondisi layak
pakai/aman
2 Operator memiliki SIO (Untuk boiler,
kamar mesin, sterilizer dan alat berat)
3 Indikator mesin dan panel (pressure
gauge, lampu indikator, dll) berfungsi
dengan baik
4 Bagian mesin yang bergerak dilengkapi
safety guard
5 Pipa panas / bagian mesin yang panas
terlindungi dengan baik
Total 1 1
Kesesuaian 50
B.2. Potensi Bahaya
Kesesuaian
No. Observasi Deskripsi Ketidak-sesuaian
Ya Tidak
1 Lantai /platform/tangga tempat
berpijak aman, tidak berlubang dan
tidak keropos, tersedia footstop dalam
kondisi baik
2 Tidak ditemukan handrail yang
keropos/patah
3 Tidak ada ceceran oli/minyak/air yang
menyebabkan lantai licin
4 Tidak ditemukan kabel listrik/las
direntangkan di lantai tanpa
pengaman / kondisi terkelupas
5 Parit di areal kerja memiliki tutup
6 Rambu peringatan bahaya tersedia
dalam kondisi baik dan mudah dilihat
Total 0 0
Kesesuaian #DIV/0!
C TANGGAP DARURAT
Kesesuaian
No. Observasi Deskripsi Ketidak-sesuaian
Ya Tidak
1 APAR tersedia
2 Pemasangan APAR sesuai standar (1,2
m dari lantai) dan tidak terhalang
3 Hydrant dan fasilitasnya tersedia
dalam kondisi baik
4 APAR dan Hydrant diperiksa secara
berkala
5 Tersedia rambu petunjuk dan jalur
evakuasi keadaan darurat
Total 0 0
Kesesuaian #DIV/0!
D PENGELOLAAN B3 DAN LB3
Kesesuaian
No. Observasi Deskripsi Ketidak-sesuaian
Ya Tidak
1 B3 dan LB3 disimpan sesuai dengan
standar penyimpanan dalam MSDS
2 Tersedia MSDS yang terpasang pada
lokasi penyimpanan LB3 dan B3
3 Tersedia rambu tanda bahaya B3 dan
LB3 yang disimpan dan dipasang pada
lokasi penyimpanan
4 B3 dan LB3 yang saling bereaksi tidak
disimpan pada 1 lokasi yang
berdekatan
Total 0 0
Kesesuaian #DIV/0!
E CBC
Kesesuaian
No. Observasi Deskripsi Ketidak-sesuaian
Ya Tidak
1 Kondisi areal kerja bersih
2 Tidak ditemukan alat kerja berserakan
tidak pada tempatnya
3 Kondisi parit bersih, tidak ada ceceran
limbah atau bahan yang diolah
Total 0 0
Kesesuaian #DIV/0!
Ringkasan Inspeksi
Jumlah Kesesuaian : 2
Jumlah Ketidak-sesuaian : 2
Jumlah Parameter : 4
Persentase Kesesuaian : 50
Status : MERAH
Keterangan Diketahui, Disetujui,
EMAS : > 95%
HIJAU : 80 - 95%
BIRU : 70 - 80 %
KUNING : 60 - 70 %
MERAH : < 60% Mill Manager Penanggung Jawab Area
No. Dokumen
Edisi
Revisi
Berlaku
Halaman
Permintaan Perbaikan Status
aki)
Perbaikan Status
Perbaikan Status
Perbaikan Status
Perbaikan Status
Perbaikan Status
Perbaikan Status
Perbaikan Status
PT. ……., tgl/bulan/tahun
Disetujui, Dilaksanakan,
Penanggung Jawab Area Asisten K3L
FORMULIR
REKAP INSPEKSI LINGKUNGAN DA
Periode Inspeksi :
H
Tippler +
No. Observasi Loading Ramp Sterilizer Press
Thresses
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
A UNSAFE ACTION
A.1. Prilaku Bekerja
A.2. Alat Pelindung Diri
A.3. Prosedur Kerja
B UNSAFE CONDITION
B.1. Mesin dan Alat Kerja
B.2. Potensi Bahaya
C TANGGAP DARURAT 1
D PENGELOLAAN B3 DAN LB3 2
E CBC
Total 1 2 0 0 0 0 0 0
Kesesuaian Per - Stasiun 33.333333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Kesesuaian PKS
Status Inspeksi LK3
Keterangan Diketahui,
EMAS : > 95%
HIJAU : 80 - 95%
BIRU : 70 - 80 %
KUNING : 60 - 70 %
MERAH : < 60% Mill Manager
RMULIR No Dokumen
Edisi
Revisi
NGKUNGAN DAN K3 Berlaku Mulai
Halaman
Hasil Inspeksi
Klarifikasi Kernel Boiler Sortasi Laboratorium Kantor Pos Security
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
9 7
5 8
0 0 5 8 9 7 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! 38.461538462 56.25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
46.875
MERAH
Disetujui, Dibuat,
Asisten K3L
FOR
KETIDAK - SESUAIAN INSP
Bisnis Unit :
Periode :
No. Foto/Dokumentasi Lokasi/ Bagian
A Unsafe Action
B Unsafe Condition
C Tanggap Darurat
D Pengelolaan B3 dan Limbah B3
E CBC
FORMULIR
AK - SESUAIAN INSPEKSI LINGKUNGAN DAN K3
Deskripsi & Penyebab Rekomendasi Perbaikan PIC & Due Date
Deskripsi : PIC :
Penyebab : Due Date :
Deskripsi : PIC :
Penyebab : Due Date :
Deskripsi : PIC :
Penyebab : Due Date :
Deskripsi : PIC :
Penyebab : Due Date :
Deskripsi : PIC :
Penyebab : Due Date :
No. Form :
Revisi :
DAN K3 Tanggal Berlaku :
Halaman :
Progres Keterangan Progres Foto/Dokumentasi Perbaikan
On
Progres
P
On
Progres
No Item Ketidak-sesuaian Jumlah Ketidak-sesuaian
A Unsafe Action 6
B Unsafe Condition 2
C Tanggap Darurat 4
D Pengelolaan B3 dan LB3 9
E CBC 12
Total 33
Item Ketidak-sesuaian
Unsafe A
Conditio
Darurat P
dan LB3
Jumlah Diselesaikan %tase Penyelesaian
Unsafe A
3 50 Conditio
4 200 Darurat P
dan LB3
5 125
Unsafe A
6 66.7 Conditio
7 58.3 Darurat P
dan LB3
25 75.8
Penyelesaian Ketidak - Sesuaia
Unsafe A
Conditio
Darurat
dan LB3
Unsafe A
Conditio
Darurat
dan LB3
Unsafe A
Conditio
Darurat
dan LB3
Ketidak-sesuaian
Unsafe Action Unsafe
Condition Tanggap
Darurat Pengelolaan B3
dan LB3 CBC
Unsafe Action Unsafe
Condition Tanggap
Darurat Pengelolaan B3
dan LB3
Unsafe Action Unsafe
Condition Tanggap
Darurat Pengelolaan B3
dan LB3
an Ketidak - Sesuaian
Unsafe Action Unsafe
Condition Tanggap
Darurat Pengelolaan B3
dan LB3 CBC
Unsafe Action Unsafe
Condition Tanggap
Darurat Pengelolaan B3
dan LB3
Unsafe Action Unsafe
Condition Tanggap
Darurat Pengelolaan B3
dan LB3